1、原则

皮肤缝合后伤口应有稍许外翻，缝线足够紧张又不能过紧，同时线结需埋入组织深层，以减少线结的刺激和避免瘢痕的产生。

伤口愈合评分（ hollander wound evaluation scale）提出理想的伤口愈合应满足以下六个关键点：1）无组织错位；2）伤口对合整齐；3）伤口对合间距不超过2mm；4）无皮肤边缘内翻；5）无皮肤组织过分扭曲；6）整体美观度。达到以上每个关键点记1分，6分为伤口愈合最佳。

2、标准缝合技术

皮肤伤口缝合通常包括皮下缝合和皮肤缝合（图1）。

皮下缝合一般采用间断缝合减少伤口两侧的张力，并使结被埋在组织深处（图1A）。需要注意的是皮下组织韧性较低，无法提供足够的减张效果，因此在皮下缝合时可携带少量真皮组织。另外，缝合前可修剪皮缘下脂肪组织，防止组织堆积影响皮缘的对合，以及嵌插入皮缘之间影响创缘的愈合。

皮肤缝合采用间断缝合重新形成皮肤边缘（图1B，图1C）。一般认为间断缝合容易调节局部张力，单一部位出现缝合效果不佳、线结松动等不良事件对整体外观影响较小，因此间断缝合是皮肤美容缝合最常用、效果最佳的缝合方法。不过，需要注意的是间断缝合时打结多，需要更多的缝线，操作时间也更久。

3、不规则伤口缝合技巧

• 技巧1：伤口两侧长度差距小于1cm（图2A），首先缝合伤口中部（图2B），随后缝合两侧伤口的中部（图2C），然后继续缝合各个伤口的中部直到伤口完全闭合，即：中间-中间-中间。

图2    不规则伤口两端长度差距小于1cm。A.伤口松弛状态下，下缘长于上缘；B.缝合伤口中部；C.随后缝合两侧伤口的中部；D.关闭伤口

• 技巧2：伤口两侧长度差距小于1cm时为避免两端出现小的“猫耳朵”，也可首先在两端缝合确认平整后，再遵循技巧1关闭伤口，即：两端-中间-中间。（图3）

• 技巧3：伤口两侧长度差距大于1cm（图4A），不可避免地会出现“猫耳朵”。此时从伤口一端开始缝合（图4B），将较长一侧皮肤的多余皮肤“赶”至一端（图4B）。随后做斜行切口（1～2cm，图4C），将切口外多余皮肤切除后缝合（图4D）。

• 技巧4：类圆形不规则伤口（图6）

• 若伤口的长短轴相等，可沿皮肤松弛张力线，或垂直于皮肤张力较大方向将伤口修剪为梭形后缝合；

• 若伤口的长短轴差别较大，延长轴方向将伤口修剪为梭形后缝合。

• 需要注意的是初步修剪伤口时避免去除大量皮肤组织，可在缝合对位时按线性不规则伤口的处理方法再行修剪。

• 技巧5：类三角形不规则伤口（图7）

• 三角形为钝角三角形或当三角的某一方向张力较小时，可将伤口修剪为钝角三角形后将伤口缝合为线形。局部堆积的皮肤组织按线形不规则伤口的方法再行处理。

• 三角形无法修剪或伤口趋向于三角形，可采用三角缝合法处理伤口，即将三边的尖端缝合在一起，其余部分按线性缝合处理。缝合三边尖端时，从a边表皮进针后携带b边尖端组织（注意携带组织较少可能出现尖端坏死），随后从c边表皮出针后打结（图8）。

4、特殊缝合技术

• 皮内连续缝合

• 优点：通常只需要一个入口孔和一个出口孔。这样避免了过多的穿刺孔的上皮化，特别是在皮肤富含皮脂腺的区域，有益于减少术后瘢痕的形成。

• 缝合方法（图9）：缝针首先进入伤口一端附近的皮肤，并在皮内进入伤口。然后将缝合线在真皮平面中以完全相同的长度穿过伤口的另一侧到达远端。然后缝针离开伤口远端的皮肤。通过对缝合线轻微的牵引来调节伤口边缘的长度，最后用“组扣”、无菌手术胶带等固定缝线以避免无意中移除。

• 垂直褥式缝合（Donati缝合）

• 优点：更安全地重建深度差异较大切口，使得皮缘两侧较为平整，同时伤口外翻有助于避免形成沟状瘢痕，甚至上皮内翻，伤口愈合不良。

• 缝合方法（图10）：进针点位于切口边缘约4mm，然后在对侧皮缘相同距离处出针，随后在切口边缘约1mm处进针至对侧相同距离处出针。线结可稍紧使切口边缘外翻。

图11    半埋式垂直褥式缝合。A.缝合进针点对侧不出针，挂住部分真皮组织后在同侧出针；B.随后打结关闭切口

• 皮下间断“心形”缝合

• 优点：在切缘两侧携带了更多的真皮组织，使打结后皮缘极度外翻，随后的皮肤缝合便可减少缝针数量和打结的紧张度，有益于获得瘢痕更不明显的预后。皮下间断“心形”缝合+皮肤间断缝合是目前获得最佳皮肤缝合外观的缝合技巧组合。

• 缝合方法（图12，图13）：

  心形缝合运针步骤（深进浅出，对侧浅进深出）：1）将针头贴在真皮底层距离切口边缘约7mm处，操作缝合针，拇指轻轻贴在持针器上（不要使拇指深陷在持针器内）通过旋转腕部使缝针刺入脂肪层；2）换出拇指并将其移动到持针器的另一面，这样可以在手中旋转持针器使其在距离切口边缘约5mm的位置点时与上方的表皮距离最短（大约1mm），然后在距离上方表皮2mm处将针头穿出；3）在对侧使用相同的缝合针操作技巧。确保缝针跨越组织的厚度没有差异，否则会造成皮肤对合不平坦；4）打结完成。

• 这样缝合方式在皮肤尚未缝合时皮缘已外翻、张力较小，皮肤缝合后缝线对组织的切割作用和张力都相应减少，有利于减少术后瘢痕。