为了确保 CFA 的穿刺并限制血管并发症的风险，提出了两种辅助传统手动触诊的技术。第一种是使用透视，第二种依靠超声波引导穿刺。尽管 Charles Dotter 博士早在 1978 年就提出使用透视检查，但随机研究却少得惊人。不过，一些作者已经表明股骨头和股总动脉之间存在一致的解剖关系。调查了 1990 年代的实践模式，发现尽管有这一发现，大多数医生仍然更喜欢使用皮肤折痕（39.2%）或最大股骨搏动位置（24.7%）作为默认穿刺部位。他们表明，71.9% 的皮肤折痕位于 CFA 分叉远端，而 92.7% 的最大股骨搏动部位位于 CFA 上方。在最近的一项研究中，在几乎所有研究的 126 个血管造影照片中，CFA 分叉位于腹股沟韧带下方和股骨头中心线下方（图 5）。CFA分叉位于腹股沟韧带下方平均7.5厘米，穿过股骨头的中线下方2.9厘米，股骨头下缘下方0.8厘米。相比之下，腹股沟皮肤折痕平均为CFA分叉下方1.8厘米（3.9-6.5厘米）（未报告患者体重）。92% 的病例中，CFA 通路经过内侧股骨头。

Fitts 及其同事回顾了荧光镜引导对 2,651 名连续患者（2000 年至 2003 年接受 PCI 的平均体重约为 85 公斤）的影响。8 名操作员中透视检查的使用率分为 < 20%、35-50% 和 >70%。总体而言，透视检查的使用与假性动脉瘤的发生率较低（0.3% vs 1.1%，P = 0.017）和任何动脉损伤（定义为血肿 >8 cm、假性动脉瘤、A/V 瘘、腹膜后出血）相关 或任何需要干预的血管并发症（0.7% vs 1.9%，P < 0.01）和缩短住院时间（2.1 天 vs 2.4 天，P < 0.01）。值得注意的是，需要输血的出血情况没有差异（1.6% vs 1.8%，P = 0.69）。对于每位医生来说，使用透视检查时血管损伤较少。迄今为止，只有一项随机试验比较透视引导穿刺与腹股沟韧带下方穿刺。这是通过用针以 30°-45° 角度从髂前上嵴到耻骨联合的假想线下方 2-3 厘米处穿刺获得的。总体而言，两组成功将动脉鞘插入 CFA 的平均时间相似。此外，在这项涉及大部分诊断程序（约 70%）的研究中，血管并发症的发生率（尽管透视引导组的数字较低）并未达到统计学显着性。对于女性和肥胖患者，荧光镜引导在避免较低穿刺部位方面具有潜在优势。随附的社论强调了通过荧光镜指导优化结果的学习曲线的存在。另外两项随机研究比较了有或没有荧光镜引导下的 CFA 穿刺，发现了类似的结果，对于 BMI > 30 kg/m2 的患者具有潜在的益处。因此，尽管荧光镜引导的真正临床益处仍有待证明，但在计划使用 VCD 的情况下，这是一项值得应用的技术来避免 CFA 分叉（第 1.05 章）。一项随机研究对 112 名转诊进行诊断性血管造影的患者使用超声引导与股骨脉冲引导 CFA 穿刺进行了比较。在血管并发症风险较低的人群中（平均体重 74 kg），超声引导仅有助于股骨搏动较弱或腿围≥ 60 cm 的患者成功进行 CFA 插管。没有发现减少血管并发症的益处。

研究人员报告了大型 FAUST（超声股动脉介入试验）试验的结果，该试验在美国几个中心随机对 1,004 名患者进行超声或荧光镜引导。总体而言，超声引导有利于 CFA 穿刺，尤其是在高 CFA 分叉处（82.6% vs 69.8%，P < 0.01），并降低静脉穿刺的风险（2.4% vs 15.8%，P < 0.0001）。血管并发症（血肿 > 5cm、假性动脉瘤、腹膜后出血、动脉夹层或血栓形成或 PCI 定义的大出血，将 Angiomax 连接到 Reduced Clini">REPLACE-2 标准，即临床上明显失血导致血红蛋白减少 > 与荧光镜引导相比，超声引导显着减少了 3 g/dl、血红蛋白减少 > 4 g/dl 或输注 ≥ 2 单位浓缩红细胞或全血（1.4% vs 3.4%） ，P = 0.04）。值得注意的是，虽然荧光镜引导下 CFA 插管的成功率为 83.3％，但作者观察到超声引导下的显着学习曲线，因为成功率从 < 6 次超声引导手术的 82.4％ 提高 ≥ 15 次美国引导手术的成功率高达 87.6%。

