在国内，相较于股动脉入路，桡动脉入路已是冠脉介入领域的主流的入路方式，其具有穿刺点并发症少、患者舒适度高等优势。为进一步推动经桡动脉入路在复杂PCI手术中的应用，，以COLOR试验和REDUCE-RAO试验结果作为循证依据的COBRA理念建议，采用7Fr薄壁鞘和7Fr指引导管为复杂冠脉病变患者行经桡动脉入路PCI，以实现更好的器械兼容性、更佳的接入体验、以及更优的患者预后。为助力大会“再普及”、“再规范”、“再提高”的理念，2022年7月2日，在CCIF 2022会议召开之际，由泰尔茂公司承办的专题学术活动诚邀国内多位冠脉介入医师齐聚线上，从COBRA理念的循证依据、心得体会及并发症防治策略等多角度，共探其在复杂PCI手术的临床应用价值。

本次会议特邀广东省人民医院陈纪言教授、中国医学科学院阜外医院窦克非教授、北京大学第一医院李建平教授担任会议主持；以及河北省人民医院党懿教授、云南省阜外心血管病医院叶绍东教授、上海市第一人民医院杨文艺教授担任点评嘉宾；同时邀请哈尔滨医科大学附属第一医院曹阳教授、昆明市延安医院甘品教授和中国医学科学院阜外医院朱成刚教授莅临线上进行学术分享。（按首字母音排序）

开场致辞

“泰然说·大咖讲”之复杂PCI桡入路大腔解决方案COBRA

会议伊始，陈纪言教授、窦克非教授和李建平教授纷纷致辞。COBRA的英文全称是Complex PCI with Large-Bore Radial Access，该理念推荐术者应用7 Fr薄壁鞘经桡引导7Fr入路系统处理复杂PCI病变，为术者提供更多的治疗策略思路、以及为患者提升手术的舒适度。国际多中心COLOR临床试验和阜外医院主导的REDUCE-RAO试验结果的公布为这一理念提供了循证证据支持，其临床应用价值和现实意义也在实践中有所展现。在CCIF举办之际，借助本次由泰尔茂易生公司所提供的学术平台和交流机会，希望能与诸位与会专家共同畅议COBRA解决方案，以进一步优化我国PCI介入治疗策略，为广大术者带来更佳的介入体验、为我国复杂冠脉病变患者创造更佳的预后效果。

朱成刚教授：复杂PCI手术的优化桡动脉入路解决方案——Complex PCI with Large-Bore Radial Access

“泰然说·大咖讲”之复杂PCI桡入路大腔解决方案COBRA

为帮助更多术者深入了解COBRA理念，朱成刚教授通过总结相关专家共识和临床实验数据，为与会专家深入解析COBRA理念及其指导下的手术策略制定方法。

尽管多个指南和学术共识均推荐经桡动脉路径作为PCI的首选路径，但其仍存在一定的局限性，例如患者的桡动脉直径大小、及后续桡动脉痉挛等并发症的发生等。随着技术的进步和器械改进，近年来出现了无鞘技术和薄壁鞘技术，极大的改善了患者对大直径入路系统的耐受性，通过桡动脉入路行复杂PCI手术变得并非“桡”不可及：7 Fr GSS薄壁鞘引导的7Fr桡动脉入路系统处理复杂PCI手术的安全性和有效性在多个临床研究结果中得到证实。COLOR临床试验为国际多中心、前瞻性、RCT研究，主要终点为穿刺点出血并发症（BARC 2、3、5）和血管相关并发症；结果显示7Fr GSS经桡动脉入路在复杂PCI手术的使用显著提升了7Fr系统的安全性，并在手术成功率上与经股入路7Fr系统无差异。REDUCE-RAO临床试验是由阜外医院开展的单中心、前瞻性、单盲、RCT研究，其结果显示7Fr GSS与7Fr普通鞘在复杂PCI手术中经桡动脉入路虽未显著地降低桡动脉（RAO）发生率，但超声结果显示GSS组的桡动脉血流速度显著快于普通鞘组，且其使用显著降低了患者穿刺过程中的疼痛感受。

综上所述，在7Fr薄壁鞘及7Fr大腔指引导管的引导下，经桡动脉大腔入路系统处理复杂PCI手术的安全性更好、舒适性更佳，因此推荐在复杂PCI手术中首选7Fr薄壁鞘引导的大腔桡动脉入路途径，即COBRA理念（Complex PCI with Large-Bore Radial Access）。

