感染控制管理制度

在现在的社会生活中，很多地方都会使用到制度，制度是指要求大家共同遵守

的办事规程或行动准则。拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编

收集整理的感染控制管理制度，仅供参考，大家一起来看看吧。

感染控制管理制度1

一、目的

加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质

量。

二、适用范围

各临床、医技科室。

三、职责

1、医院感染控制科(专职人员，下同)的主要职责：

(1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全

院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，

经批准后，具体组织实施、监督和评价。

(2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

(3)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌

效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督

导实施。

(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织

实施。

(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规

章制度，并参与监督实施。

(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及

用后处理进行监督。

(7)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全

院通报。

2、临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医

师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定

管理制度，并组织实施。

(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感

染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调

查。

(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。

(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

(6)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

3、医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：

(1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

(2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

(3)掌握医院感染诊断标准。

(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途

径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时

报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报

告°

(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。

(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

四、工作程序

1、医院感染散发的报告与控制

(1)当出现医院感染散发病例时.，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组

负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、

护士查找感染原因，采取有效控制措施。

(3)确诊为传梁病的医院感染，按＜传染病防治法》的有关规定报告和控制。

2、医院感染流行、暴发的报告与控制

(1)医院感染流行、暴发的报告

①出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和

医务科，并通报相关部门。

②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部

门。

③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报

至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24

小时内上报国务院卫生行政部门。

④确诊为传染病的医院感染，按〈传染病防治法》的有关规定进行报告。

(2)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

②医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

a、证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，

若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴

发。

b、查找感染源。而感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员

及陪护人员等进行病源学检查。

c、查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。

d、制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消

毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。

e、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析

流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结

果和采取控制措施的效果综合做出判断。

f、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

③主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学

调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

④当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对•本地区或本院同类潜在危险因

素进行调查并采取相应控制措施。

⑤确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

3、消毒灭菌与隔离

(1)医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必

须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污

染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌：特别是感染患者用过的医疗器材和物晶，应先

消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处

理。

(2)根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌

首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；

油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可

选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸

泡灭菌。消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

(3)化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒

剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效

果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡

灭菌物品的容器进行灭菌处理。

(4)甲醛气体灭菌参照＜医院消毒技术规范》进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱

不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。

(5)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等

器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

(6)手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

①洗手设备：

a、病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式。

b、肥皂应保持清洁、干燥。

c、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消

毒。

d、不便于洗手时，可用快速手消毒剂。

②洗手指征：

a、接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。

b、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、icu、母婴室、感染性疾病

病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。

c、接触血液、体液和被污染的物品后。

d、脱手套后。

③洗手方法：

用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，

10T5秒钟，然后用流动水洗净。

④手消毒指征：

a、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

b、接触血液、体液和被污染的物品后。

c、接触特殊感染病原体后。

⑤手消毒方法：

a、用快速手消毒剂揉搓双手。

b、用消毒剂浸泡双手。

⑥外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用

手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术

规范》。

(7)地面的清洁与消毒应达到以下要求：

①地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含

氯消毒剂(lOOOppm)拖洗。

②拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。

4、消毒药械的管理

(1)医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

(2)感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储

存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。

(3)药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定

意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有

关要求进行登记。

(4)使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消

毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现

问题，及时报告医院感染控制科予以解决。

5、抗感染药物应用的管理

(1)抗感染药物的管理应达到以下要求：

①医院有健全的抗感染药物应用的.管理制度。

②医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。

③检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人

员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。

④临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，

严格掌握适应症，合理选用药物：护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配制禁

忌和配制要求准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的

留取和送检工作。

⑤医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌(如耐

甲氧西林金黄色葡萄球菌［mrsa］、耐万古霉素金黄色葡萄球菌［vrsa］及耐万古霉素

肠球菌［vre］等)的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。

(2)抗感染药物合理应用的原则：

①严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反

应，合理使用抗感染药物。

②严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。

③制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途

径。

④密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。

⑤注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。

(3)抗感染药物合理应用的建议：

①已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。

②以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物。对病情

严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。

③正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。

④应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。

⑤严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。

⑥强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

6、一次性使用无菌医疗用品的管理。(参见〈一次性用品、物品贮存监控管理

制度》)