经皮动脉穿刺最常见的并发症仍然是穿刺部位渗血、瘀伤和血肿。尽管血肿本身与长期预后受损无关，但它们仍然是发病率和费用的重要来源，通常会延长住院时间。随着定义的演变，血肿的真实发生率很难在不同的 PCI 时代进行评估。九十年代，定义包括血细胞比容显着下降的大血肿，需要手术修复或输血。使用这些定义，报告的比率为 2-5%。最近，血肿被定义为> 5-10 cm，并且在评估闭合装置或抗血栓药物的大型系列或随机试验中其患病率已经下降。与血肿形成相关的最重要的危险因素是女性、抗血栓治疗的类型和持续时间以及鞘管大小。股动脉假性动脉瘤的患病率范围为 0.7% 至 5.3%，最近的研究表明当代发生率 < 1%。然而值得注意的是，在最近一项包含 400 名连续患者的研究中，使用系统双功超声发现假性动脉瘤的发生率为 3.7%。如前所述，避免在 CFA 分叉下方进行入路部位穿刺并使用单前壁穿刺是避免假性动脉瘤形成的推荐技术。最初，此类并发症通常需要在回声引导加压失败后进行手术干预。颈部>3mm的假性动脉瘤不太可能自行闭合或通过加压治疗闭合，因此需要介入治疗。在目前的实践中，直接注射凝血酶是首选技术，尽管这应该由专业操作员执行，因为凝血酶进入主循环可能会产生灾难性后果。动静脉瘘是罕见的并发症（0.1-0.4%），与寻找股动脉时、放置静脉鞘期间或因电生理学研究中多次静脉穿刺而导致的股静脉无意穿刺有关。在大多数情况下，最初的保守治疗会导致自发的解决。如果高流速持续存在，可能需要进行手术修复。使用逆行方法进行股动脉剥离在临床上是良性的，因为向心血流会将内皮剥离瓣固定在中膜上并促进愈合。然而，如果需要进一步更换导管，则解剖将使继续手术变得困难，并且经常需要使用替代的进入部位。导致血栓形成和肢体缺血的股骨阻塞是一种可能危及肢体和生命的事件，据报道，发生率为 0.2-0.4%。它需要立即识别和紧急手术或经皮干预。某些类型的血管闭合装置与由于异物栓塞或血管内装置部件上的原位血栓形成而导致股动脉血栓形成或肢体缺血的报告有关。尽管描述的感染没有使用 VCD (0.6%)，但最近主要与不同类型的 VCD 相关。与所有侵入性血管手术一样，必须严格注意无菌技术。出院后股骨穿刺部位出现任何持续不适，无论是否有败血症迹象，都应立即进行检查，以排除血管并发症和局部败血症。

股动脉通路最令人担心的并发症之一仍然是腹膜后出血（RPB）。高位穿刺部位一直被认为是 RPB 的预测因素，因此可以避免将鞘管放置在髂外动脉中或损伤位于腹膜后室的腹壁下动脉。其他预测因素包括女性和低体表面积。RPB的发生率为0.2%至6%。2005 年报道的一项涉及 3,508 名接受 PCI 患者的大型系列研究中，其发生率为 0.74%。最近一项涉及 11,129 名 PCI 术后患者的系列研究也证实了这一点，其中发生率仍为 0.7%。据报道死亡率为 4% 至 12%。几乎所有患者都会出现大量失血并需要输血（73.5%-100%）。在去除护套之前采集股骨血管造影照片可以检测活动性出血，甚至血肿造成的外源性膀胱压迫，有时可以通过选择性栓塞进行紧急治疗。然而，及早做出这种诊断的情况非常罕见。最常见的出血并发症出现在手术结束后的前 6 小时内。应该强调的是，与桡动脉入路相比，涉及股动脉入路的血管并发症很大一部分需要输血或手术修复。

