1、单.双极电凝在宫颈锥形切除术中的应用价值主要内容【摘要】的探讨单、双极电凝在宫颈锥形切除术中的临床应用价值。方法回顾性分析2009年6月至2013年10月期间在中国医科大学附属盛 京医院接受改良法普通单、双极电凝行宫颈锥形切除术的105例患者(电 刀组)的临床资料，随机选取同期92例冷刀宫颈锥切患者(冷刀组)进 行比较。结果电刀组手术时间短于冷刀组(14.37.4 ) min和(45.0 11.2 ) min , P 0.01 ,术中出血量少于冷刀组(6.04.2 ) mL和 (62.016.2 )mL, P 0.05 ; 66.7% 和66.3% , P 0.05 o电刀组无术后发热、出血及

2、宫颈粘连病例(冷刀 组不详)，切缘热损伤范围较小，不影响病理诊断，术后宫颈成型效果好， 术后12个月治愈率为92.4%。结论经过操作技巧改良后，普通电刀宫颈 锥形切除不影响病理结果，应用单、双极电凝行宫颈锥形切除术具有手术 时间短、术中出血少、切除深度足够及术后并发症少等优点,能获得很好 的宫颈成型效果及治疗效果。【关键词】宫颈上皮内瘤变；普通电刀；双极电凝；宫颈锥形切除术 目前,高频电波刀电圈切除术(loop electrosurgi?cal excision procedure ,LEEP 诉口宫颈冷刀锥形切除术(cold?knife conization ,CKC )已广泛应用于宫颈上皮

3、内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia , CIN )的诊治1-2 。CKC疗效肯定，但术后并发症较多；LEEP术后并 发症较少，但因其线圈深度一般为L52.0 cm ,有学者对其切除范围提 出质疑3-4 。本研究拟探讨应用普通单、双极电凝进行宫颈锥形切除 术的可行性、技术要点及临床应用价值。1材料与方法临床资料回顾性分析2009年6月至2013年10月间中国医科大学附属盛京医院 第二微创妇科病房收治的105例接受改良法普通单、双极电凝进行宫颈锥 形切除术患者（电刀组）的临床资料。全部手术均由赵福杰教授完成，全 部病例术前均行宫颈液基薄层细胞学检查（t

4、hinprep cytotlogic test, TCT ）、人乳头瘤病毒（human papilloma virus , HPV ） DNA 基因分 型检测及阴道镜下多点活检，其中包括CINIH91例（包括CINUin和原 位癌）及可疑早期浸润癌14例。随机选取我院同期冷刀宫颈锥切患者（冷 刀组）92例。术前2组患者的病理结果无明显差异，手术指征、术前准 备一致，年龄、月经、生育情况无明显差异（P 0.05 ）。患者平均年龄 39. 6 岁（2366 岁）,其中430 岁 32 例,3040 岁 65 例，40-50 岁80例,50岁20例。手术指征阴道镜下宫颈多点活检结果为cin m或可疑

5、镜下早期浸润癌要求保留子宫 或保留生育功能者。手术方法器械高频电刀采用Force FX（美国Valleylab公司）频率0.5 MHz , 电凝功率设定为45 W ,工作模式为喷凝，双极电凝钳电凝功率设定为60 W。手术方法：电刀组患者暴露宫颈，宫颈表面涂碘，将单极电刀头端 0.5 cm人为弯曲30。以便于锥形切割，将碘不着色区外20.5 cm处设为切 缘，宫颈钳固定宫颈后以喷凝输出环形切开宫颈表面，并以宫颈内口为中 心环形锥形切入,确保切除组织锥体深达2-2.5 cm ,于标本3点钟方位 处切开做病理方位标记。宫颈管内留置Foley尿管48 h以免宫颈管断端 粘连。冷刀组采用传统手术方法,手

6、术创面用0号可吸收线连续折叠缝合 止血。术后处理：静脉使用抗生素3 d ;术后48 h拔除宫颈管内留置的 Foley尿管。如锥切组织石蜡病理结果未超过镜下早期浸润，则结束治疗 进入随访。如病理结果超过早期浸润，则根据具体情况再次手术，适当扩 大手术范围。术后随访术后13个月每个月随访宫颈创面愈合情况建议3个月内禁止性生活。术后3个月复查宫颈TCT , 6个月后第2次复查,以后每半年复查宫颈 TCT,必要时行阴道镜检查并活检，异常者为病变持续存在。记录指标手术时间以手术室麻醉师记录为准；由于出血很少，有些病例几乎无出血， 因而出血量按纱布所蘸的少量血液面积进行估算（失血量“血湿面积，即 1 cm

7、2折合1 mL血量）;切除锥体高度为标本的实测值;术后出现体温38.5 C为术后发热；术后创面脱痂出血超过月经量需处理止血者为术后 出血病例；术后出现月经血排出困难致痛经或宫颈外口有粘连变形为宫颈 粘连狭窄；记录术后L 2及3个月宫颈愈合情况；手术前、后病理学诊 断最高级别作为最后诊断；随机选取记录13例病例12点、3点、6点、 9点钟处切面及其深部组织的改变及热损伤范围，出现细胞形态改变、细 胞质拉长及核流出、胞质间融合、核染色质模糊、核膨胀、胞质起泡、核 皱缩中任何一种情况则认为组织受到热损伤5 。统计学分析采用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析。2组间计量资料均数的比较 采用t检

