医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施

(一)关键环节

1.急危重患者质量安全管理标准及措施

1)标准：

(1)急危重患者诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢

救治疗原则，快速、高效。

(2)病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规

范》执行。

(3)会诊诃论按照相关制度执行，急诊急危重患者会

诊应在＜10分钟到达现场。

(4)急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明

确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确

诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织

相关部门和人员进行讨论分析。

(5)紧急手术确定后，应立即开出术前医嘱，1小时

内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科必须及时完成各

项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权

限规定指派相应职称的外科医师主刀。

(6)急危重患者抢救成功率280%。

(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定

执行。

2)措施：

(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

（2）为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色

通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实

（3）急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配

合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必

要的抢救药品和设备。

（4）医护人员参加培训，熟练掌握急危重患者的抢救

治疗程序和技术操作标准。

（5）在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全

院会诊及抢救。

（6）严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准

确，对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

（7）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行

时，应加以复核。

（8）及时与患者家属及单位联系，随时将病情进行通

报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属

或委托人同意，并签署医疗同意书。

（9）及时完成病历书写和记录。

（10）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量

考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执

行。

2.手术、围手术期安全管理标准和措施：

1）标准：

（1）术前检查齐全，准备完善。

（2）术前小结，大型手术、复杂手术、危重患者、新

开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

（3）择期手术应于手术前一日、急诊手术提前30分

钟通知麻醉手术科（特殊情况除外），参加手术的医护人员

必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

（4）麻醉师术前必须查看患者，制定麻醉方案。

（5）病历书写按照《病历书写规范》执行。

（6）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医

疗文书。

（7）手术人员安排按照《医疗机构手术分级管理办法》

标准执行。

（8）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染

相关规定执行。

（9）手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品

和设备必须满足手术麻醉需要。

（10）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2）措施：

（1）严格执行手术、围术期管理与手术分级管理制度。

（2）择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能

明确诊断，按规定进行术前讨论；并做好各项术前准备工作

,排除手术禁忌证。

（3）术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书

及相关医疗文书。

（4）提前通知手术相关部门做好手术准备。

(5)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，

爱护组织。

(6)麻醉师必须进行麻醉探视,，做好麻醉准备、术中

管理、术后管理和随访。

(7)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。

(8)严格执行手术安全核查与手术风险评估制度。

(9)严格请示汇报制订手术安排的变动、术中发现异

常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应

立即向医务部、业务副院长或院长汇报。

(10)及时认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病

历中。

(11)手术标本必须病检，必要时展示给患者及家属。

(12)麻醉师、护士共同护送病员到病房，并做好交接

工作。麻醉医师在24小时内做好随访记录，特殊情况时及

时、多次随访。

(13)主管医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关

记录，向值班医生做好床旁交班。

(14)病区护理根据医嘱和病情做好护理、治疗和健康

教育、康复指导工作。

(15)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量

考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执

行。

3.有创诊疗操作安全管理标准和措施

1)标准：

(1)操作人员必须具有相应资格。

(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

(3)病员及家属同意。

(4)配备必要的抢救药品和设备。

(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染

相关规定执行。

(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2)措施：

(1)严禁无资质人员操作。

(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署

同意书和其他相关医疗文书。

(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊

疗操作规范和常规。

(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理

准备、物质器械、药品、人员等。

(5)及时完成相关操作记录；及时告知操作结果交代

注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

4.输血与药物管理安全管理标准和措施

1)标准：

(1)医务人员必须具有相应资格。

(2)输血与用药必须严格掌握适应症。

(3)患者及其家属同意，并签字。

(4)药品要严格掌握等级权限。

（5）在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时

进行病例讨论。

（6）完善输血前各项检查。

（7）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染

相关规定执行。

（8）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2）措施：

（1）严禁无资质人员操作。

（2）充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署

同意书和其他相关医疗文书。

（3）严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊

疗操作规范和常规。

（4）严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准

确。

（5）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行

时，应加以复核。

（6）及时完成病历书写和记录。

（7）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量

考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执