图 7 前臂 RA 的复合血管造影；桡动脉，UA；尺动脉，BA；肱动脉，SPB；掌浅支

在文献和桡动脉操作者中，是否必须在桡动脉穿刺之前验证双手循环仍存在激烈争论。桡动脉和尺动脉在手部通过浅掌弓和深掌弓连接。然而，相当多的人手部血管互连不完整。为了在进入桡动脉之前验证双手循环，建议使用 Allen 测试。该测试于 1929 年首次被描述，用于评估血栓闭塞性脉管炎患者手部的侧支循环。随后 Wright 在 20 世纪 50 年代对其进行了修改，并形成了今天所应用的“修改后的艾伦测试”（图 8）。在保持桡动脉和尺动脉闭塞压力的同时，要求患者握紧拳头数次，直到由于手部动脉循环中断而导致手部皮肤呈现“白色或变白”。然后要求患者张开他/她的手，同时避免过度伸展。然后，操作者释放尺动脉上的压力并观察手的重新着色，从而在桡动脉保持闭塞的情况下进行再灌注。重新着色的时间是值得注意的，并且在 3 到 15 秒之间变化很大。然后重复该测试，同时保持尺动脉闭塞（反向改良艾伦测试）。如果未观察到颜色恢复或花费的时间过长，则测试不正常。Allen 测试的主要局限性在于其主观性，并且缺乏证据表明它是桡动脉插管或采集后手部缺血的可靠预测指标。提议使用血氧体积描记法作为一种更客观的方法来评估桡动脉入路之前的双手循环（图 9）。除了存在“D”曲线（可能表明尺动脉侧支血流缺乏或不良，并构成使用桡动脉通路的相对禁忌症）之外，血氧饱和度-体积描记法测试允许在> 98%的情况。重要的是，使用这种方法没有发现手部缺血的病例。尽管改良的 Allen 测试或血氧体积描记法都是在桡动脉通路之前评估双手循环的非侵入性快速技术，但由于缺乏对手部缺血的预测价值，它们仍然存在争议。事实上，手部缺血仍然极其罕见，在某些情况下可能是由远端栓塞而不是桡动脉闭塞（RAO）引起的。有必要使用手部功能评估进行进一步研究，以确定 RAO 是否具有有害的临床后果，以及是否有任何测试可以预测 RAO 或表明不使用桡动脉入路进行心导管插入术。

鉴于桡动脉的口径较小且易于痉挛，因此患者和操作者在安静的环境中工作非常重要。根据个人喜好，操作者可能更喜欢在坐着或站立时刺穿桡动脉，手臂被绑架或靠近患者（右桡侧入路）。对于左桡侧入路，可以将手臂外展，然后固定在腹部上，以便操作者从右侧进行工作。导管实验室团队必须能够准备任一进入部位。特别是使用桡骨臂板（图10A）和舒适的手腕伸展（背屈）将有助于桡骨穿刺的成功。对于触诊较弱的脉搏也可以采用专用超声引导。这对于心源性休克患者尤其重要，因为在少数病例中可能只能触及桡动脉通路。

最近的多变量分析已经确定了稳定和不稳定患者中桡动脉入路失败的预测因素，尽管这些因素是基于三级长期径向计划的经验，但它们可以作为有用的模板。（图10B和图10C）

已经开发了几种用于桡动脉（或尺动脉）穿刺的微穿刺套件。桡骨穿刺部位通常距茎突约2cm。桡动脉穿刺可以通过两种方式进行。对于第一种技术，操作者可以使用改良的 Seldinger 技术，使用 19-21 号针进行单次前壁穿刺，并在可见回流时引入短线 (0.018”-0.035”)（图 3）。使用“血管导管”技术（贯穿或后壁穿刺技术），一旦操作者观察到储液器中的回流，他（她）就将针推进穿过后壁，直到回流停止。然后取出针头并缓慢拉回套管，直至观察到回流（图 11）。在此阶段，当插管位于右腔中时，可以安全地插入细线。目前还没有研究比较这两种技术的成功率。因此，选择其中任何一个仍然是一个偏好问题。类似的技术可用于尺动脉通路。与直通技术相比，前穿刺需要更长的学习曲线，并且与更多的导丝通路失败相关，血肿和闭塞率相似。金属空心穿刺针有利于后一种技术，而带有闪回室的插管式穿刺针有利于前者。超声引导有助于提高首次穿刺的成功率，特别是在预计难以穿刺的情况下。尽管大多数诊断病例可以在 4Fr-5Fr 中进行，并且大多数 PCI 目前在 5 和 6Fr 中进行，但鞘管直径从 4Fr 到 8Fr 已用于径向通路。最近，已经描述了使用自制标准导管或专门设计的亲水性大腔引导导管的桡侧或尺侧通路的无鞘技术。这种方法的真正临床益处仍有待阐明。值得注意的是，亲水涂层护套已在经桡动脉技术中变得流行，因为它们减少了移除护套所需的力并防止痉挛的发生，从而提高了患者的舒适度。护套或导管的亲水涂层对降低导管插入后 RAO 风险的影响也尚未得到证实。在桡动脉入路早期，通常首选长桡动脉鞘，即 23 厘米，作为减少桡动脉痉挛的一种方法，但最近它们已基本被放弃，并被使用血管扩张剂混合物的较短的桡动脉鞘所取代。

