rbc直方图怎么看“实战演练”——用血常规散点图判断异常结果
以下文章来源于检验笔记 ，作者徐奕胜
血常规有两个图：散点图和直方图。本文说的散点图重点是讲五分类的散点图（也即是WDF图），而其它的散点图（如WNR图形、WPC图形、PLT-F图形、RET图形）不做解析。直方图则包括：红细胞直方图和血小板直方图。
（说明：作者使用的是sysmex血球仪，所以本文讲解的案例图形也将是sysmex图形。）
以上这图来源于细胞形态江湖自由群一位老师分享的，在使用sysmex血球仪的各位老师可以保存起来，方便对照查看学习。
【案例一】
白细胞数升高，中性粒细胞比例95%，看散点图中性粒细胞散点确实深，各细胞群散点有间距，说明结果应该可靠，注意我说的是应该，因为散点图仅仅只是一个辅助信息，如需确定，还得镜检。
这个图形有意思的地方在于：红细胞直方图似乎有双峰样。追踪该患者，肿瘤病史，近期未输血。之前自己也发现过有肿瘤患者红细胞直方图有典型双峰，也是未输血。
个人考虑是：肿瘤患者有时会使用化疗药物，对于骨髓有抑制作用，一部分红细胞形态正常，而有一部分红细胞形态会逐渐变大将要凋亡（抗代谢药物作用？），此时检测血常规便会有双峰样红细胞直方图。
【案例二】
这个是去年底到今年初，比较头疼的一件事：嗜酸性粒细胞假性升高事件。看散点图可以发现蓝色的中性粒细胞散点上有红色的嗜酸性粒细胞散点，而血常规结果显示嗜酸性粒细胞比例13.6%。
有经验的老师一眼便知道这嗜酸性粒细胞是假的，原因是：含中毒颗粒的中性粒细胞被误认为嗜酸性粒细胞，大小不等的中毒颗粒使得粒细胞内含物变得复杂，仪器便认为是嗜酸性粒细胞。
刚开始出现时候，自己是惊喜万分的，因为这案例终于可算是等来了。但后面自己就高兴不起来，因为出现频率次数逐渐增多，这时候就要考虑对血球仪重新校准。
顺便说一下这个案例是怎么抓出来的吧。因为看过别的老师发过嗜酸性粒细胞假性升高的事，所以对于嗜酸性粒细胞比例升高的血常规，自己都会撇一眼散点图，哪怕三系都正常。
所以学习各种老师的解题思路、阅读各位老师的文章、掌握案例的分析依据，不仅可以拓宽自己的视野，也能在今后工作中遇到难题有解决的方法，而不是一出现异常就复查了事。
【案例三】
患者，男，68岁，白细胞、血小板正常，仅有血红蛋白72g/L，片子推还是不推？有偷懒想法的老师会认为，老年人嘛，贫血也能说得过去吧。
审核了，那么血涂片的浆细胞也就与你失之交臂，所以有时候并不是你遇不到好案例，而是当一个案例摆在你眼前时候，你却没看见。
当时这个案例怎么抓呢，自己注意到他的诊断里带有“病理性骨折”字眼，小细节哟，搞形态的老师应该能马上想到多发性骨髓瘤（MM）。再一看老年人、贫血，再一看散点图，飘上去的淋巴散点高度可疑！再一看血涂片，低倍扫一下视野，浆细胞比例5%~8%，再等一会生化结果显示球蛋白显著升高。
所以工作案例怎么抓呢，从各种信息细节里抓，综合分析判断。
【案例四】
嗜酸性粒细胞假性升高，纠正办法只有推片染色镜检，分类计数100个白细胞看下各细胞比例如何，再手工输入各比例，再各自换算下各绝对值。
【案例五】
这图有意思了，散点图灰区 + 嗜酸性粒细胞假性升高。镜检异型淋巴细胞26%，结合1岁、女、支气管肺炎信息，传染性单核细胞增多症（IM）想到了吗？
看到灰色散点图第一反应便是血液病，但有时也不一定是，从这个散点图可以发现其实细胞群之间的散点间距还是有的，说明细胞各自的特征是能区分出来的，只不过单核细胞型的异型淋巴细胞把仪器整得有点懵了，分不清是异淋还是单核，干脆就都打上灰色散点，提示结果不可信，需镜检复核。
这让我想起了，遇到过几例新生儿或儿童末梢血采血，只有中性粒细胞散点灰色，推片镜检其实什么发现也没有。
【案例六】
嗜酸性粒细胞21.4%，看看散点图就知道，它又来了。这可不是什么寄生虫感染、含中毒颗粒的粒细胞被当做嗜酸性粒细胞。而是仪器需要校准啦！
中性粒细胞与嗜酸性粒细胞之间的界限阈值需要重新调整一下。至于如何操作，需要厂家的校准品，由工程师去调试。这种在中性粒细胞散点上有嗜酸性粒细胞散点的，基本都是假的。不过凡事也有例外，嘿嘿，不按套路出牌~
自己工作中就发现一例，嗜酸14.5%，嗜酸性粒细胞散点紧挨着粒细胞散点，当时以为是假的，结果镜检一看嗜酸真有这么多。真是“妖怪见多了，差点把唐僧当妖怪抓了”。
【案例七】
MCHC 421g/L，根据国际血液学组41条复检规则：MCHC大于380g/L，需注意标本状态，乳糜血？冷凝集？
RBC Agglutination？（红细胞凝集？）、红细胞直方图后端小隆起，答案已经很明显了，这是典型的冷凝集。另外红细胞与血红蛋白不成比例也可以看出端倪，正常的RBC与HGB比例大约是1:30。
为什么要拿出这个案例讲呢，因为很多人发报告就光顾着三系正常、五分类比例没什么大问题，就草草审核完事。其实有些指标，有些逻辑是站不住脚，这需要你用心去挖出来。
