为什么要用湿化器无创辅助通气：湿化效果如何保证-活检穿刺产品网

目录

01-无创通气概念

02-湿化相关概念及原理

03-主动湿化和被动湿化特点

04-无创通气湿化效果的影响因素

05-无创通气：如何保证湿化效果

06-小结

无创通气概念

·无创通气（Non-Invasive Ventilation，NIV）是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。

·实施无创通气的三种基本方式包括：负压通气、腹部运动通气和正压通气。

最早的无创通气其实是从负压通气发展而来，早期欧洲爆发脊髓灰质炎时，无创通气就被广泛的使用，拯救了很多患者。

Yb Song, Jiangsu Province Hospital

30多年前，我在境外医院读危重症专科护士时学习无创痛气，我们每个人都要做一个角色扮演，所以每一个同学都要睡到这个无创通气负压通气的机器里体会一下。旁边是我的代教老师。

无创通气在早期时，有很多小型的。近几年在ICU用的可能都是一些带有比较好的湿化装置，可以精确调节氧浓度，另外还有一些有波形、压力等更多的参数显示。

上、下图为无创通气患者与呼吸机的连接，连接方式：鼻罩、面罩、全脸面罩。

在ICU里无创正压通气常用通气模式：持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BiPAP)。

有关呼吸治疗的基础

（上下拉动查看）

鼻子的主要功能是：嗅觉，过滤吸入气体，湿化和温化——即所谓的吸入气体的调控。在呼气时，一些温度会被再吸收，以减少温度和水分的丢失。

大部分吸入气体的调控主要发生于鼻腔。鼻黏膜的温度波动于30~36℃，这主要取决于测量方法、测量部位时位于呼吸周期中的时点。

鼻粘膜的温度在吸气末是最低的，而在呼气末达到最高水平。

Webb发表的数据显示，当外界的温化程度只有7℃时，咽部的温度仅为27℃。

气体离开鼻腔时的温度大概为34℃，下呼吸道将进一步对吸入气体加热至37℃，因此进入机体交换区域的气体温度为体温并达到100%饱和湿度。

在22℃环境下，吸入气体只有10mg/L，然后到肺的支气管，就可以达到40mg/L的湿度，再通过鼻腔呼出来时，湿度又开始降低。

气体达到完全加热和饱和状态的位置通常远至隆突水平，此处称为等温饱和界面（isothermal saturation boundary，ISB)。

远离ISB位置的温度和湿度将保持恒定。此界面的位置将随着温度、湿度和吸入气体容量的变化而发生改变。

干燥的医用气体

很多的医用气体是非常干燥的，包括医用氧气，在室内它一般来说是15℃，相对湿度都是很低的，绝对湿度也是很低的。另外，常温下的空气相对湿度和绝对湿度都是和肺部有所差异。

呼吸治疗基础

吸入气体湿度下降的直接结果是气管支气管的粘液变稠。当吸入气体的绝对湿度低于30mg/L，即可开始使纤毛的运动发生障碍。

气管粘膜在干燥、低温的环境中可以直接被刺激而形成充血和炎症反应。粘液淤积的分泌物则可促使细菌繁殖而进一步引起气管内膜的细菌性感染。

气道内湿度不足造成分泌物的粘稠干结，还非常容易在较小支气管分支形成痰栓，从而进一步造成肺泡或肺小叶不张，导致肺顺应性下降及分流样效应，甚至在此基础上发展成肺炎。

湿化相关概念及原理

气道湿化不足的临床症状和体征

·Atelectasis肺不张

·Dry, nonproductive cough干咳，无痰的咳嗽

·Increased airway resistance气道阻力增高

·Increased incidence of infection 感染率增加

·Increased work of breathing 呼吸做功增加

·Patient complaint of substernal pain and airway dryness患者主诉胸骨后疼痛和气道干燥

·Thick，dehydrated secretions分泌物黏稠干燥

无创通气未使用湿化

主动湿化和被动湿化特点

主动湿化

（加温湿化器）

主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路368加热导线）。

主动湿化

被动湿化

（热湿交换器）

指应用人工鼻（热湿交换器）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。

被动湿化

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HMEE

人工鼻有很多类型，包括亲水型、疏水型，还有对细菌过滤作用的，所以不同的人工鼻，它的温湿度其实也是不一样的。

人工鼻（HME）的局限性

·死腔

-典型的成人人工鼻(HME)会增加50-100毫升¹

-增加死腔=输出增加水分²

-潮气量VT或呼吸速率RR必须提高以作为补偿

-会影响呼吸机触发功能

-对有困难撤机的病人或可能有撤机困难的病人不推荐使用HME³

-不适用于低潮气量通气策略的病人（急性呼吸衰竭ARDS)⁴

·气体流量阻力

-随时间延长流量阻力增加

-可以严重加重呼吸功

¹Branson & Hess, 1995; ²Branson & Davis, 1996;³Girault et al., 2003; ⁴Prat et al., 2003

一些文献比较了很多人工鼻，发现它都没有达到相关标准推荐的湿度，所以在选择时还要注意它的性能。

无创通气湿化效果的影响因素

无创辅助通气的湿化

·NIV的高流量气体会很快导致口鼻腔干燥，随着时间的推移可出现黏膜开裂、出血和疼痛。

·增加吸入气体的湿度似乎可以减少气道干燥症状。但在NIV中使用HME是不可取的，原因有两个：第一，面罩周围漏气和内置的清除CO2的漏气阀漏气导致吸气不能通过HME，从而导致HME无效；第二，HME会增加无效腔量，并降低使用NIV的效率。

·因此，NIV的湿化应通过HH完成。

无创通气：如何保证湿化效果

Factors Contributing to Insufficient Gas Conditioning During NIV

·Factors affecting the airway conditioning during NIV procedures include：the type of ventilator、inspiratory positive airway pressure (IPAP)、inspiratory fow、fractional inspired oxygen (FiO2)、air leaks、interface、temperature of the inhaled gas and type of humidifer.

