（一）治疗目标

通过长期、规范、有效的祛铁治疗，降低铁过载所致的脏器功能损害及并发症的发生率，延长患者生存期、改善生活质量。

（二）治疗时机

对于存在铁过载的HH患者（男性、绝经后女性SF＞300 ng/ml，绝经前女性SF>200 ng/ml），应及时启动祛铁治疗 ［ 1 ， 2 ， 62 ］ 。

（三）治疗方法

1. 放血疗法：放血疗法是治疗HH的一线治疗方法。可使组织中的铁含量降至正常 ［ 63 ］ ，从而减轻皮肤色素沉着和腹痛、改善心功能、控制糖尿病、促进肝功能恢复、逆转肝纤维化、降低门静脉压力，并能改善生存率、提高生活质量 ［ 64 ］ 。尽管充分的放血治疗可部分逆转肝硬化和肝纤维化，并可显著降低肝癌的风险 ［ 65 ］ ，但在发生肝硬化之前开始放血治疗则效果更好。然而，放血疗法对关节症状改善效果不明显 ［ 66 ］ 。

（1）治疗及监测：初始期或诱导期：去除体内储存铁。开始每周或每两周1次放血500 ml左右。每次治疗前均应检测血红蛋白水平；当SF水平高于正常上限时，每月检测1次SF；当SF水平降至正常上限以下后，可每两周检测1次SF。治疗期间血红蛋白应维持在110～120 g/L，此阶段治疗目标是使SF降至50～100 ng/ml ［ 67 ］ 。

维持期：预防铁再蓄积。达到初始治疗目标后，即可进入维持阶段，每2～3个月进行1次放血500 ml左右。每次治疗前需检测血红蛋白水平，每半年检测一次SF及TS，并根据SF水平调整放血频率。此阶段治疗目标：维持SF在50～100 ng/ml，同时血红蛋白维持在110 g/L以上 ［ 67 ］ 。

（2）放血疗法的不良反应及处理措施：放血疗法的不良反应发生率为37%～50% ［ 68 ］ 。常见不良反应包括：静脉炎、一过性低血容量、乏力、贫血 ［ 68 ］ 。局部热敷、服用非甾体抗炎药、轮换静脉穿刺点可减轻静脉炎。口服补液盐及延长治疗间隔，可改善一过性低血容量导致的乏力、头晕症状。数次放血疗法后即出现贫血者，需复核HH诊断，以排除导致SF增高的其他疾病 ［ 9 ］ 。

放血疗法也是4A型HH（经典型膜铁转运蛋白病）患者的治疗手段，但更容易导致贫血。目前尚无此型HH患者最佳放血间隔及放血量的研究，建议在初始期每月或每两月放血1次，维持期每4～6个月放血1次，治疗目标是SF维持在100～200 ng/ml ［ 36 ］ 。

2. 治疗性红细胞去除术：治疗性红细胞去除术是指采用血细胞分离机将患者血液中的红细胞与其他成分分离并去除，必要时补充晶体液或胶体液 ［ 69 ］ 。

治疗性红细胞去除术可用于治疗HH，能够快速排出体内过多的铁。其安全性与放血疗法相似，但达到目标铁蛋白所需的治疗次数更少，对于有严重铁过载者可能更快速有效 ［ 70 , 71 ］ 。在治疗性红细胞去除术间期加用小剂量（4 000 IU）促红细胞生成素，可以减少贫血的发生，提高患者耐受性 ［ 72 ］ 。但红细胞去除术需要特殊仪器设备和经过专业培训的操作人员，费用高昂，且治疗HH的实际临床应用经验有限。

3. 祛铁药物：祛铁药物作为本病的二线治疗方法，可用于对放血疗法无法耐受或存在禁忌证的患者。目前临床使用的铁螯合剂主要有去铁胺（deferoxamine，DFO）、去铁酮（deferiprone，DFP）及地拉罗司（deferasirox，DFX）。

（1）去铁胺：能与三价铁离子结合形成铁胺复合物，并通过尿液排泄，主要用于治疗继发性铁过载疾病，而在HH中应用较少。有限的数据表明，HH患者使用去铁胺2 g/d治疗9～11个月去除肝脏铁的效果相当于每周放血500 ml ［ 73 ］ 。