7、医院感染的监测

(1)医院感染病例监测

①医院必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部

位、多发科室，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依

据。

②医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

③医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染

管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存。特殊情况及时汇

报和反馈。

④医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应

不少于年监测患者数的10%,漏报率应低于20%o

⑤100-500张病床的医院医院感染发病率应低于8%；一类切口手术部位感染率

应低于0.5%o

(2)消毒灭菌效果监测

①医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%,不

合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见〈医院消毒技术规范。

②使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。

生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml,不得检出致病性

微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测，

对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果

监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

③压力蒸汽火菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。

工艺监测每锅进行，并详细记录；化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部

位的化学监测；生物监测每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后

才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须

先进行生物监测，合格后才能采用。

④紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。

日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新的和使用中的

紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100HW/CH12,使用中

灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测应每半年一次；

生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以

上，人工染菌杀灭率应达到99.90机

⑤各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品，每

季度进行监测，不得检出致病微生物。

⑥各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜)、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，

不得检出任何微生物。

⑦进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘

膜的医疗用品，应符合〈医院消毒卫生标准》(gbl5982T995)中规定。监测方法见

《医院消毒卫生标准》tgbl5982-1995)o

(3)环境卫生学监测

①环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

②医院应每月对手术室、重症监护病房、产房、供应室无菌区、治疗室、换药

室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素

有关时，及时进行监测。

感染控制管理制度2

1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和

试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床

应用和回收处理的监督检查职责。

3.医院采购的一次性无菌医疗用品的'三证复臼件应在医院感染管理办公室备

案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可

证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点

及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格

证，内外包装应完好无强，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的

先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不

清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，

包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或

其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样

本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。

7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品

监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处

置。

9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医

疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯

性。器材条形码应贴在病历上。

感染控制管理制度3

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、室内每天开窗通风换气数次。

3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝

炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用100Qmg/L有效氯浸泡手，再用清水

冲洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前

后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。

6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

7、检验报告单电脑纸打印发出。

8、空气用紫外线每日消毒一次。

9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用

后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h,再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。

10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min,平时保持清

洁。

11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2019mg/L含氯制剂浸泡2-

4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用

箱内焚烧。

12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。

13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。

14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量

采血应做到一人一针一管一片。

感染控制管理制度4

1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。

2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗

消毒。

3、认真执行衣物清洁的'规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液

污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min,传染病污染

的衣物封闭运输，先消毒后清洗。

4、清洁物品专区专柜存放。

5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、

地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。

6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90C以

上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。

7、做到勤洗手，勤换工作服。

感染控制管理制度5

1、医院感染管理员会在院长或业务院长的.直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规

定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监

测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度

等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制

度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方

面的重事项，遇有紧急问题及时召开。

感染控制管理制度6

1.医院感染管理委员会负贡全院使用的消毒、火菌药械的监督管理

2.医院感染管理科;办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的

资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检

查和指导。

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及

时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按

国家规定查验所需证件，监督进货质量。

5.医院必须建立消毒、灭菌药械的'采购和出入库登记制度并由专人负责。

6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、

有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作

者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8.使用部门应严格枚照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消

毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问

题及时报告医院感染管理科。

9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

感染控制管理制度7

一、遵守医院感染管理的规章制度，工作人员衣帽整洁，不着工作服离院外

出。

二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医

院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集

中，特殊感染病人单独安置。

四、医务人员必须严格执行无菌操作，操作前后要洗手或卫生手消毒，建议使

用洗手液，如使用肥皂应悬挂保持干燥，防止再污染。

五、病室应定时通风换气；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每周固定卫

生日。

六、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消

毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

七、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院、转科或死亡后，床单元进行终末消毒处理。

八、治疗室、换药室地面、物体表面等每日定时清洁、消毒，地面湿式清扫，

遇污染时及时消毒。如采用紫外线灯消毒空气，应记录使用时间，累计时间应小于

1000小时。

九、抽血、输液实行一人一针一带，操作前后应洗手或卫生手消毒（手部无明

显污染时）O

十、无菌锻子罐每周高压灭菌2次，戊二醛浸泡液面要求达到镇子

的.1/2—2/3,一罐一把，并做好使用情况的登记。如使用干罐，应每4小时更

换。

十一、所有的灭菌物品均标明“科室、物品名称、包装者姓名、消毒日期、失

效期”，失效期一般季节7天，霉季5天。

十二、体温表、湿叱瓶、雾化器等医疗用品按要求更换、消毒。加强各类监护

仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

十三、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒；共用座式便

器每日进行消毒。

十四、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离

和处理措施。

十五、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开

清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十六、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运，生活垃