文

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无创通气的湿化效果受到很多因素的影响，包括呼吸机的种类、IPAP(吸气压力增加会导致温湿度下降，如果IPAP很高，要考虑用加热的湿化)、吸气的流速（流速太快湿化效果不好）、氧浓度（氧气浓度越高，对湿化的要求也要高），另外还有气体的泄漏、吸入气体温度等等。

factors related with hygrometry levels during NIV

1. Level of air leaks

2.Design of the interface ( dead space)

3. Respiratory pattern

4.Design of the ventilator (for example, high inspiratory flow CPAP system)

5.Setting of the IPAP/EPAP levels

6.Inspiratory oxygen fraction（FiO2)

7. Place of the sensor

A. M. Esquinas (ed.),Humidification in the Intensive Care Unit, 2012

文

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湿化水平有很多的影响因素，比如漏气多少、死腔连接处的设计、呼吸的方式、传感器放的位置等等。所以WHO也推荐我们要去检测湿化器温度进行高限和低限报警的检测，另外还要检测是否缺水。

无创通气应用时还需关注

·关注患者的出入量，饮水量，是否CRRT脱水状态

·及时开启湿化罐，调节好合适的温度

·及时更换湿化液体，发现液体消耗较少，及时寻找原因(电源接触不良)，发现湿化罐内部水位线低及时处理

·设定合适的报警限，根据分泌物的黏稠程度调节湿化器温度

水的消耗取决于气体流动、加热盘的温度、水罐的温度。

影响冷凝水的因素

·整个系统（加湿器到气道的温差）

·环境温度

·气体流量

·设定的气道温度

·呼吸回路的长度、直径和热质量

文

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如果是过度湿化，冷凝水很可能会导致气道阻力增加，影响通气效果，导致机械通气时间延长，还有可能导致VAP的发生，所以冷凝水其实和系统的温差很有关系。我经常给我们的护士讲一个故事，以前非常希望和境外一些男护士一起工作，因为早期没有很好的湿化装置，他们就在湿化管路外面用弹力绷带绷好，减少冷凝水的产生，就是说从这个罐子到病人吸入器中，如果加温环境的温度又低了，湿化效果会受到影响。

气体的流量也是一样，同样设定了气道温度，看探头的温度等。

呼吸机管路的长度，它的直径与热的质量是不一样的，比如说用硅胶管还是用一次性PVC塑料管等等，热量的损失不太一样，所以要减少它的长度。

使用加热湿化器需关注的问题

·有的加热湿化器需单独供电，有独立的电源线和开关，一定要接上电源，打开开关。

·吸气管路越长，越影响加热、加湿效果，吸气管路若无加热丝，通常气体每经过10cm传送管道，温度下降约1℃，并会在吸气管路形成大量的冷凝水。

·分钟通气量越大，湿化效果越差，流速越快，湿化效果越差。

2.Active humidification is suggested for noninvasive mechanical ventilation , as it may improve adherence and comfort.

Respir Care 2012;57(5): 782-788.

比较经典的是2012年AARC的有创和无创指南，这里面没有完全推荐到底是用主动还是被动，但是倾向于主动。

选择合适的鼻面罩

合适的鼻面罩也是影响湿化效果的因素。

湿化监测

-Observe that the tubing drains the water downwards and not toward the artificial airway or the ventilator.

-Place the water traps correctly to receive drained water.

-Frequently monitor the active humidifier device (water level, temperature level, check the presence of condensation).

-Never fill above the recommended level.

-Do not drain the condensation toward the humidifier chamber.

-Comply with the manufacturer’s specifications.

只有严密的监测才能发现湿化中的一些问题，保证患者的湿化效果。

湿化方式推荐

Rev Bras Ter Intensiva. 2018;30(1): 86-97

如果是ARDS、COPD、烧伤、支气管胸膜瘘等用主动湿化。病人低体温，用主动的加温湿化。

湿化方式应用趋势

·Non-heated wire humidifers are becoming increasingly less popular because of the concerns over respiratory condensation.

·In patients requiring long-term mechanical ventilation >96 h，the HWHs are the device of choice.Other indications for heated humidifers (HHs) include contraindications for HMEs.

·Heated humidifcation devices are capable of delivering gases with 100% relative humidity near 37 ℃ body temperature.

·Inappropriate settings of temperature or humidifcation can also lead to increased resistive work of breathing due to mucous plugging and/or life-threatening occlusions of endotracheal or tracheostomy tubes .

Humidifcation in the Intensive Care Unit

呼吸机短时间用可能没有问题，可能有一些病人暂时用HME是可以的，但如果大于96小时，一定要考虑主动加热的湿化，理想的是37℃ 100%的相对湿度。