Perception and summary：

   如果说CTO术者是行走于PCI江湖中的大侠，那么PCI导丝就是这些大侠“手中之剑”。首先，大侠必须洞悉江湖险恶从而制定进攻策略，也就是术前必须仔细评估造影结果，决定手术策略是正向还是逆向；其次，根据对手实力选择恰当的进攻之剑，也就是根据CTO病变的性质选择一款合适的导丝；最后，大侠在实战中还不敢掉以轻心，必须沉着应战。

（一）如果进攻的策略是选择“正向”，首先必须分析其造影特点：

(1)病变闭塞端呈鼠尾状，存在可见微孔道，提示其微孔道直径＞300µm，可选择选头端直径0.014英寸（355µm）的导丝，比如Pilot 50。由于约60％的CTO病变存在直径在200～300μm的微孔道，造影不能显示，对于这类病变可选择头端直径更小的导丝来寻找微通道，比如Fielder XT，其头端直径仅为0.009英寸，是目前尖端最细的导丝之一，能够塑成更小的弯曲，同时头端塑形保持能力较好。缺点是尖端太软（硬度0.8g），而CTO病变往往多存在微小钙化，容易受阻或进入夹层。最新近推出的Gaia First导丝头端直径0.010英寸（250µm），头端有预塑性，硬度为1.7g，且操控性能出色，对这类微孔道不连续或存在微小钙化的病变是不错的选择。

 (2)如果前行阻力大提示病变较硬，必须更换导丝，在更换的过程中还要结合术者平时的操作技术特点及病变的坚硬程度：①选择Pilot系列导丝，根据病变的硬度选Pilot 150/200，因为此系列导丝尖端既有超滑涂层又保持适当硬度（分别为2.7g/4.1g），因此既能采用“滑”的技术又能采用“钻”的技术，还适合迂曲病变。②也可以选择Miracle系列导丝（M3～M12,硬度3g～12g），疏水涂层，操控性能较佳，触觉反馈较好，可以有效“钻”过近端及远端纤维帽，也适合由假腔寻找真腔。也可以选择新型Gaia Second导丝，尖端硬度3.5g，独特的复合双芯结构（SION TECC技术），使其具备了近乎1∶1的出众扭矩力传递以及扭矩反馈性能，同时尖端硬度合适保证十分出色的操控性。在Gaia系列导引钢丝的问世后，Miracle导引钢丝的使用有下降的趋势。③如果病变太硬，钙化重，则需要尖端更硬的导丝，采用“穿”的技术。Conquest系列导丝，头端只有0.009''（CP、CP 12），硬度9～20g。Conquest Pro 8-12是专门为通过严重钙化、纤维帽极为坚硬的复杂病变而设计的。头端硬度达到20g，而且头端直径只有0.008''，是目前市场上最细和最硬的PCI导丝。另外，④由于CTO病变往往伴有迂曲、钙化，造成球囊、支架推送困难，我们可以更换支撑力更强的导丝，比如Grand slam，不仅支撑力强，且头端柔软（0.8g），避免损伤血管。在采用CART技术时，我们需要从假腔重回真腔，可以选择操控性好的Gaia系列，比如Gaia second及Gaia third。

（二）如果进攻的策略是选择“逆向”，首要的步骤是逆向导丝如何到达远端纤维帽（通过侧枝）。逆向导丝宜选用头端较软的亲水涂层导丝，如Sion、Sion blue导丝等。Sion blue导丝头端硬度为0.5g，头端15mm采用硅油涂层，增加了与血管的摩擦力，操控性更强，且支撑力优于Sion导丝，逐步替代Sion导丝用于逆向导丝技术。当亲水涂层导丝经侧支到达CTO病变远端血管真腔时，大多情况由于此类导丝头端较软，无法通过闭塞段纤维帽，可经过微导管交换为头端较硬的导丝，如Miracle系列导丝、Pilot系列导丝或Conquest系列导丝。

CTO导丝的选择和操作是整个手术环节中最重要的一环，目前市面上导丝种类繁多，导管室不一定每种导丝都能配备，所以术者一定要熟悉几种有代表性的CTO导丝，掌握最基本的CTO“武器”，比如Fielder XT、Pilot、Conquest以及Sion导丝，也就是CTO大侠必须要有自己几把最心仪的剑。对新一代导丝，比如Gaia系列，由于其出色的性能也要尝试。

总之，要想在CTO这一险恶江湖中旗开得胜，大侠们不仅要“手中有剑”，更是要“心中有剑”，做到“剑人合一，剑随心发”。

陶凌教授 简介

   主任医师，教授，博士生导师。西心血管内科主任。国家杰出青年科学基金获得者，陕西省重点科技创新团队领头人。担任全军医学科学技术委员会心血管内科学副主任委员，美国心脏学会（FAHA）委员，美国介入心脏学会（FSCAl）委员等学术任职。

   擅长冠心病复杂病变的经皮冠脉介入治疗，带领西京团队率先在西北地区开展BP技术治疗慢性完全闭塞性病变。长期从事缺血性心肌损伤与保护的基础及临床研究。近五年以负责人承担国家杰出青年科学基金1项、国家“重大新药创制”课题3项、“863”计划1项、国家自然科学基金面上项目4项等十余项国家和省部级课题。以第一及通讯作者发表SCI论文41篇，其中单篇最高IF=15.202，IF>10论文9篇。担任Circulation等多个杂志编委。担任Diabetes等十余种SCI杂志特邀审稿专家。获国家科学技术进步奖一等奖1项，军队医疗成果一等奖1项。