圾置黑色垃圾袋，医疗泣圾置黄色垃圾袋，感染性垃圾置黄色垃圾袋中并做好明显

标识，锐器应及时置于轻器盒内，进行无害化处理。

十七、定期清洗空调过滤网，保持新风机房清洁，严禁堆放物品。

感染控制管理制度8

一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、

《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及xx省医院感染管理的有关规定，医院

成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，

统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和

登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好

医院感染管理工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感

染病例，使漏报率W10%。

五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危

险因素，降低感染率，将院内感染控制在W10%以内。

六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临

床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期

检查督促实行。

七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的.监控水平。

八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医

院感染的根务培训，做好技术指导工作。

九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护

教育，提高防护意识，做好自我防护。

十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

感染控制管理制度9

一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应分开设置。使用的口腔诊

疗器械必须符合以下要求：

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一清洗一消毒或者

灭菌”的要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗

器械，包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器

械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镜子等

口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前

必须达到消毒。

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消

毒。

5、牙科手机及其它耐湿热需要灭菌的口腔诊疗器械，采用压力蒸汽灭菌的方

法进行灭菌。

二、医护人员应严格执行标准预防的原则，进行口腔诊疗操作时，必须戴口

罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或防护面罩，每次操作前

及操作后必须严格洗手或手消毒。

三、医务人员戴手套操作时，每诊疗一个病人应当更换一副手套并洗手或手消

毒。

四、在拍小牙片时，医务人员应认真洗手，戴一次性手套进行操作，要求患者

在拍片前认真洗手或戴一次性手套将牙片放入指定位置。

五、每次治疗前和结束后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s,有条件时使用防回吸

牙科手机或配备管腔防回吸装置。

六、口腔诊疗过程中产生的感染性废物，装入黄色医疗废物袋中，扎紧袋口，

标签注明。一次性无菌口腔治疗盒中的银子、探针等锐器物用后放入专用的利器盒

内。

七、口腔诊疗区域内环境应当保持整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进

行清洁消毒；每日定时通风或进行空气净化；有污染时及时进行清洁、消毒处理.，

每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

八、对选用化学方法进行浸泡消毒或灭菌的器械在使用前，应当用无菌水将残

留的消毒液冲洗干净。

感染控制管理制度10

1、医务人员上岗应穿工作服，无菌操作应戴帽子、口罩、禁止穿工作服、

鞋、帽上街和去食堂，接触患者前后应洗手。

2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品

必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。

4、凡污染的'一次性医疗用品按相关规定处理，重复使用的医疗用品应采用消

毒一清洁一灭菌或消毒的处理原则。

5、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须严格消

毒，其排泄物、引流物必须经消毒、净化后倒入下水道。

6、严格区分生活垃圾及医疗垃圾，生活垃圾装黑袋，医疗垃圾装黄色污物袋

统一处理。

感染控制管理制度11

1、血液净化中心划分为清洁区、半清洁区、污染区。清洁区：医护人员办公

室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）、

透析器储存室（库房）；污染区：透析室、候诊室、污物处理室等。

2、在血液透析治疗区域内设置医务人员手卫生设备，包括水池、非接触式水

龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。

3、工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化中心，更换工作服和工作鞋

