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四、呼吸机参数的设置

1、潮气量的设置

潮气量(tidal volume, Vt )与呼吸频率有一定关系，首次Vt设置，应掌握一定规律,

减少设置盲目性。一般先以6〜10ml/kg设置，以后根据动脉血气分析调整。特殊状况下, 如有肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等，先将Vt设置在较低水平，将 呼吸频率适当提高，以预防通气不足。自主呼吸频率过快时，为减少对抗，呼吸频率设置应 与自主呼吸频率接近，此时应适当降低Vt水平。

2、呼吸频率的设置

依据自主呼吸频率（respiratory rate, RR）,如自主呼吸频率正常、减弱、停止时，按正 常呼吸频率设置（16〜20次/分）；自主呼吸频率快（>28次/分）时，初始呼吸频率不易设 置过低，否则易出现呼吸机对抗，随着引起自主呼吸频率增快原因的去除，再将呼吸频率逐 渐下调。还可依据呼吸衰竭病理生理，对气道阻力增高患者选择慢而深的呼吸频率，对限制 性肺部疾病选择稍快的呼吸频率（18〜24次/分）。

3、决定通气压力高低的因

通气压力的高低由胸肺顺应性，气道通畅程度及潮气量多少及吸气流速等因素决定。

4、通气压力升高的原因

下列情况下通气压力升高：①胸肺顺应性降低，如COPD,体位改变及肺受压（机械性 或血气胸）等；②呼吸道不通畅，包括导管扭曲或分泌物过多等；③患者自主呼吸与呼吸机 对抗，如发现气道压力升高应迅速处理和调节。

5、吸呼比的概念

吸呼比（I：E）是吸气时间与呼气时间之比，吸气时间有助于吸入气（氧气）分布，呼 气时间有助于CO?排出。呼吸功能正常者的I：E为1： （1.5〜2.0）；阻塞性通气障碍延长呼 气时间，可调至1： （2-2.5）,限制性通气障碍可调至1 ： （ 1〜1.5 ）。

6、吸入氧浓度（FiO2）的设置

长期机械通气的患者应使FiO₂<0.6,如果FiO₂>0.7,并超过24小时易致氧中毒。如果 FiO2已达0.6,低氧血症仍不改善，不要盲目提高吸入氧浓度，可试用：①PEEP或CPAP； ②加用EIP；③延长吸气时间。低氧血症改善明显时，将FiO2设置在40%〜50%水平为最 佳，FiO₂设置原则是使PaO₂维持在60mmHg前提下的最低FiO₂水平。

7、吸气触发灵敏度

吸气触发有压力触发和流量触发两种：

 

(1) 压力触发：是指患者吸气开始使管道内压力降至一定水平，呼吸机即触发呼吸并形 成吸气流量，吸气时管道中所形成的压力必须低于基线压力。

(2) 流量触发：是指患者吸气开始的流速达到设置值，吸气即开始。与压力触发相比, 采用流量触发能够降低患者触发吸气所做的功，且反应时间快。

一般情况下，压力触发灵敏度设置在-0.5〜-2.001旺0,流量触发灵敏度设置在1〜5Mnin。 若触发灵敏度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加 患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。

8、流速及波形的设置

只有在容量控制通气中才直接设定流速和波形，应结合患者吸气用力水平和每分通气量 来设置流速，一般成年人选择40〜100L/min,平均60L/min。对COPD患者可选择100L/min。 流速波形分为方波、递减波、递增波、IE弦波，其中常用方波和递减波。

9、呼气末正压的设置

呼气末正压(PEEP )的调节原则为从小渐增，最佳PEEP应对循环影响小，而又能达到 最大肺顺应性、最小肺内分流、最低FiO2时的最小PEEP值。一般从2.5cmH₂O开始，逐渐 增加至能有效改善氧合，而血压无明最下降。PEEP1〜5cmH20主要是维持肺泡膨胀、增加 功能残气量，5〜20cmH20用于FiO₂^60%仍不能使PaO?使保持在60mmHg, >20cmH₂O用 于顽固的低氧血症，由于对循环影响较大，不宜应用时间过长。

10、流量加速百分比的设置

流量加速百分比是指压力控制通气时，由初始压力达到设置压力时的速率，数值越大, 达到目标压力的速率就越快。一般来说，如果患者吸气比较平缓，应设置在50%以下；如 果吸气比较激烈，应设置在50%以上。对肺纤维化的患者，流量加速百分比一般应低于 50%_o