行。

（-）重点部门

L急诊室安全管理标准和措施

1）标准：

（1）急诊急救人员相对固定（75%）,具有必须具有

较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护

士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

（2）院前急救人员24小时待命，接到指令后5分钟

内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指

定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。

（3）急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）

保证正常状态，能满足院内院前急救需要。

（4）病历质量按照《病历书写规范》执行。

（5）各种突发事件参照医院相应突发事件应急预案进

行处理。

2）措施：

（1）加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、

勇于奉献、救死扶伤的高尚职业情操。加强首诊负责制、岗

位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

（2）医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和

培训。

（3）严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。

认真执行急诊技术操作规程。

（4）遇重大抢救，应立即上报，应急处置领导小组指

挥抢救。

（5）加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，

及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

(6)进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通

道”组织急救。

(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量

考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执

行。

2.新生儿病房安全管理标准和措施

1)标准：

(

1)新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通

风良好。

(

2)新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持

效期和完好。

(

3)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入

内。新生儿室谢绝参观、探视。

(

4)病历质量按照《病历书写规范》执行。

(

5)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2)措施：

(

1)室内每日通风换气、进行空气消毒。

2)新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制

度，必须床旁交接。严密观察，

及时发现处理异常情况。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日

消毒一次，脸盆专用。

(

3)工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离

衣，更换专用鞋。接触新生儿

前后，应洗净手。

(

4)新生儿室内的器械、物品均应固定专用。

(

5)新生儿出院后床位要进行终末消毒。新生儿患传染

病或有感染可疑时，应当予以

隔离。

(

6)新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、

新生儿性别以便识别。

(

7)新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。

(

8)及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗

方案，并签署知情同意书和相

关医疗文书。

(

9)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考

核。出现医疗纠纷，经调查确

有过错按照医院相关规定执行。

3.产房安全管理标准和措施

1)标准：

(

1)产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良

好。

(

2)产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期

和完好。医院管理工作制度汇编(中)

336

(

3)产房严格执行24小时值班制。

(

4)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入

内。谢绝参观、探视。

(

5)产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送

回病房。

(

6)出生后的新生儿须做全身检查，测体重，验留脚印、

系腕带、滴眼药等，然后送

母婴室。

7)病历质量按照《病历书写规范》执行。

8)工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴

好工作帽、口罩，接生和手术

时，应严格执行无菌技术操作规程。

(

9)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2)措施：

(

1)值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班

制度。

(

2)产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固

定位置，专人保管，定期检查、

维修，及时补充和更换。

(

3)应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。

产妇在待产和分娩过程中应

及发现和处理异常情况。

(

4)产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和

细菌培养。可疑患有传染病的

产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分

娩结束后，及时整理用物、产床、被

服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫

一次，每季度空气培养一次，各种消

毒液按规定更换。

(

5)接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、

新生儿和出生证等记录。

(

6)新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。

(

7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考

核。出现医疗纠纷，经调查确

有过错按照医院相关规定执行。

4.内窥镜室安全管理标准和措施

1)标准：

(

1)诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。

(

2)检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

(

3)消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《

传染病防治法》等执行。

4)检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织

病理检查者以病理报告为准。

(

5)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2)措施：

(

1)操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、

(相对)禁忌症，检查前必须

进行必要的准备(如心理、胃肠道等)，应争取先做

肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常

者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应

视作异常者处理。

(

2)HbsAg.HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥

镜应先消毒一再清洗一灭菌。

每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗

、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗

消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使

用消毒剂的有效浓度每季度进行卫生

学监测并记录。医院管理工作制度汇编(中)

337

(

3)对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4)对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做