【案例八】
这个案例算是巩固练习吧，嗜酸性粒细胞67%，这嗜酸散点一看都知道是假的。
【案例九】
来来来，冬天血常规必备套餐之冷凝集天天见。这是原始标本结果，MCHC 456g/L，RBC Agglutination？（红细胞凝集？）、红细胞直方图后端小隆起。
37℃水浴箱孵育标本10分钟，MCHC 369g/L，红细胞直方图后端小隆起。RBC Agglutination？（红细胞凝集？）不见了。
孵育30分钟，MCHC 340g/L。红细胞直方图后端小隆起，RBC Agglutination？（红细胞凝集？）都不见了。
可以发现：原始标本、孵育10分钟、孵育30分钟，MCHC、WBC、RBC、PLT的变化差异还是有意义的。冷凝集对HGB无影响的原因：HGB是比色法检测，溶血剂将红细胞溶解后测定，所以红细胞是否凝集成团跟它没关系。
工作中切勿求快，只孵育10分钟便觉得纠正了冷凝集。若是超强冷凝集的标本，MCHC大于1000g/L以上，需要考虑生理盐水血浆置换方法，单纯的依赖水浴可能效果不是很好。
也有老师发现MCHC异常升高，30分钟甚至1小时水浴均无法纠正，后来发现是温抗体型的溶血性贫血，这种很少见。
【案例十】
冷凝集，没有RBC Agglutination？（红细胞凝集？）报警。
典型的冷凝集。
【案例十一】
白细胞数121.04×10⁹/L，嗜酸性粒细胞比例2.5%，嗜碱性粒细胞3.3%，单核细胞比例0.6%，猜也会猜慢性粒细胞白血病（CML），由于单核比例不够，慢性粒单核细胞白血病（CMML）就暂不考虑。
慢性粒细胞白血病（CML）、不典型慢性髓系白血病（aCML）、慢性粒单核细胞白血病（CMML）、慢性中性粒细胞白血病（CNL）外周血鉴别点/区别如下：（摘自天山医学院网站）
以上内容均来自工作中发现的散点图，每天将看到的有意思图形或结果截图或拍摄下来，慢慢积累，手上便有数不清的素材可说可写，有典型的、有不典型的，有少见的、有常见的·····
目前自己收集的案例有三大类：一类细胞散点图、一类报告单及病例或医嘱、一类镜下形态图片。
【前言】
1、基层医院最难做的是什么？我想应该是细胞形态，缺乏设备，缺乏人员。
性激素检查时间
对于女性不孕者或者月经不调者，通常医生会开出的月经来潮第2-5天的性激素六项检查，包括垂体分泌的促性腺激素——卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳激素（PRL），卵巢分泌的性激素——雌激素（E）、孕激素（P）、雄激素（T）。通过检测这些血清的激素水平，可了解女性的卵巢基础功能，并对生殖内分泌疾病进行诊断。
检查内分泌最好在月经来潮的第2-3天，这一段时间属于卵泡早期，可以反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查。
查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物，包括黄体酮、雌激素类及避孕药类，否则结果不靠谱，当然治疗后需要复查性激素者除外。
确定是来月经第3-5天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，根据孕酮P数据可以大概判断月经周期时段。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，EM厚度<5mm，也可做为基础状态。
卵泡刺激素和黄体生成素
1
卵巢功能衰竭：基础FSH>40IU/L、LH升高或>40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。
2
基础FSH和LH均<5IU/L为低Gn闭经，提示下丘脑或垂体功能减退。
● 下丘脑-垂体功能低下；
● 用GnRH-a垂体抑制性药物注射后；
● 妊娠期、哺乳期、雌孕激素（避孕药）治疗期间。而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。
3
卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH>2-3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现。
4
基础FSH>12IU/L，下周期复查，连续>12IU/L提示DOR。
5
多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH>2-3，可作为诊断PCOS的主要指标（基础LH水平>10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高）。
