写在前面：

        血常规中有三个主要部分，白细胞、红细胞与血小板，白细胞散点图已经介绍了一部分，今天说说红细胞直方图，看看红细胞直方图可以带给我们什么样的有用信息。

第一个问题：“正常”的红细胞直方图是什么样的？

        正常红细胞直方图是一条近似正态分布的单峰曲线，通常位于36-360 fl 范围内，横坐标表示RBC体积，纵坐标表示不同体积红细胞出现的频率。正常红细胞集中在50-200 fl 范围内，可见两个细胞群体：一个是红细胞主群，从50-125 fl ，为一个两侧基本对称、较狭窄，呈现倒扣钟状的正态分布曲线；另一群是大细胞群，位于主群右侧不与X轴重合的拖尾部分，分布在125 fl -200 fl 区域，又称“足趾部”，是一些大红细胞、网织红细胞、红细胞的二聚体、多聚体及白细胞的混合物。

      “正常”红细胞直方图，这里的正常指的是红细胞数量在正常范围以内，红细胞大小均匀的体检患者.

       可见红色的红细胞直方图（仪器不同其表现不同，但思考方式一致）。左侧高而尖呈倒扣钟形是主细胞群，右侧有一点峰值的是大细胞群。

第二个问题：异常红细胞直方图-缺铁性贫血

      缺铁性贫血：缺铁性贫血表现的是小细胞、低色素性贫血，其红细胞直方图的特点为曲线峰左移，峰底变宽，显示小细胞不均一性贫血。

       可见红细胞主峰左移，MCV为59.1fL，MCH为16.8pg，RDW为22.5，呈现小细胞低色素不均一性贫血，其铁蛋白为7.1ng/ml，提示缺铁，因为该患者没有做网织红细胞，其研究参数中的RET-HE可提示功能性缺铁，如开展这个项目，可观察一下是否会出现RET-HE降低。

第三个问题：异常红细胞直方图—轻型地中海性贫血

       轻型地中海性贫血：地中海性贫血是一种小细胞、低色素性贫血，图形表现为曲线峰左移，峰底变窄，显示小细胞均一性。一般MCV＜80fL，MCH＜27pg可提示为地中海贫血。

       下面一个患者的红细胞直方图中提示MCV为69fl，MCH为21.5pg，RDW为14.5，提示小细胞均一性红细胞，疑似轻型地中海贫血的可能（后续未知）？

第四个问题：异常红细胞直方图-铁粒幼细胞性贫血

          铁粒幼细胞性贫血：图形表现为曲线峰左移，可呈“双峰”形，峰底明显变宽。缺铁性贫血经铁剂治疗有效，在三周左右时也可出现类似的“双峰”状图形，但峰底更宽。（没有铁粒幼细胞贫血的确断的患者，下图为双峰红细胞的一个典型图）

第五个问题：异常红细胞直方图-巨幼红细胞贫血

       巨幼红细胞贫血：治疗前的直方图曲线峰变低、右移，峰底明显变宽，显示明显的大细胞不均一性，是叶酸或维生素B12缺乏引起巨幼细胞性贫血的重要直方图特征。经叶酸或B12治疗后，正常红细胞群逐步释放进入外周血，而病理性红细胞并未完全消亡，检测的红细胞直方图可呈“双峰”形，说明治疗有效。

第六个问题：异常红细胞直方图-急性失血性贫血

      急性失血性贫血：急性失血，失血量较大，但其红细胞大小没有什么变化，直方图上表现的是曲线峰变低，其它特点与正常红细胞直方图一致。

第七个问题：异常红细胞直方图-双峰红细胞

          双峰红细胞，体现的是两种不同大小的红细胞存在血液中，可能是缺铁性贫血铁剂治疗有效，或者是巨幼细胞贫血叶酸/维生素B12治疗有效，或者输血后也可能引起双峰红细胞的存在，而表现出来的有两个红细胞峰值，一般结合原发病即可观察诊断治疗效果。

       输血红引起的双峰红细胞（输注2单位红细胞悬液后）

第八个问题：异常红细胞直方图-红细胞聚集

       红细胞检测是根据其直径大小而确定数量的，当红细胞聚集是就会被仪器检测为“大的红细胞”，因此会在红细胞主峰右侧有一个宽的小峰，或者在红细胞界标外有红细胞聚集的区域，这时候需要注意是不是冷凝集（特别是北方寒冷的冬季）引起的红细胞聚集了。

