呼吸困难是人类所能经历的最严重的痛苦之一。由于机械通气患者强烈暴露于高强度的呼吸困难中，临床医生监测这一人群的呼吸困难很重要。缓解患者的呼吸困难是一项人权。

窒息、呼吸不足或感觉呼吸困难甚至不正常是人类所能经历的最严重的痛苦之一。由于机械通气患者呼吸困难的风险很高，欧洲呼吸学会（ERS）和欧洲重症监护医学学会（ESICM）决定需要一份声明文件。

最近，一个由ERS和ESICM成员组成的多学科工作组，包括重症医学、呼吸与重症医学、呼吸科、呼吸生理学、精神病学、神经生理学和姑息治疗专家，以及欧洲肺基金会的一名患者代表，讨论了与危重机械通气患者呼吸困难临床问题相关的关键问题。除了对医学文献进行系统的数据库搜索外，还进行了以患者为中心的文献综述，以探讨急性疾病机械通气时呼吸困难患者的经历。该手稿发表在《欧洲呼吸杂志和重症监护医学》上。

工作组成员首先就呼吸困难的新定义达成一致，呼吸困难是一种传达“令人沮丧或痛苦的呼吸意识体验”的症状。此前，美国胸科学会将呼吸困难定义为“呼吸不适的主观体验，由强度不同的定性不同感觉组成”。尽管这一定义很明确，但它很复杂，在床边不够实用，而且“不适”一词可能太弱，无法描述有创机械通气患者呼吸困难相关的痛苦/折磨的强度。

显然，回顾文献表明，呼吸困难是有创机械通气患者的常见问题。在这一人群中，大约有50项研究对呼吸困难的发生率或强度进行了回顾性或前瞻性研究。尽管这些研究在设计方面极为异质，但可以估计，机械通气患者的中位患病率约为45%。当出现呼吸困难时，呼吸困难的范围从40到60，从0（无呼吸困难）到100（最严重的呼吸困难）。总之，这些数据表明，危重患者呼吸困难是常见的，并被患者评为严重。护理人员肯定会认为类似程度的疼痛是不可接受的，并会立即做出反应。

为什么在床边监测呼吸困难很重要

在机械通气患者中，呼吸困难有许多后果，可能发生在重症监护室（ICU）期间，也可能延迟（图1）。

我们应该监测呼吸困难的第一个原因是它会立即引起呼吸困难。尽管它与疼痛有很多相似之处，但呼吸困难可能比疼痛更严重，因为它始终与死亡的恐惧有关。工作组进行的以患者为中心的文献综述表明，呼吸困难不仅是一种可怕的感觉（“这是地狱。没有空气”），而且呼吸困难显然与对死亡的恐惧有关（“我感觉自己快要死了，没有空气”），（“当我受到呼吸困难的攻击时，我经常想到死亡”））。此外，机械通气呼吸困难患者比非呼吸困难患者更容易出现焦虑（71%对24%）。呼吸困难和焦虑是相关的，因此呼吸困难会产生或加剧焦虑，进而可能加剧呼吸困难。因此，监测呼吸困难并降低其强度可能有助于减少与这种症状相关的可怕经历。

其次，除了这些短期结果外，呼吸困难也会导致ICU的严重神经精神后遗症。ICU幸存者往往对机械通气的经历有着极其黑暗的呼吸道回忆，这种回忆可能会持续几年。在机械通气的COPD患者中，入住ICU最糟糕的记忆是睡眠不足，之后会出现窒息，55%的患者会出现这种情况。对生命的痛苦威胁和无助感的结合可能会产生创伤后应激障碍，约20%的重症监护室患者会出现这种情况。在机械通气患者中，ICU入院90天后出现呼吸困难的患者（29%）患创伤后应激障碍的比例高于未出现呼吸困难患者（13%），呼吸困难发作的重复与创伤后应激疾病密切相关。监测呼吸困难有助于减少呼吸困难引起的严重神经精神后遗症。

 我们应该监测呼吸困难的第三个原因是它是一个警告信号。事实上，呼吸困难很可能是由呼吸系统的负荷能力失衡引起的。例如，较高水平的呼吸困难似乎与较高的撤机失败风险有关。在自主呼吸试验中，高水平的呼吸困难与高水平的失败有关。在插管患者中，尽管优化了呼吸机设置，但持续的呼吸困难与延迟拔管有关。最后，一旦患者拔管，拔管后两小时评估的高水平呼吸困难与拔管后急性呼吸衰竭的更高风险相关，随后需要重新插管。

呼吸困难的隐形性或为什么临床医生经常忽视患者的呼吸困难

呼吸困难是一种非常强调自我报告的症状（而不是体征）。观察到呼吸窘迫迹象（如呼吸急促和呼吸困难）可能表明存在呼吸困难，但机械通气患者的镇静或麻痹药物可能会减弱这些发现。无法口头或身体报告症状并不意味着它不存在，正如关于疼痛的明确说明。许多研究的数据表明，由于各种原因，护理人员在评估机械通气患者时低估了呼吸困难的患病率、强度和影响。

首先，不询问患者。ICU社区对这种症状的认识水平很低。事实上，与每个护理人员都经历过的疼痛相反，很少有护理人员经历过呼吸困难（例如，患有慢性呼吸道疾病或差点淹死的护理人员）。此外，没有指南建议对ICU患者的呼吸困难进行常规评估。最后，护理人员报告称，缓解呼吸困难比缓解疼痛更具挑战性。