6
检查2次基础FSH>20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。
雌二醇（E2）
雌二醇：由卵巢的卵泡分泌，主要功能是促使子宫内膜增殖，促进女性生理活动。
1
基础雌二醇E2>165.2-293.6pmol/L（45-80pg/mL），无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。基础E2≥367pmol/L（100pg/mL）时，卵巢反应更差，即使FSH<15IU/L，也基本无妊娠可能。
2
基础雌二醇E2水平<73.2pmol/L，提示卵巢早衰（prematureovarianfailure,POF）。
3
监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标
● 促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L（300pg/mL）时，停用HMG，当日或于末次注射HMG后24-36小时注射HCG10000IU。
● E2<3670pmol/L（1000pg/mL），一般不会发生OHSS。
● E2>9175pmol/L（2500pg/mL），为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用HCG支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。
● E2>14800pmol/L（4000pg/mL）时，近100%发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。
4
诊断有无排卵：无排卵时激素无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后出血。
5
诊断女性性早熟：临床多以8岁之前出现第二性征发育诊断性早熟，血E2水平升高>275pmol/L为诊断性早熟的激素指标之一。
催乳激素（PRL）
催乳素是由垂体前叶的泌乳滋养细胞分泌的蛋白质激素。在非哺乳期，血PRL正常值为女性：5.18-26.53ng/ml。
PRL水平随月经周期波动较小，但具有与睡眠相关的节律性，入睡短期内分泌增加，醒后PRL下降，下午较上午升高，餐后较餐前升高。
因此，根据这种节律分泌特点，大约上午9-10点是其分泌的低谷，应在此时空腹抽血。PRL的分泌受多种因素的影响，例如饱食、寒冷、性交、情绪波动、刺激乳房等均会导致PRL升高。
故一次检测值偏高不足以诊断为高催乳素血症，需排除以上影响因素后重复测1-2次，连续两次高于正常范围方可诊断。
PRL≥25ng/ml或高于实验室设的正常值为高催乳素血征，但须需排除怀孕、药物及甲状腺机能减退的影响。PRL>50ng/ml者，约20%有垂体泌乳素瘤；PRL>100ng/ml者，约50%有泌乳素瘤，可行垂体CT或磁共振检查；PRL降低见于席汉综合征、使用抗PRL药物。
过高的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，间接抑制卵巢功能，影响排卵。存在闭经、月经不调、不孕时的高泌乳素血症方需治疗。
PRL水平升高还见于性早熟、原发性甲状腺功能减低、卵巢早衰、黄体功能欠佳、长期哺乳、神经精神刺激（如氯丙嗪、避孕药、大量雌激素、利血平等）。10%-15%多囊卵巢综合征患者表现为轻度的高泌乳素血症，其可能为雌激素持续刺激所致。
PRL降低：垂体功能减退、单纯性催乳素分娩缺乏，使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。
睾酮（T）
雄激素由卵巢及肾上腺皮质分泌。雄激素分为睾酮和雄烯二酮。绝经前，血清睾酮是卵巢雄激素来源的主要标志，绝经后肾上腺皮质是产生雄激素的主要部位。99%以上的睾酮T在血循环中与肝脏分泌的性激素结合球蛋白（SHBG）结合，呈无活性状态。只有1%的游离T有生物活性。在胰岛素抵抗的代谢紊乱者，SHBG水平下降，游离T升高，在总T并不升高的情况下，出现高雄激素血症的表现。
1
卵巢男性化肿瘤：女性短期内出现进行性加重的雄激素过多症状及血清雄激素升高往往提示卵巢男性化肿瘤。
2
多囊卵巢综合征：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮正常或轻度升高。若治疗前雄激素水平升高，治疗后应下降，故血清雄激素水平可作为评价疗效指标之一。多囊卵巢综合征患者，血T值呈轻度到中度升高，这既是长期不排卵的结果，又是进一步影响排卵的原因。