       看此直方图，可见主峰右侧的大红细胞增多，并且在RBC直方图高界标限以外区域出现峰值，考虑为凝集的红细胞团，疑似红细胞冷凝集。

       本案例红细胞聚集不是很重（MCHC：363），如果凝集更重一些，其聚集的红细胞会更多的往主峰右侧移动，看下面所示（图形来源于迈瑞公司）：

       可见大量聚集后的红细胞聚集在界标之外，这个时候需要注意做相关处理。

第九个问题：异常红细胞直方图—红细胞碎片（案例来源-迈瑞公司）

红细胞破坏会引起外周血中红细胞碎片增多，其主要表现在红细胞直方图左侧有一个“缓坡”，或者会引起血小板直方图的尾部翘起等。

    可见提示红细胞大小不均，碎片？

       看其直方图，在主峰的左侧有一点小峰，可能是红细胞碎片或小红细胞，具体判断需要染色镜检或阅片仪中阅片即可，当出现大量的红细胞碎片时候，需要注意是否有TMA疾病的存在。

第十个问题：异常红细胞直方图-堵孔

         当仪器红细胞/血小板通道发生堵塞时，其直方图或者出现异常或者出现无法绘制的情况（根据严重程度而言）

        可见红细胞直方图没有什么形状，RBC参数基本上都是星号（别问我为什么血红蛋白怎么能测定出来），仪器保养或者冲洗或者工程师维护后即可恢复正常使用（需要注意的是维护前的血常规是否有误差，以及维护后是否需要验证，根据具体情况再分析）。维护后的结果如下：

第十一个问题：红细胞直方图-动态观察

        当出现贫血等疾病时候，可以用红细胞直方图的变化去判断治疗是否有效，如缺铁性贫血（下左，小细胞）的铁剂治疗，在治疗的过程中，因为新生成的红细胞体积正常，而原来存在的红细胞体积偏小，那么就会出现一个双峰现象（下中图，治疗开始有效，有新的正常红细胞生成），随之红细胞的代谢，主峰慢慢右移（下右，可见正常红细胞越来越多），双峰慢慢的变成了正常大小的单峰（正常峰值状态）。动态的观察要好于单个的观察，其可以查看治疗是否有效和估计继续治疗的时间。

第十二个问题：红细胞直方图-与血小板直方图的干扰

        红细胞的通道和血小板的通道其实是一个通道，只是按照大小把两个通道的细胞进行区分，根据其检测的原理，就可以预测其会出现相互干扰的情况。如红细胞体积十分小或者出现大量的红细胞碎片，那么其体积就会落入血小板通道中，在血小板直方图种就会出现其尾部大幅度抬高，并有翘尾现象，而红细胞直方图会出现向小细胞偏移的现象。如血小板体积很大或血小板聚集，那么大血小板或聚集的血小板就会出现在红细胞直方图上，使得血小板和红细胞直方图都发生变化，这时候需要涂片镜检或者根据患者症状体征进行判断，当然仪器也会有相应的报警信息提示，所以我们需要了解我们用的仪器，能熟练掌握仪器的使用参数，并且能灵活应用。

        看下面的这个血小板直方图，血小板减少，有大血小板增多，血小板的直方图右侧未与横坐标相接，却直接与红细胞的直方图相连，提示可能是大血小板干扰了红细胞通道的计数（RDW增高，表现的是不均一性红细胞）

    在看该患者红细胞直方图；

        可见其红细胞直方图左侧上升曲线有一个“缓坡”，疑似大血小板的干扰或者红细胞碎片，阅片可见如下结果：

    阅片可见大量的大血小板与巨血小板，提示大血小板的存在干扰红细胞的检测。

考一考：

根据直方图和数值，考虑一下这个图形三个红色箭头都代表了什么？

司南说：

      直方图是一个二维结构，其分析起来相对简单，右移就是体积变大（真的大还是假的大—红细胞聚集），左移就是变小（是真的小还是假的小—红细胞碎片还是大血小板），峰值下降就是减少，然后再根据其他红细胞参数（HGB、MCV、MCH、RDW等参数＋研究参数）以及病史和其他检查，综合分析患者真实状态，发现细节的东西（轻型地中海性贫血、缺铁性贫血区别等），然后给临床一个合乎患者真实状态的结果（笔者建议多写备注，以提示临床医师他们可能无法掌握的信息），项目没有好坏，参数没有研究不研究，怎么应用，怎么解释，怎么组合应用才是应该思考的，知识点储备固然重要，比这个更重要的是怎么思考，怎么把这些东西应用到实践工作中，细节决定成败，检以求真，验以正德！

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