五、呼吸机与患者的连接

1、接口或面罩与患者的连接方法

接口置于齿唇之间，与鼻夹配合使用；面罩用四头带将面罩紧闭固定于口鼻。

知识点2：接口或面罩的适应证及缺点副高：了解 正高：掌握

接口或面罩主要用于神志清楚、能合作和短时间使用机械通气的患者，但具有易漏气、

口腔护理困难、吸痰不方便、易造成胃肠胀气等缺点，面罩通气还会造成面部压迫。

3、喉罩与患者的连接方法

应用时将喉罩放入口腔，罩于喉头，球囊充气。

4、喉罩的适应证及缺点

喉罩主要用于安静、能合作和短期应用的成年人。此方式可避免胃肠胀气，且吸痰方 便，但是对咽喉部有刺激作用并且容易脱出。

5、经口气管插管的适应证

经口气管插管适用于神志不清或昏迷者、自主咳痰能力差或无的患者、需长时间应用呼 吸机而又不考虑气管切开者、需紧急建立人工气道者等。

6、经口气管插管的优点

插管容易、适合急救，较少无效腔，气道阻力小，利于吸痰，不易漏气等。

7、经口气管插管的缺点

经口气管插管对咽喉部刺激强，清醒患者不能长时间耐受，不利于口腔护理，长时间应 用可损伤牙齿、口腔、咽喉、会厌等部位，一般留置不超过7天。

8、经鼻气管插管的优点

经鼻气管插管的优点：①易耐受，可留置7〜14天，最长可达2个月；②易固定、不易 脱出；③易于口腔护理；④对口腔和咽喉部损伤小。

9、经鼻气管插管的缺点

经鼻气管插管的缺点为：①气道阻力大，不易吸痰，不适合急救；②易发生鼻出血、鼻 骨折等，长时间放置会发生鼻窦炎、中耳炎等。

10、气管切开的适应证

气管切开的适应证：需长期机械通气者、因上呼吸道狭窄或损伤等无法施行气管插管者、患者难以耐受气管插管而又无法脱离呼吸机者。

11、气管切开的优点

气管切开的优点：容易清除分泌物，呼吸道阻力及无效腔明显减少，患者易耐受，可以 保持数月或数年，患者可以进食，易于口腔护理。

12、气管切开的缺点

创伤大，可发生切口出血、感染，须经常更换敷料，不适合急救，拔除气管套管后会留 有瘢痕，有时会造成其管狭窄。

六、 PEEP/CPAP的合理应用

1、呼气末正压的概念及原理

呼气末正压(positive expiratory end pressure, PEEP )是指在控制呼吸呼气末，气道压 力不降低到零，而仍保持一定的正压水平。其产生原理是借助PEEP阀，在呼气相使气道仍 保持一定的正压。

2、持续气道正压的概念

持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP )是指在患者有自主呼吸的情 况下，在整个呼吸周期，由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸 气气流。

3、PEEP和CPAP的作用

PEEP和CPAP目前主要用于治疗低氧血症。PEEP可使萎陷的肺泡重新扩张，增加FRC 和肺顺应性，改善通气和氧合，减少肺内分流，提高PaO₂,使FiO₂<0.5,有效地预防氧中 毒带来的肺损害。但PEEP增加了胸内压力，可影响心血管功能，临床上应用时需选择最佳 PEEP,以减轻循环功能的影响。

CPAP只能用于呼吸中枢功能正常，有自主呼吸的患者。凡是用肺内分流量增加引起 的低氧血症都可应用CPAP。CPAP可用于插管患者，也可经面罩或鼻塞使用。CPAP可和 SIMV、PSV等方式合用。应用CPAP时，吸气期由于正压气流大于吸气气流，患者吸气省 力，自觉舒服；呼气期气道内正压，起到PEEP的作用。

4、 PEEP与CPAP的区别

PEEP与CPAP的区别见表14-1 _o

表14-1 PEEP与CPAP的区另U

PEEPCPAP

控制呼吸时应用自主呼吸时应用

呼气末正压吸气和呼气时加入持续气流产生正压

静态正压动态正压

FRC增加较少FRC增加较多

对血流动力学影响大对血流动力学影响小

5、 PEEP和CPAP的适应证

PEEP和CPAP的适应证：①急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；②新生儿透明膜病；③术 后呼吸支持；④预防性应用PEEP/CPAP；⑤左心室衰竭和肺水肿；⑥其他疾病的治疗：肺 炎、呼吸道烧伤、哮喘、支气管炎。

6、最佳PEEP的概念

最佳PEEP的概念是肺顺应性最好，萎陷的肺泡膨胀，氧分压达最高，肺内分流降至最

低及氧输送最多，而对心排血量影响最小时的PEEP水平。

7、 CPAP的使用方法

(1) 气管内插管使用CPAP：是对危重患者常用的方法，并精确控制吸入氧浓度。但患 者需耐受气管导管，同时也可能产生与插管有关的并发症。

(2) 鼻导管使用CPAP：常用于婴幼儿，将鼻导管插到鼻咽部，CPAP调节到 10~20cmH₂0，但应注意选择口径适当大小的鼻导管，并经常吸引，注意湿化，不然导管被 分泌物堵塞。