A 和 B：穿过后壁穿刺血管。移除套管针，将套管护套留在原处。

C：慢慢抽出插管鞘，直至进入血管腔，出现脉动血液。

桡动脉是对多种血管活性药物具有高反应性的肌性动脉。心脏外科医生很早就认识到其严重且有时长期痉挛的微妙倾向，并且已经在体外和体内测试了几种血管舒张剂。特别是，外膜中丰富的α-肾上腺素受体使桡动脉对循环介质和引发痉挛的局部创伤特别敏感。研究人员发现，当不使用血管舒张剂时，桡动脉痉挛 (RAS) 的发生率为 34%，定义为疼痛和最大力 > 1 kg 拉回 23 cm 6Fr 鞘56。当结合使用以下药物时，该发生率降低至 14%：动脉内注射维拉帕米（5 mg）和硝酸甘油。尽管在随机 SPASM 试验中，但最大限度降低 RAS 风险的最佳药物或组合仍有待确定。研究发现，2.5 mg 维拉帕米 + 1 mg 吗多明联合用药时，RAS 发生率为 4.9%，而仅使用维拉帕米（5 mg）时，RAS 发生率为 13.3%，不使用任何药物时，RAS 发生率为 22.2%。据报道，较短的鞘管引起的 RAS 较少，并且其他因素（例如预先服用抗焦虑药和使用亲水鞘管）可将 RAS 的发生率降低 60% 至 100%。如果手术过程中发生严重 RAS，可能需要使用罂粟碱（一种直接肌肉松弛剂）或静脉注射咪达唑仑/舒芬太尼深度镇痛或区域麻醉。当操作者强行移除陷入弥漫性和严重的 RAS 中的导管或护套时，也有非常罕见的部分或完全桡动脉撕脱的情况。

两项随机试验荟萃分析发现，与股动脉入路相比，TRA 出血相对减少 > 75%。即使闭合装置与股动脉通路一起使用，TRA 的优势仍然存在。股动脉入路出血事件中，60-80% 是入路部位出血，TRA 的主要优点是显着减少与入路部位相关的大出血。大多数比较桡动脉和股动脉入路出血的初步研究并未使用标准化的出血分类。最近，在 EASY 试验中，在所有参与者中使用桡动脉入路和肝素加阿昔单抗，作者报告称，使用 PCI Linking Angiomax to Lessed Clini">REPLACE-2 标准时，大出血的发生率为 1.4%；使用 TIMI 标准时，大出血的发生率为 0.5% 他们还开发了一种适合 TRA 的血肿分类方案，可以与最近提出的股动脉入路血肿分级进行比较（图 13）。在这项采用最大抗血小板治疗的试验中，血肿发生率 < 5 cm（I 级）为 5.3%，<10cm（II级）为2.5%，肘部远端（III级）为1.6%，肘部近端（IV级）为0.1%。需要注意的是，I级和II级血肿， 与穿刺部位直接相关，较高级别通常是由于钢丝对血管的损伤和小穿孔造成的。这些可能会引起非常不寻常和罕见的血肿，例如胸肌、颈部甚至纵隔的血肿。应注意 新型抗血栓药物（如比伐卢定）的使用可降低经股动脉大出血的发生率，但不能降低 TRA 的发生率。

图13 经桡动脉/尺骨 PCI 后的 EASY 血肿分类 Ⅰ、Ⅱ级与穿刺部位有关

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