3
肾上腺皮质增生肿瘤血清雄激素异常升高，睾酮水平升高超过正常值上界2倍以上者，应首先排除卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤。
4
两性畸形：男性假两性畸形及真两性畸形，睾酮水平在男性正常值范围内；女性假两性畸形在女性正常值范围内。
5
女性多毛症：测血清睾酮水平正常时，多系毛囊对雄激素敏感所致。
6
应用雄激素制剂或具有雄激素作用的内分泌药物如达那唑，用药期间需监测雄激素水平。
7
高催乳素血症：女性有雄激素过多症状和体征，但雄激素水平在正常范围者，应测定血清催乳素水平。
孕酮（P）
1
判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P>15.9nmol/L提示排卵。使用促排卵药物时，可用血孕酮水平观察促排卵效果。
2
诊断黄体功能不全（LPD）：黄体期血孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足、排卵型子宫功能失调性出血。
黄体功能不全又称黄体期缺陷（lutealphasedefect，LPD）是指排卵后卵泡形成的黄体功能不全，分泌孕酮不足，或黄体过早退化，以致子宫内膜分泌反应性降低。临床上以分泌期子宫内膜发育延迟，内膜发育与孕卵发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。黄体中期P水平的测定超声、BBT和尿LH水平等监测排卵后5、7、9天的血清孕酮平均值<15μg/L为黄体功能不全的标准。
月经前5-9天行血孕酮水平检查>5.0ng/ml（15.6nmol/ml）确定为有排卵周期。
月经来潮4-5日血孕酮值仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。
3
判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注hCG日P≥3.18nmol/L（1.0ng/mL）应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P>4.77nmol/L（1.5ng/mL）提示过早黄素化。
在IVF-ET长方案促排卵中，肌注HCG日即使并无LH浓度的升高，若P（ng/mL）×1000/E2（pg/mL）>1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。
4
鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P<47.7nmol>78nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。
5
辅助诊断先兆流产：孕12周内，孕酮水平低，早期流产风险高。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势有可能流产。
6
观察胎盘功能：妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。单次血清孕酮水平P≤15.6nmol/L（5ng/mL），提示为死胎。
除上述经典的性激素六项之外，血清抗苗勒管激素AMH是近年来认为评价卵巢衰老的较佳的内分泌学指标，AMH水平与获卵数及卵巢反应性呈正相关，可以作为预测卵巢储备功能及促排卵过程中卵巢反应性的血清学标记物。
抗苗勒管激素AMH
AMH抗苗勒管激素又称为苗勒管抑制物质MIS，不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，在月经周期中无周期性变化，水平恒定，可在月经周期中任一天抽血检测（0.5-1.1ng/ml）。AMH由卵巢早期生长卵泡的颗粒细胞分泌，随着年龄增长，即使FSH、InhB和窦状卵泡数无变化的正常排卵妇女，AMH水平下降也较明显，而FSH、雌二醇和InhB在卵巢衰老末期才有变化。AMH可较FSH、雌二醇、LH、InhB等更早地反映原始卵泡池中的卵泡数量，更早期、准确地反映卵巢功能状态。研究发现多囊卵巢综合征PCOS患者血清和卵泡液AMH水平升高,高水平AMH可能造成了PCOS卵泡生长和排卵异常。
卵巢储备功能正常者1.0-1.4mg/L<抗苗勒管激素（AMH）<3.5-4.0mg/L。
掌握性激素在正常月经周期的分泌规律，时间节律特征，才能更好地解读性激素检查报告。生殖内分泌疾病的诊断须参考几项激素水平，并结合病史和辅助检查综合分析。原则上除了疑似卵巢功能减退外，对于大多不孕者来说无需反复检测血清激素水平，在用药前的那次基础检测最为重要。