abpm血压怎么看心衰患者血压低，如何优化治疗？
新闻资讯2026-04-20 22:34:51
低血压在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中很常见，已经成为了临床实践中的一个主要障碍，因为临床医生通常会担忧患者发生症状性低血压及其不良后果。虽然低血压会出现在有休克征象的住院患者中，但最常见的情况是在接受基础治疗的HFrEF患者中发生了非严重性无症状低血压，此时应避免过早的降低药物剂量或停用指南指导的药物治疗。
近期，欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会发布了一份专门针对射血分数降低的心衰同时血压偏低患者的专家共识，全面概述了HFrEF患者中的低血压问题，提出了在低血压情况下优化HFrEF治疗的管理路径，旨在改善患者预后。
图源：参考文献
非Ⅰ类药物对心力衰竭治疗优化的影响
在患者因低血压而使心衰药物治疗面临挑战的情况下，可能需要更早考虑采用器械和介入手术，这些治疗措施有望改善患者预后、缓解症状、提高患者生活质量（QoL），并最终改善血压。
伊伐布雷定
伊伐布雷定是首个选择性、特异性窦房结If通道阻滞剂，减慢心率的同时不影响心肌收缩力和心脏传导，且不会对血压产生不利影响。对于射血分数降低的心衰患者，若其低血压状况限制了β受体阻滞剂的增量使用，伊伐布雷定可能尤为有效，它有望促使慢性及急性心衰患者，更有效地采用β受体阻滞剂治疗。值得注意的是，SHIFT（伊伐布雷定治疗收缩性心衰试验）的一项后续分析表明，伊伐布雷定能降低静息心率，可有效改善伴有低收缩压的HFrEF患者的临床结局。
地高辛
地高辛，强心苷类药物，具有正性肌力作用及提高迷走神经的兴奋的作用，目前的指南建议将其用于HFrEF患者，作为联合β受体阻滞剂控制房颤患者心室率的二线治疗。
鉴于地高辛不会降低（甚至可能升高）血压，对于射血分数降低、伴有心房颤动且心率升高的患者，当低血压限制了指南指导的药物优化治疗时，可以考虑使用地高辛，以帮助患者接受更为全面的治疗。
低血压的处理办法
临床决策不应过度受到低血压数值的影响，除非血压处于临界低值（例如收缩压SBP < 80 mmHg），这种情况表明了存在血流动力学显著受损。建议临床医生应侧重于评估患者的症状和/或器官灌注的状况。
对于慢性射血分数降低的心衰患者，收缩压SBP <80 mmHg或低血压引起的主要症状是关键信号，这时候，临床医生可能需要对治疗的药物进行重新评估，包括对指南指导的药物治疗进行潜在调整。若出现伴有轻微症状的低血压，不建议作为停用或减少心衰指南指导的药物治疗的理由。
总而言之，建议对患者进行全面的评估，而非仅仅依靠血压指标。要确保低血压管理能够根据患者的临床表现以及具体需求进行调整。
慢性心衰患者的低血压问题
在确认器官灌注充足（即不存在心源性休克）后，首先应核实血压指标；若存在明显症状，需评估这些症状是否与低血压指标吻合。
如何确定低血压是否具有临床意义？
1.诊室血压测量
测量仰卧位/坐位和站立位的血压（持续3分钟），以确定患者是否存在体位性低血压（收缩压下降20 mmHg和/或舒张压下降10 mmHg）。
如果确认体位性低血压期间出现症状 = > 症状性低血压。
2.动态血压监测（ABPM）测量
若通过诊室血压测量未确诊体位性低血压，应考虑进行动态血压监测。
将症状与动态血压监测的低血压发生进行关联，若相关 => 症状性低血压。
3.重新评估
若初始诊室血压（+/- 动态血压监测）未识别出症状性低血压，考虑在随访期间进行重新评估。
4.在所有情况下（即使没有低血压相关的症状），需要解决引发低血压的因素（与HFrEF无关）：如发生腹泻或发热、使用了不推荐用于HFrEF治疗的心血管药物。
若出现持续的器官灌注不足（可能伴有严重的肾功能恶化），患者应接受全面评估，可能需要住院或迅速转诊至高级医疗中心。