(3) 面罩使用CPAP：用于清醒合作的患者。但有些患者不能耐受面罩紧扣在口鼻部, 并有面部皮肤压伤的可能，还有托头带引起早产婴儿小脑内出血的报道。

(4) 鼻罩使用CPAP：常用于治疗睡眠时阻塞性呼吸停止，鼻罩较口罩易于耐受和安 全，口腔呼吸可影响治疗效果。

(5) 氧罩使用CPAP：为治疗婴儿透明膜病而设计，乳胶模拟面部的形状制成，紧密围 绕在面部周围，可不用头带，不会引起皮肤损伤等。

 

8、内源性PEEP产生的因素

内源性PEEP产生的因素有：①正压通气过度；②决定疾病因素，如哮喘和慢性阻塞性 肺疾病（COPD ）,在常规通气时可普遍存在，内源性PEEP水平可高至2.5〜15如玦0,此 外也见于ARDS患者。

9、内源性PEEP的危害

内源性PEEP可使心排血量减少，甚至可发生容量伤（肺泡破裂）和形成气胸。内源性 PEEP使吸气峰压和平台压升高，这样可低估胸肺顺应性，所以在测定平台压时应减去内源 性PEEP,然后计算胸肺顺应性。此外，内源性PEEP时，肺膨胀过度，吸入潮气量也较多, 同时膈肌运动幅度增加，以便产生较高胸腔负压，而达到吸入足够潮气量，因此，呼吸功能 增加。

七、机械通气的撤离

1、脱机的指征

（1）患者血流动力学平稳，心排血量、血容量正常，无严重心律失常。

（2）患者全身情况好转，神志清楚、安静、无出汗，呼吸平稳。

（3）患者存在咳嗽反射和较强的自主咳痰能力。

（4）FiO₂^0.6, CPAP<5cmH₂O, PaO₂>70~90mmHg, PaCO₂<45mmHg和pH>7.35。 （5 ）呼吸功能参数达到表14・2所示要求，可考虑逐步停机。

表14-2脱机的呼吸参数
呼吸参数	脱机标准	正常值
氧合指数（PaO2/FiO2）	> 200mmHg	>400
潮气量（VQ	> 6ml/kg	5 ~ 8ml/kg
肺活量（Vc）	> 15ml/kg	65 ~ 75ml/kg
呼吸频率（RR）	V25次/分	14〜18次/分
最大吸气负压（Pimax ）	> -25cmH2O	> -90cmH2O （女） >-120cmH2O （男）

2、脱机方法

T形管脱机法、SIMV脱机、Bi-PAP脱机、PSV脱机。

（1）T形管脱机法：用T形管呼吸囊作辅助呼吸，氧气气流相对较高，防止空气吸入或重

复呼吸，可保持较高吸气氧浓度，一般用于短期机械通气患者而较快速脱机。也可以间断使 用，如用T形管呼吸囊4小时和机械通气4小时，以后逐渐减少呼吸机支持时间，逐渐脱机。

(2) SIMV脱机：脱机设定SIMV从12次/分开始，逐渐减少至2〜4次/分，如符合上 述脱机指标，则可停用机械通气。在应用SIMV时，可与PSV合用，如Vt逐渐增大，呼吸 频率减慢，则更易脱机。同时存在低氧血症患者，最后可单纯用CPAP,维持一段时间，待 Pa。?上升后，再脱机，脱机后继续吸氧。

(3 ) Bi-PAP脱机：①使FQvO.5。②减少丁岫至I：E<1：1_O③逐步调整和P^h, 使平均气道压力降低，使气道压差降至8~12cmH₂0_o④减少呼吸频率至8〜9次/分，进一 步降低Ph妙曲和R°w至平均气道压，即CPAP模式，再降低CPAP至理想水平。

(4) PSV脱机：逐步降低压力支持，当压力支持小于5如瓦0时，可停用呼吸机。

3、脱机困难的原因

(1) 患者因素为主要原因：严重肺部疾病、呼吸肌疲劳及胸壁功能紊乱、循环功能不 全、营养不良及全身情况衰弱等。

(2) 呼吸机调节不当，通气不足和缺氧。

(3) 气道因素：气管导管口径较细、分泌物多、气道不畅等。

(4) 心理因素：脱机后患者出现恐惧心理，造成呼吸机依赖。

4、重新上呼吸机的指征

(1) 低氧血症：SaO₂<90%_o

(2) 呼吸困难：RR>35次/分或v5次/分。

(3) 心率变化：>140次/分、增快或减慢>20%_o

(4) 血压变化：收缩压> 180mmHg或v90mmHg。

(5) 患者出现烦躁、焦虑、恐惧等。

5、脱机时的注意事项

脱机时的注意事项：①应在上午医护人员较多时进行；②镇静、镇痛药和肌松药的作用 已消失；③呼吸和循环功能指标符合脱机要求；④在严密观察和监测下脱机；⑤脱离呼吸机 时继续吸氧。