经验交流与讨论

党懿教授：薄壁鞘的诞生为冠脉介入医师行经桡动脉入路的复杂PCI介入提供了极大的便利。临床医师当前需要面对的复杂冠脉病变正持续增多，而桡动脉入路具有其独特优势，包括高安全性、高舒适性和低并发症发生率，且基本能满足绝大多数复杂术式的需求。因此，建议广大术者积极探索复杂PCI手术中应用桡动脉入路PCI。若术前评估结果显示属于复杂病变，则可直接采用7Fr薄壁鞘从桡动脉入路完成介入手术，避免手术过程中出现6Fr系统兼容性不足而重新换鞘的操作。相信随着COBRA理念的持续推广，7Fr薄壁大腔鞘和桡动脉入路将成为我国冠脉介入领域的一大特色。

叶绍东教授：以个人经验而言，股动脉入路PCI更追求稳定性，因此普通7Fr血管鞘一般没有亲水涂层，这也导致普通鞘难以在桡动脉入路中很好的开展应用，可能会出现鞘管输送和撤出困难，或者引发患者术后血管痉挛等不良反应。一例应用普通7Fr血管鞘经桡动脉行PCI的患者出现了上述现象后，通过长达12个小时的持续给药才成功取出鞘管，且鞘管已出现形变。因此，7Fr薄壁鞘的亲水涂层对于桡动脉入路PCI非常重要，能够有效改善术者输送和撤出鞘管的难度，可最大程度上减少对桡动脉造成损伤。

窦克非教授：在没有7Fr薄壁鞘的情况下，可以选择应用普通7Fr血管鞘行桡动脉入路PCI，且绝大部分患者（甚至体重比较轻的患者）都适用，但确实存在一定风险，术后RAO发生率较高。值得注意的是，在我院近期的随访结果中发现，采用7Fr薄壁鞘行PCI介入的患者即使术后即刻发生RAO也有一定概率在一周后有所改善，而采用普通7Fr血管鞘发生术后即刻RAO的患者并未出现此现象。针对这个现象，目前REDUCE-RAO试验正在追加开展术后随访工作。

杨文艺教授：REDUCE-RAO临床试验的次要终点为患者的血流动力学情况，但部分患者可能是因血管鞘管穿刺引起增生从而导致血流不稳定，且RAO发生率相对偏低，需要较大规模的纳入数量才能使得研究结果具有统计学意义。为使其更具说服力，可考虑以术前、术后的动脉夹层情况作为替代次要终点。

甘品教授：复杂PCI中应用COBRA解决方案的心得与体会

“泰然说·大咖讲”之复杂PCI桡入路大腔解决方案COBRA

复杂PCI术中往往会同时需要多种器械进入管腔，要求指引导管管腔足够大，所以通常会选择使用7Fr指引导管来完成手术；而在桡动脉入路中，使用普通7Fr血管鞘管易导致诸如血管痉挛、血管损伤等血管并发症。因此，推荐术者采用COBRA理念，即应用7 Fr GSS薄壁鞘经桡动脉行冠脉介入手术；如此情况下，既可以送入大腔指引导管，又可以最大程度减少入路血管并发症，并配合提供强支撑力。为帮助广大术者理解COBRA在实战中的意义，甘品教授结合其院内经验深入讲解其在复杂PCI术中的应用COBRA理念的切身经验。

GSS薄壁鞘的壁厚比普通鞘薄40%左右，因此其拥有与普通6Fr血管鞘相当的外径尺寸，能让原本只耐受6Fr系统的患者也使用上7Fr的入路系统；而Heartrail指引导管的管身采用毛细表面处理技术，能够放大亲水涂层的效果，减少指引导管与血管壁之间的摩擦，从而减少血管痉挛、血管壁夹层等情况的发生，同时Heartrail指引导管还拥有桡动脉专用的IL（Ikari Left）头型，更加顺应人体桡动脉入路解剖结构，能够为术者行经桡动脉入路PCI手术提供更专业的器械选择。

以我院应用经验而言，经桡动脉入路处理复杂PCI时选择7Fr GSS薄壁鞘，鞘管进入顺滑，使用体验与6Fr普通鞘相当，且血管并发症较少；由于GSS薄壁鞘的长度约为16cm，在其支撑下，7Fr指引导管能够更顺利的通过桡动脉段进入肱动脉、腋动脉。同时，Heartrail指引导管的IL头型可作为左右共用指引导管使用，在急诊中应用该指引导管造影后可直接进行PCI治疗，操作简便且能够有效节省时间；并且Heartrail指引导管的内腔较大，器械操作也更为自如。另外，该指引导管相对柔软导致其在高阻力病变中支撑欠佳，但同时由于其头端柔软安全，因此在支撑力不足时可以通过深插以以提供更强的支撑力。