针对HFrEF伴低血压患者，提出的治疗优化方案，该方案同时适用于未接受过治疗的患者和已接受治疗的患者
图源：参考文献
低血压管理的初始步骤
鉴于低血压症状（如头晕、疲劳）缺乏特异性，必须确认症状发生（尤其在站立或直立时）与低血压之间存在关联性，这需测量患者仰卧与站立时的血压。若患者站立3分钟内收缩压下降≥20 mmHg和/或舒张压下降≥10 mmHg，提示症状与血压相关。
若未确诊出体位性低血压，可采用动态血压监测识别症状性低血压，还需要提供关于预后的重要信息。
若收缩压水平与体位性或直立性低血压的症状不一致，建议短期内通过动态血压监测及站立血压重新评估患者。进一步的步骤需识别与引发低血压的因素（与HFrEF无关），以下步骤因患者是未接受治疗还是已接受指南指导的药物治疗而异。
1. 未接受治疗的门诊心衰患者的低血压问题
HFrEF患者可能在初次就诊时就表现出低血压，甚至在开始指南指导的药物治疗之前便已发生。值得注意的是，持续的、未经治疗的收缩压偏低或患者对GDMT不耐受，可能提示其心衰处于晚期阶段。但是，需要了解的是，低血压既不被定义，也不包含在晚期心衰的诊断标准中。
若患者在初始治疗（调整或停用非心衰相关的降压治疗）后血压恢复正常，则应根据心衰指南立即启动GDMT。对于HFrEF患者存在持续性低血压但无症状或症状轻微、且灌注充足的情况，临床医生可以考虑以低剂量序贯的方式启动心衰药物治疗。由于SGLT2i和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）对血压影响最小且能快速带来获益，应将其作为首选的初始药物。
随后，可考虑启动低剂量的β受体阻滞剂（若心率＞70次/分）、或低剂量（即50mg，每日两次）乃至极低剂量（即25mg，每日两次）的沙库巴曲缬沙坦，并在可能的情况下逐渐递增剂量。
若患者对沙库巴曲缬沙坦不耐受，应考虑改用低剂量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）。选择性β₁受体阻滞剂因其降压作用弱于非选择性β受体阻滞剂，可能更适用于低血压患者。若患者对β受体阻滞剂耐受性差，伊伐布雷定可作为可行替代方案——既可单独使用，也可与低剂量β受体阻滞剂联用，从而有助于促进β受体阻滞剂的剂量滴定。
密切监测患者状况十分重要，需采取逐药递增的策略，每次仅增加一种药物且以小剂量递增，直至达到每种药物的最高耐受剂量或目标剂量。利尿剂的使用需根据患者的血容量状态进行调整，过度利尿可能引发低血压。
2. 接受治疗的门诊HFrEF患者的低血压问题
在门诊中，接受指南指导药物治疗的HFrEF患者出现低血压的情况相当普遍，但这并不表明患者对心衰药物的耐受性差。
慢性HFrEF患者出现症状性低血压，通常表现为站立时轻微头晕，临床医生可以对患者进行教育管理，无需减少心衰药物治疗。
对于接受最佳药物治疗、临床状况稳定但伴有低血压的患者，无论有无症状，其低血压得发生都不太可能直接由指南指导的药物引起。这种情况下，应立即评估其他潜在原因，包括心血管原因（例如心脏瓣膜病或心肌缺血）和非心血管原因（例如因良性前列腺增生使用α受体阻滞剂），以避免不必要地中断、减少或停用HFrEF的基础治疗方案。
在此情况下，首要步骤应评估患者的充血状态，以判断是否可以降低利尿剂剂量，需通过临床、生物学或超声检查（肺部和/或心脏）来评估充血体征。若无充血体征，可谨慎减少利尿剂剂量。在利尿剂剂量调整期间，连续监测利钠肽水平有助于防止充血情况不会显著恶化。
若调整利尿剂后，显示无效，且症状性低血压持续存在，则可能需要重新评估其他射血分数降低心衰药物的剂量或种类，这种做法对于正进行优化治疗或剂量递增的患者尤为重要，此类患者的低血压很可能是由于启用或增加了心衰药物所导致的。
对于全科医生和心血管医生而言，认识到某些心衰药物如SGLT2i和盐皮质激素受体拮抗剂很少引起低血压，而其他药物如沙库巴曲缬沙坦则更容易导致症状性低血压至关重要。