其次，危重的机械通气患者经常无法自我报告呼吸困难。气管内限制了呼吸困难的声音自我报告。此外，其他因素，如镇静、谵妄或语言不良，可能会削弱他们自我报告呼吸困难的能力。然而，非传染性并不意味着患者没有呼吸困难。这只意味着患者无法可靠地报告。换言之，无法进行有意和可靠的沟通并不能否定出现呼吸困难的可能性。 

第三，医生、呼吸治疗师和护士未能根据自己对所管理患者的观察准确评估呼吸困难。因此，机械通气患者的呼吸困难可能被描述为“看不见”。在一项研究中，患者在0至100的视觉模拟量表（VAS）上将50的分数归因于呼吸困难，护士和医生的估计值为20。低估的程度随着患者评分的上升而增加。

如何检测机械通气患者的呼吸困难

与疼痛一样，呼吸困难的评估也是基于自我报告，这需要患者进行沟通。在非传染性患者中，观察量表或生理标志物可以用作呼吸困难的替代品。

沟通障碍患者的自我报告

与疼痛的情况一样，为了自我报告呼吸困难，患者必须能够解释感觉刺激，注意临床医生的指示，集中精力制定呼吸困难自我报告，并能够以某种方式进行沟通。不幸的是，只有不到50%的接受有创机械通气的患者能够可靠地自我报告自己的症状。因此，在寻找呼吸困难之前，评估患者是否能够可靠地自我报告症状是至关重要的。

以下方法通常用于检测呼吸困难的存在；护理人员可能会采用两类触发问题，如“你的呼吸舒适吗？”你感觉呼吸困难吗？你呼吸困难吗吗？你有足够的空气吗？”答案之间的一致性强化了对特定患者自我报告是可靠的信念。最后一步是评估呼吸困难的强度。尽管有40多种工具可用于量化呼吸困难的程度，但没有一种工具适用于危重患者。最简单的方法可能是使用0-10数值评定量表（NRS），该量表包括口头（在0到10之间提问）或视觉（手指/标记在0-10量表上），该值对应于患者的呼吸困难强度。另一种选择是改良的博格类别-比率（0-10）量表，该量表由与特定数字相关的言语描述符组成。

非传染性疾病患者呼吸困难的推断

最初开发的观察量表用于检测非传染性患者的呼吸困难。它们是基于可观察到的与呼吸困难相关的呼吸窘迫症状。重症监护-呼吸窘迫观察量表（IC-RDOS）是一个五项有序量表，它根据三个组成部分来推断呼吸困难的存在：呼吸（颈部肌肉的使用、腹部的异常运动、对氧气的需求）、植物（心率）和情绪（恐惧的面部表情）。它具有良好的评分和量表可靠性。最近，机械通气-呼吸窘迫观察量表（MV-RDOS）被设计为更适合插管患者。图2显示了主要的RDOS。提供在线计算器(https://dos-calc.pvsc.fr). 当无法自我报告呼吸困难时，观察量表是识别呼吸困难的另一种方法。

ICU患者呼吸困难的两个电生理指标正在评估中。第一个是膈肌的肌电图活动和膈外吸气肌。第二个是呼吸困难的脑电图特征。这些工具可以帮助检测和量化呼吸困难，无论患者的合作程度如何。未来，它们可以为插管患者呼吸困难的持续监测提供机会。

什么是临床上重要的呼吸困难？

临床上重要的呼吸困难被定义为呼吸困难NRS≥4，与言语描述相比，这相当于中等强度。与疼痛类似，疼痛NRS≥4也是中度至重度疼痛的临界值，并构成及时镇痛处方的明确指示。最后，呼吸困难NRS≥4与较差的结果相关（即接受无创通气的患者的断奶失败、无创通气失败和住院死亡率）。然而，在一项评估患者是否可以接受给定水平的呼吸困难的研究中，30%的评分低于4的患者认为他们的不适是不可接受的。

关于观察量表，IC-RDOS评分2.4预测呼吸困难VAS≥4，敏感性和特异性分别为72%和72%，插管患者MV-RDOS评分2.6预测呼吸困难VAS>3，敏感性和特异度分别为57%和94%。

结论

呼吸困难是一种极其痛苦的经历，大约有一半的机械通气患者出现呼吸困难。当出现呼吸困难时，呼吸困难的强度很高。呼吸困难有多种有害后果，包括对死亡的恐惧和与焦虑的强烈联系。呼吸困难也会产生长期后果，如对ICU住院的黑暗回忆和创伤后应激障碍的高发病率。与疼痛一样，呼吸困难是一种自我报告的症状，与生理异常不完全相关。对于能够交流的机械通气患者，应在ICU住院期间尽快引发呼吸困难的自我报告。对于无法有意交流的患者，可以使用观察量表。当出现呼吸困难时，可以采取以下干预措施来缓解：让患者放心呼吸困难，减少呼吸驱动的非呼吸刺激，最大限度地减少呼吸阻抗和气体交换的改变，优化呼吸机设置，非药物干预措施，如面部空气流量和放松音乐，最后是药物方法。