经验交流与讨论

叶绍东教授：Heartrail指引导管既可用作造影导管，亦可输送器械进行冠脉介入，节省了器械的消耗并且节约了部分手术步骤，有助于缩短急诊PCI的手术时长。若是在普通PCI手术中仍需先行冠脉造影的情况下，可考虑应用普通血管鞘的鞘芯以辅助完成导丝交换等操作。特别是对于老年女性患者而言，具备亲水涂层的Heartrail指引导管搭配普通血管鞘的鞘芯，或能取得相当理想的介入效果。

曹阳教授：经桡动脉入路7 Fr系统的并发症及处理策略

“泰然说·大咖讲”之复杂PCI桡入路大腔解决方案COBRA

桡动脉入路PCI以更为便捷的止血方式、更好的患者舒适度、更快的术后恢复速度等诸多优点迅速得到广泛的认可，并逐渐发展成为了股动脉入路的有效替代方案。为实现经桡复杂PCI介入手术，探索7Fr系统在此类手术中的应用策略成为当前冠脉介入领域的大势所趋，但仍存在诸多问题尚待解决。就此，曹阳教授从7Fr桡动脉入路系统的并发症和处理策略的角度，辩证地介绍了应用COBRA解决方案处理复杂PCI手术的优势与局限。

桡动脉入路PCI的临床常见并发症包括：血肿、淤血、张力性水泡；疼痛、手指麻木；近/远端桡动脉闭塞；假性动脉瘤；动静脉瘘；血管迷走神经反射等。其中，桡动脉闭塞是TRI后最常见且重要的并发症之一，是指经桡动脉介入治疗时，穿刺部位的血管段在一定刺激因素下发生的可逆性血管收缩，使得导管甚至导丝无法顺利推送前行或后退拔出；此时若暴力强行出入，患者会有牵拉感和上肢疼痛感。为尽量避免此类并发症，曹阳教授总结了其预防及处理措施：

1. 充分镇静，尽量消除患者的紧张和焦虑情绪；

2. 穿刺点要充分麻醉，以减轻因疼痛引起的血管痉挛；

3. 术前充分应用扩血管药物，如硝酸甘油等；

4. 根据病人具体情况选择合适的鞘管，导管和导丝；

5. 手术操作时动作要尽可能轻柔，精确，简洁，减少对血管的刺激和牵拉，遇到阻力时须避免盲目强行进入，应在透视指导下进行，必要时可能血管径路造影。

此外，桡动脉入路还可能引起前臂血肿、出血性紫癜、假性动脉瘤、穿刺点出血等其它严重不良并发症。如何减少以及正确的处理此类的并发症，是广大术者在经桡动脉入路处理PCI时应当引起重视的课题。

总的来说，临床医师需辩证合理地看待COBRA理念，除了更好的兼容性、更强的支撑力等诸多优势以外，仍存在多种潜在并发症；尤其是传统的7Fr系统由于其通路外径较大，更容易导致桡动脉并发症的发生，可能会致使局部血管闭塞甚至骨筋膜室综合征。因此，及早发现、及早处理，同时应用更先进的解决方案是应对桡动脉并发症的关键。所幸随着各类器械的发展以及临床处理策略的进步，桡动脉并发症问题的解决策略日益进步。以7Fr GSS薄壁鞘为例，因其具有相比于普通7Fr血管鞘壁更薄、外径更小的特点，该款器械能够极大地减少桡动脉的损伤，同时独有的M Coat亲水涂层更是可以减少对血管壁的刺激且操作时更为顺滑。

总 结

“泰然说·大咖讲”之复杂PCI桡入路大腔解决方案COBRA

“拨开云雾见天日，守得云开见月明”，COBRA理念为进一步降低桡动脉入路PCI的并发症发生率提供了良好的思路，而泰尔茂的7Fr薄壁鞘和7Fr Heartrail指引导管则为COBRA解决方案提供了器械上的强力支持。在诸位与会专家热烈的探讨声中，本场由泰尔茂公司承办的学术专场从COBRA理念的循证证据和应用策略展开具体分析，同时辩证地梳理了桡动脉入路PCI的常见并发症及处理策略，为广大术者分享了其宝贵的实操经验。相信随着对于心血管介入的不断探索以及相关器械的不断改进，由泰尔茂公司研发的优秀介入器械也将走入各大医疗中心，在广大临床术者的手中，真正为心血管疾病患者带来更多临床获益！

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