后方可进入透析治疗室和透析准备室，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口

罩等。

4、工作人员进入污染区时应严格执行标准预防，在操作中严格遵守医务人员

手卫生规范。

5、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝标

志物（HBsAg、HBs—Ab、HBc—Ab、HBeAg、HBe—Ab）和丙肝抗体（抗HCV）检

测，测定艾滋病毒抗体及梅毒螺旋体抗体。长期透析的患者至少每6个月复查乙肝

和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。对于急诊透析病人没有上述检测

结果时，透析器和管路应一次性使用。乙肝和丙肝病毒、HIV和梅毒感染患者不得

复用透析器/血滤器。

6、透析区应划分普通病人治疗区（透析A区）和隔离治疗区（透析B区），

乙肝感染病人实施分区分机透析，所用透析机应严格进行消毒处置，隔离治疗区配

备专门的透析操作用品车，工作人员相对固定。隔离治疗区（透析B区）内设备和

物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。结合我科情况，暂未设

定隔离治疗区。

7、HIV阳性、TP阳性、丙肝阳性患者到指定医院透析或转腹膜透析。

8、严格限制病人陪伴进入透析室，病人所用各类物品按要求处置。

9、经国家食品药晶监督管理局批准的可复用透析器/血滤器才可重复使用，

复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。结合我科情

况，暂未复用透析器/血滤器。

10、医务人员在复用透析器时应加强自身保护，穿戴口罩、袖套、手套、塑料

围裙、防护面罩或眼罩。

11、透析器管路和穿刺针不能复用。一次性物品用于一个患者后应按医疗废物

处理的要求处理。

12、透析室所有的医疗废水（包括排出的透析液）应排入医院污水处理系统。

13、废弃的消耗品位医疗废物分类处理。

14、透析治疗室、置管室、配液室等每日进行有效的空气消毒，并做好记录。

15、每次透析结束应更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行

消毒擦拭。

16、每次透析结束时应按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒。

透析时如发生破膜，动、静脉传感器保护罩渗漏，在透析结束时应对机器立即消

毒。

17、工作人员应每年组织体格检杳，重点检测经血源感染的各项指标。酌情注

射预防疫苗。

18、科室感染联络员每月对透析治疗室空气、物体表面、工作人员手、透析液

采样作细菌总数检测，并做好登记。

19、医院感染管理部门每季度或不定期对血透室医院感染控制情况进行监测，

及时通报整改意见。

感染控制管理制度12

1.特殊感染是指肮毒体，气体坏疽、突发不明原因感染。

2.手术科室必须于手术前向医务处和感染办汇报备案。

3.手术通知单上注明隔离种类和感染诊断。

4.此类手术安排在独立的感染手术间或负压手术间进行，术前将手术间内不必

要的设备物品移除手术间。

5.安排室内和室外两组护士，室外护士向内传递补充物品，负责备好术后手术

间处理需用的消毒液，并为室内人员备好术后更换的清洁衣裤及鞋子。室内人员负

责手术配合、术后室内用物与物体表面的,处理。手术过程中，室内人员不可出手

术间。

6.参加手术人员应穿隔离衣，依据感染类型穿戴防护用品，自身有外伤未愈者

不得参与手术。

7.除手术器械外尽可能使用一次性用物。

8.术中手术组人员管理好手术用物，小心投放医疗垃圾，切勿造成地面及其他

环境污染。

9.使用后的一次性用物或切下的组织等各种污染物品装入双层专用密封、有明

显标志的黄色医疗废物垃圾袋内，由专人送焚化炉焚烧。

10.运送患者的平车进入手术间后，不得推离手术间，应铺上一次性大单，靠

墙备用；术后将患者整个包裹，将其送至隔离病房，减少传播和扩散机会。

11.气性坏疽患者手术结束后，根据要求用500mg/L含氯消毒剂彻底消毒手术

间地面、墙面和患者接触后的手术床、器械车、推床及室内固定物品等。明显污染

时用1000mg/L含氯消毒剂彻底消毒，手术器械在手术间内无明显污染用2000mg/L

含氯消毒剂浸泡30-45分钟，有明显污染的用5000-10000mg/L含氯消毒剂浸泡60

分钟以上，处理后装入双层黄色医疗垃圾袋内，并封口，外贴特殊感染标识，送至

CSSD进行集中处理：手术间终末消毒使用3%过氧化氢20mg/m2进行喷雾消毒。

12.肮毒体患者手术结束后，根据要求用1000mg/L含氯消毒剂彻底消毒手术间

地面，墙面，和患者接触后的手术床、器械车、推床及室内固定物品等。明显污染

时用1000mg/L含氯消毒剂彻底消毒，时间15分钟；手术器械在手术间内初步处

理，用lmol/L氢氧化钠浸泡60分钟，处理后装入双层黄色医疗垃圾袋内，并封

口，外贴特殊感染标识，送至CSSD进行集中处理；手术间终末消毒使用3%过氧化

氢20mg/m2进行喷雾消毒。

13.原因不明的感染手术，依据国家届时发布的规定要求处理，没有要求的其

消毒原则为：在传播途径不明时应根据多种传播途径确定消毒范围和物品，按病原

体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物确定消毒剂计量（可按杀芽泡的剂量确

定），医务人员做好职业防护。

感染控制管理制度13

一、工作期间必须穿工作服、工作鞋、戴手套必要时戴口罩、帽子。并保持工

作服干净、整洁（每周至少更换工作服一次）如有污染立即更换，并做好消毒处

理。

二、每次做完保洁工作或接触污物后，必须认真洗手或手消毒，按以下步骤进

行：

1、在流动水下，使双手充分淋湿。

2、取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和

指缝，具体揉搓步骤为：

（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

（7）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