给药方法：以5 ml无菌注射用水溶解500 mg去铁胺（包装规格：0.3 ml/瓶），配成浓度不超过95 mg/ml的水溶液，可进一步以等渗盐水或5%葡萄糖溶液稀释，推荐采用静脉输注或输液泵持续皮下输注，每次输注时间8～12 h（可在夜间睡觉时应用）；平均日剂量20～60 mg/kg（SF＜2 000 ng/ml者，25 mg/kg；2 000 ng/ml＜SF＜3 000 ng/ml者，35 mg/kg），每周连续应用5～7 d ［ 74 ］ 。

不良反应：注射部位反应（疼痛、肿胀、红斑及瘙痒等），听力、视力异常，儿童生长发育异常，锌缺乏，耶尔森菌感染。

（2）去铁酮：是一种具有两个配位基配体的口服铁螯合剂，以较低的亲和力（3∶1比例）结合铁，形成去铁酮-铁螯合物；其分子量小、不带净电荷，容易穿透细胞膜，因此口服生物利用度良好 ［ 74 ］ 。用法用量：治疗剂量每天75 mg/kg，分3次口服，每日总剂量不可超过100 mg/kg。

不良反应：最常见不良反应是尿液呈淡红色/棕色。其他不良反应包括：恶心、呕吐、腹痛、关节痛、丙氨酸转氨酶增高、中性粒细胞减少症及食欲增强等。

（3）地拉罗司：是一种具有三个配位基配体的新型口服铁螯合剂，与铁螯合后通过粪便排泄，目前在HH中的应用尚少 ［ 75 , 76 ］ 。在肾功能正常的HH患者中进行的两项Ⅰ/Ⅱ期临床试验结果表明，口服10～15 mg/kg地拉罗司48周，可使SF下降75%，且具有较好的安全性 ［ 77 , 78 ］ 。

用法用量：推荐起始剂量为每日10 mg/kg ［ 78 ］ ，充分溶解于水或纯果汁（不可溶解于牛奶或碳酸类饮料中），于每日相同时间、餐前30 min顿服。每隔3～6个月根据SF变化趋势和安全性指标进行剂量调整，可以按5 mg/kg或10 mg/kg的幅度进行增减，每日总剂量不超过30 mg/kg。

不良反应：胃肠道症状、转氨酶升高、肌酐升高、皮疹、听力及视力异常，严重者可有肝肾功能损伤及骨髓抑制。

4.饮食管理：饮食管理有助于减少铁沉积、预防器官损伤及并发症的发生，但不能代替祛铁治疗。一项系统综述显示，饮食调整以减少铁摄入或降低生物利用度是抑制铁沉积的辅助治疗方案，可减少所需放血治疗的次数，而且饮食调整有助于鼓励患者主动参与到血色病的管理中 ［ 79 ］ 。因其发病机制不同，不建议对4A型HH（经典型膜铁转运蛋白病）患者进行饮食管理。

饮食建议：（1）避免补充铁剂。（2）避免补充维生素C。（3）限制食用红肉。（4）控制饮酒（有肝酶增高或肝大者应禁止饮酒或只极少量饮酒，有肝硬化者应戒酒）。（5）因HH患者容易感染嗜盐弧菌并导致严重脓毒血症，故建议本病患者避免直接处理、食用生的或未煮熟的贝类，开放性伤口或皮肤破损处应避免接触海水 ［ 75 ］ 。

5.新型靶向药物：铁调素-膜铁转运蛋白轴在调节体内铁摄取、分布中具有重要作用，针对此调节轴的新型靶向药物具有良好的前景。在敲除 HFE基因的HH小鼠模型中，过表达铁调素、外源性补充BMP6、抑制TMPRSS6表达，或补充铁调素类似物mini-hepcidin，可显著减轻小鼠体内的铁沉积 ［ 80 ］ 。但是，这些新型治疗方法的临床效果和安全性尚需通过规范的临床试验才能确认。