好充分的现场抢救准备，征得

病员及家属同意后进行。

(

5)检杳前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和

相关医疗文书。

(

6)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考

核。出现医疗纠纷，经调查确

有过错按照医院相关规定执行。

5.ICU安全管理标准和措施

1)标准：

(

1)ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时

保持完好状态。

(

2)执行ICU按照《ICU转入病人制度》、《ICU转出

病人制度》。

(

3)执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，

24小时专人值班监护。

(

4)执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探

视制度》。

5)病历书写按照《病历书写基本规范》执行。

6)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相

关规定执行。

(

7)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2)措施：

(

1)严格执行《ICU工作常规》。

(

2)ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医

生分管病人，认真履行职责，

随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情

变化。

(

3)及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗干划

等。

(

4)严格交接班，班班交接、床头交接。

(

5)非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入的工

作人员要穿工作服，戴工作帽，

换拖鞋，戴口罩。

6)患者家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联

系，患者家属探视时间：下午：

4:00—4：30o

(

7)保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和

交接制度，熟练掌握仪器、设

备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处

,关掉电源。

(

8)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考

核。出现医疗纠纷，经调查确

有过错按照医院相关规定执行。

6.手术室管理措施与标准

1)标准

(

1)严格执行无菌操作规程。

(

2)有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻落实。

(

3)每月定期进行细菌培养，对手术室的空气、医护人

员的手及物品进行监测，定期

进行灭菌效果监测，并有登记。手术室各项消毒隔离灭

菌合格率100%。

4)无过期的灭菌物品。

5)手术室清洁卫生、安静，有定期的清洁卫生制度。

(

6)工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。医院管理工作

制度汇编(中)

338

(

7)对参观人员、实习人员有管理制度。

(

8)急救设备完好率100%,并处于应急备用状态。

(

9)各种应急预案及流程健全。

(

10)健全各项登记制度，交接班本书写完整，护理文件

书写合格100%o

2)措施:

(

1)建立并完善手术室规章制度、护理常规、岗位职责

和操作规程。

(

2)严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操

作规程，防范各种护理缺陷的

发生。

3)手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实

标准预防措施，符合预防和控

制医院感染要求。

(

4)规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准。

(

5)执行术前访视制度，做好病人安全核查工作，术中

全程护理，规范病人交接流程。

(

6)规范护士各类职前带教、上岗培训及职后继续教育，

提高护士业务素质及人文素

质，完善护理人才梯队建设。

(

7)规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用

与管理，有专人负责定期维护。

(

8)根据国家卫健委法律法规，规范使用一次性耗材，

正确处置医疗废弃物。

9)健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。

10)成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进

行督查分析，有质量控制监测

记录。

7.血液透析室管理标准与措施

1)标准

(

1)血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液

及透析用水质量检测制度、相

关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度

等制度。

(

2)血液透析室布局和流程满足工作需要，符合医院感

染控制的要求，区分清洁区、

污染区和半污染区。

(

3)治疗区达到《医院消毒卫生标准》中规定IH类环

境的要求。

(

4)治疗区每日进行有效的空气消毒。

(

5)每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的

物品表面及地面进行消毒擦拭。

6)血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境

卫生学监测和感染病例监测，

分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止

收治患者，并将在院患者转出。

(

7)血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门

的透析操作用品车，对乙型肝

炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固

定。

(

8)医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建

立医护人员通道和患者通道。

医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者

进行治疗或者护理操作时应当遵循医

疗护理常规和诊疗规范。

(

9)根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，

定期进行水质检测，确保符

合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留

量，确定在安全范围。

(

10)血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。

医院管理工作制度汇编(中)

339

11)透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反

渗水输水管路的末端，细菌数不

能超出200cfu/mlo

(

12)透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透

析器的位置收集标本，细菌数不

能超过200cfu/mlo

(

13)透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，

留取标本方法同细菌培养，内

毒素不能超过2EU/mlo

(

14)透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬

度及游离氯检测每周进行1

次，结果应当符合规定。

2)措施：

(

1)透析管路预冲后必须4