4、洗手时应彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关

节及佩戴饰物的部位等。

1、掌心相对

2、手指交叉

3、手指交叉，揉搓掌心对手背揉搓掌心相对揉搓

4、弯曲手指关节

5、拇指在掌中揉搓

6、指尖在掌心中揉搓

三、接触血液、体液、分泌物、排泄物或皮肤发生破损时必须戴手套，戴手套

不能代替洗手。

四、禁止用手直接谖触脏痰盂、便盆和直接用手扭干墩布。

五、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片，玻璃安甑等锐利物，避免刺伤。

六、被锐器刺伤或血液等污染性物质飞溅到粘膜上，应立即采取以下局部处理

措施：

（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用

肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进

行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

七、发生职业暴露后立即上报保洁负责人、科室负责人，填写“锐器刺伤上报

表”报送感染管理科。艰据具体情况作相应的化验检查、接种疫苗或预防用药、定

期跟踪检查。

感染控制管理制度14

1、进入手术室人员，必须严格遵守手术室规章制度及无菌技术操作规程；服

从手术室护上长的管理。除参加手术的医生、护上及手术有关人员外，其他人员不

得入内。

2、进入手术室按照入手术室流程，凭有效证件在入口处领取钥匙，更换手术

室专用衣、裤、鞋、帽、口罩。手术中需短时外出时，应更换专用外出衣、鞋。手

术结束，应脱去手术衣帽、更换鞋，并放入指定位巴，将钥匙还原，离开手术室。

3、手术室科学划分限制区、半限制区、非限制区，并有醒目的提示。

4、合理安排手术的区域与台次：无菌手术与有菌手术应分室进行；同一手术

间先安排感染风险低的手术，后安排感染风险高的手术，连台手术手术间层流自净

30分钟；感染手术安排在单独的负压手术间。

5、病人须更换清洁病人服后入手术室。

6、参加手术人员，必须严格遵守无菌原则，凡呼吸道带菌者必须参加手术

时，需带双层口罩，手术时间超过4小时者，需请巡回护士更换口罩，上肢皮肤病

及感染者不得参加手术。

7、手术室对每月手术类别作详细登记，并统计上报。时特殊感染的手术病

人，及时筛查、登记和上报，并及时采取防范措施。

8、手术室每季度做一次生物监测（包括空气、物表、无菌物品、消毒液、外科

洗手、高压灭菌器等），并鉴定监测效果。发现异常及时查找原因和处理。

感染控制管理制度15

1.定期组织全科人员学习安全防护知识，掌握安全防护知识和技术，提高防护

意识。

2.定期专人负责检修、维修废气排放系统，检修新风系统，定期测试放射线防

护屏障功能。

3.配合激光、放射击片手术时，手术配合人员在手术开始前戴好激光或铅防护

镜，穿好防护衣等。

4.配合特殊感染手术时，应安排在指定手术间内进行，手术前在手术间的门上

悬挂隔离标志，并严格遵循特殊感染手术隔离要求进行配合。

5.进入手术室工作人员需穿防护拖鞋防止器械落地刺伤足部。

6.根据手术要求使用防护用具，如防护眼睛、防渗口罩、一次性手套、防渗手

术衣或手术衣内穿一次性围裙，防止血液喷溅造成污染。

7.术中使用“非接触技术”传递锐器，减少传递时造成的♦伤害。

8.利器等尖锐物品应放置在利器盒内，四分之三满，密封后按规定要求处理。

9.若发生职业暴露，应立即实施以下处理措施：如有伤口，应在伤口旁从近心

端向远心端尽可能挤出殒伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤

口的局部挤压，受伤部位的伤口冲洗后用75%的酒精或0.5%的碘伏进行消毒，并包

扎伤口，被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。

10.发生被乙肝患者血液污染的锐器损伤，最好能在24小时内接种乙肝疫苗。

注射乙肝免疫球蛋白，并定期追踪；若被HIV阳性血液污染，最好在六小时内应用

抗HIV药物，并于6周、12周、6个月进行艾滋病抗体检测。

11.发生职业暴露后，24小时内，根据针刺受伤上报流程及时上报。

12.防止护士连续工作消耗体力，精力，使得精神不集中、疲惫导致护理缺陷

发生，在适当时间内调整休息，保持最佳工作状态。

感染控制管理制度16

1.洗衣房的工作现场应有良好的通风设备，其中包括送风、过滤、交换、排气

及污染区的空调设备。

2.处理、存放污染和清洁的衣物必须明显分开；分类区和清洗区应视为污染

区；烘干区和压烫区、折叠区、库房为清洁区。收集、清点污衣时应在制定地点进

行，污染衣物分类应在单独房间进行。

3.洗衣中心工作人员需做好个人防护，穿戴好工作衣帽、口罩及鞋，下班前应

洗手、淋浴、更衣。进餐不得在工作区内，尽量避免在污染区和清洁区互相穿梭。

非洗衣中心人员，未经许可不可进入工作区。

4.分类区的工作人员应穿戴隔离衣、口罩、帽子、手套。分类时避免抖动衣

物、被单，应先将受排泄物污染的衣物、被单等分类出来。接触污染衣物的手应用

肥皂洗3遍，再用流动水冲洗干净。

5.认真执行清洗规则，一般患者的衣物必须加温清洁，温度在70C以上，持

续时间30min以上。成人、儿童、婴儿、手术室、产房、传染病室的衣物应该分

类、分批清洗。

6.被脓血污染、传染病患者的衣物、被单等应先由所在科室用干净被单包裹，

并注明内有何物、数量，送环氧乙烷室消毒，也可先将衣物、被单浸泡在

1000mg/L含氯消毒液60niin后取出送洗衣中心。

7.传染病患者的棉被、被褥、枕芯、棉大衣等在病室做终末处理.如臭氧消

毒、过氧乙酸熏蒸等初步处理后，再送环氧乙烷室消毒后方可应用。

8.收回的所有敷料应先放入洗衣机内冲洗3遍，然后再加入漂白粉、洗衣粉加

温、清洗，温度在70C以上，持续时间40min以.匕

9.消毒清洗后的被服单独管理、发放。

10.洗衣房对使用过的污衣袋，随赃物消毒洗涤。污染或清洁推车在接衣后及

送衣前均用清水或洗涤剂擦拭1次，接送传染病房、明显污染被服后用1000mg/L

含氟消毒液或0.5%过氧乙酸擦拭。

1L洗衣房污染区上班时应开窗，保持良好通风，下班将污染地面用500mg/L

含氯消毒剂拖地