（四）肝移植治疗

对于进展至失代偿期肝硬化或发生HCC的患者，放血疗法或祛铁药物治疗也难以逆转其临床进程，是肝移植的指征。国外文献报道，1996年以前因HH接受肝移植者术后的生存率低于因其他肝病接受肝移植者，可能与肝移植术前祛铁治疗不充分，因而更易发生围手术期心脏并发症或感染有关 ［ 81 , 82 ］ 。近20年来，HH患者肝移植术后生存率与其他病因患者几乎相同，部分原因是患者在肝移植前就得到了早期诊断和治疗 ［ 83 ］ 。

（五）对肝外并发症的治疗

1. 心脏疾病：对继发于HH的心律失常、充血性心力衰竭，建议给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂等进行综合治疗，具体可参考相关指南 ［ 84 , 85 ］ 。在地中海贫血铁过载小鼠模型中开展的研究显示，钙离子拮抗剂（硝苯地平、维拉帕米、依福地平）、二价金属离子转运蛋白1（依布硒林）可减少心肌铁沉积、血浆非转铁蛋白结合铁，从而改善心率变异度、左室功能，但其疗效及安全性尚需临床试验确认 ［ 86 ］ 。

对药物治疗、心脏再同步治疗效果不佳的难治性充血性心力衰竭患者，可考虑心脏移植。有研究显示，铁过载性心肌病患者心脏移植术后5年和10生存率为81%和41%。所有接受心脏移植者仍需继续接受祛铁治疗，以预防移植心脏的再次受铁沉积损害 ［ 40 ］ 。心脏-肝脏联合移植适用于进展性铁过载性心肌病伴肝硬化者。

2. 内分泌系统疾病：HH所致糖尿病患者可采用口服降糖药和注射胰岛素治疗，具体可参考相关指南 ［ 87 ］ 。充分的祛铁治疗有助于改善血糖控制，但胰岛素依赖不可逆转 ［ 27 ， 88 ］ 。有继发甲状腺功能减退、性腺功能减退者，即使充分的祛铁治疗也很难逆转，故建议给予相应的激素替代治疗 ［ 89 ］ 。

3. 关节疾病：祛铁治疗不能逆转关节病，且在祛铁治疗后仍有可能进展，但部分患者的关节痛可有缓解 ［ 88 ， 90 ］ 。对于继发于HH的关节痛，可给予止痛剂或非甾体抗炎药治疗，但应注意其不良反应。对于严重关节疾病患者，可考虑关节置换术 ［ 89 ］ 。

（六）HH孕妇的管理

妊娠期女性每天丢失1 g铁，因此，计划妊娠的HH患者可适当降低放血疗法的频率，以保持SF≥45 ng/ml。如果患者存在血色病相关心脏疾病或肝硬化、门静脉高压，则需请相关专科医师进行评估后再考虑是否怀孕。在妊娠期间，即使其铁蛋白升高，也需暂停放血疗法，并监测其铁蛋白水平 ［ 2 ］ 。

推荐意见

9.对于确诊为HH的患者，应及时进行祛铁治疗（1A）。

10.对于所有类型的HH，一线治疗均为静脉放血疗法（1A）。

11.在静脉放血治疗诱导期，每周或每两周1次放血500 ml左右，此阶段的目标是使SF降至50～100 ng/ml，同时血红蛋白应维持在110～120 g/L.

12.静脉放血治疗维持期，每2～3个月进行1次放血500 ml左右，此阶段的目标是使SF维持在50～100 ng/ml，同时血红蛋白维持在110 g/L以上（1B）。

13.对放血疗法无法耐受或存在禁忌证的HH患者，在充分评估祛铁药物的利弊后，可尝试应用去铁胺、去铁酮或地拉罗司等祛铁药物治疗（1B）。

14.饮食建议：（1）避免补充铁剂。（2）避免补充维生素C。（3）限制食用红肉。（4）控制饮酒。（5）因HH患者容易感染嗜盐弧菌导致严重的脓毒血症，故建议避免直接处理、食用生的或未煮熟的贝类，开放性伤口或皮肤破损处避免接触海水（1B）。

15.对于进展至失代偿期肝硬化或发生HCC的患者，放血疗法或祛铁治疗难以逆转其病程，是肝移植的指征（1B）。

16.HH患者在妊娠期间，即使铁蛋白升高，也需暂停放血疗法，并监测其铁蛋白水平（1B）。