8、验,率的比较用x2检验。P 0.05为差异有统计学意义。2结果术中情况及术后并发症电刀组和冷刀组的手术时间分别为(14.37.4 ) min和(45.011.2 ) min ,差异有统计学意义(P0.01);电刀组和冷刀组的术中出血量分别 为(6.04.2 ) mL 和(62.016.2 )mL,差异有统计学意义(P 0.05 ); 电刀组无术后发热病例，无术后出血及宫颈粘连狭窄病例，冷刀组术后随 访结果不详。锥形切除术后病理情况及组织热损伤情况电刀组105例患者中，手术前后的病理符合率为66.7% (表1),无切缘 阳性病例，其中2例因术后病理结果为I A2期行根治性子宫切除术，其 余患者因

9、年龄、生育要求、随诊条件等选择密切随诊。冷刀组92例患者 中，手术前后的病理符合率为66.3%，与电刀组相比差异无统计学意义（P 0.05 ）。进行切缘及周围组织热损伤观察的病例中，所有组织切缘均可见 热损伤改变，但热损伤程度较轻，除其中1例12点钟方向热损伤范围达 锥宽的1/4 （表现为上皮缺失,此病例患者宫颈萎缩，锥宽15 mm ），其 余无大面积上皮缺失及组织解剖结构破坏，不影响对组织的病理诊断，在 13例患者的52块组织中,平均热损伤范围为0.7 mm，除12点钟方向 外，平均热损伤范围为0.5 mm ,12点钟方向平均热损伤范围1.2 mm（表 2）0*1电刀组术前索理与术后病理结果

10、比较（川Tab.1 Comparison of histopalhok）gical results of gerwral eledrosurgical knde group （nlDir ix-Mill 14ChiicCIS 1CIN IICIN in1 Al1 A2(jMnridrtlrt*mrndiii.CINI9131959100591022ipn nn*ml140129II03*irm1053206119701025表2电刀组13例病例切缘热损饬情况Tab.2 Conditions of the 13 observed cases in general electrosurgical

11、knife groupThe mull(fT1iirkiK5? ufHi?4diKY Int*cfn tlrTIhtiihI iliiiMp* : l!w di-timv frwn llir etliug tlp. mm 1Silmulljplrrcmuitkn1 tun)rilling 曲r jndlhrnm!Itiun nm)12o,clock38ijo0l60305SCIMICIMI199i.ift402a66CIMICIMI2380.9a70303?CIMICIMI2110M0i4061X68口 I!CIM26g120502059CIXIICIMI21813ft4tt70l410Sut

12、|iirKj5iiidiiiii1 Al2310IJO0.4M0.411CIMIcixn， 一7IJO0306a612CIMIIAI2370.70.5050.413cixnCIMI3010IQQ6Q5Q42.3手术效果术后1个月宫颈愈合面30%80% ,中位愈合面60% ;术后2个月宫颈 愈合面50%90%，中位愈合面80%术后3个月宫颈愈合面80% 100% , 中位愈合面100% ,所有病例均达到良好的宫颈成型效果（图13 ）。术 后12个月复查TCT,正常者占97例，治愈率为92.4%。图1术后1个月宫颈创面愈合情况Fig.1 The healing condition of cervi

13、x at 1 month after conization图2术后2个月宫颈创面愈合情况Fig.2 The healing condition of cervix at 2 months after conization图3术后3个月宫颈创面愈合情况Fig.3 The healing condition of cervix at 3 months after conization3讨论CKC是诊断及治疗宫颈病变的传统术式。该术式对标本切缘无影响、切除 范围足够，保证了病理诊断的准确性，优势无可替代，但术后感染、术中、 术后出血及宫颈粘连等并发症发生率较高6 。90年代出现的LEEP术 操作简便

14、且并发症少，但有学者对其切除范围提出质疑。由于电流及热辐射对组织可产生热损伤，宫颈锥切术中使用普通电刀被认 为会影响病理诊断。本研究改良了普通电刀应用于宫颈锥切时的技巧，要 点如下：进行滑动锥形切割，每次切割组织深度不超过1mm,长度控制 在0.50.7 mm，喷凝电极在切割部位组织表面滑动时间不超过2 so由 于喷凝的能量作用于组织的表面，以及每次滑动切割时间不超过2 s,有 效地避免了电凝切割时对附近组织的热传导。术后对切除标本切缘及周围 组织进行病理检查，结果显示切缘及周围组织的热损伤程度较轻，无大面 积上皮缺失及组织解剖结构破坏，不影响病理诊断，平均热损伤范围为0.7mm，除12点钟方

15、向外,平均热损伤范围为0.5 mm ,这可能与每次操作切入点均为12点钟方向，致使电刀与组织接触时间长有关。提示操作的 切入点应与可疑最重病变方向相反，可减少对最终病理结果的影响。本研 究中，1例12点钟方向热损伤范围达3.2 mm，此例患者宫颈萎缩，直径 只有15 mm,提示行电刀宫颈锥切时切割的组织过小，会导致操作难度 增加、速度减慢、热损伤范围增大，但只要保证足够的切除范围（碘不着 色区外0.5 cm ）,就不会影响病理结果。CKC虽然对标本切缘无影响，但若出现术中、术后出血，则处理很棘手。本研究中，电刀组患者无因术中止血困难而需缝合止血的病例，平均出血 量为6 mL ,与冷刀组（62 mL ）相比，大大较少。操作要点如下：锥切 中遇到小出血点时采用瞬间点凝止血，如术后依然有个别部位出血，则采 用双极电凝局部创面止血。双极电凝能使组织凝固的区域仅局限于尖锐的 双极电凝钳之间，具有止血确切、创面恢复快的优点，虽然在术后710 d 会出现结痂脱落出血，但均为少量，无需处理而止血。本研究中,所有患者均为高级别CIN （包括CINDI及原位癌）或早期浸润 癌，术中平均锥高达23.2mm ,切缘在病灶外0.51.