为什么糖尿病不能震动病例精选 ｜ 这一例2型糖尿病伴多种并发症患者，您如何尽快消除症状，控制病情发展？

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导读

1、2型糖尿病患者是否都需要筛查DPN？

2、对2型糖尿病伴多个并发症患者的治疗，除了需要控制血糖还需要加强哪些方面的治疗？

基本情况

实验室检查

· 血糖：

空腹血糖9.54mmol/L

· 糖化血红蛋白：10.9%

· 血脂

TC：4.48mmol/L

TG：2.34mmol/L

HDL-C：0.87mmol/L

· 肝肾功能：

AST：23.00U/L

ALT：17.00U/L

肌酐：50.90umol/L

· 尿微量白蛋白：684.06mg/L。

· 尿微量白蛋白/尿肌酐：109.27mg/mmol

· 甲状腺功能：

TSH：1.71mIU/L

FT3：4.64pmol/L

FT4：11.58pmol/L

· 其 他：

C肽（空腹）：1.03ng/ml

C肽（120min）：1.15ng/ml。

血常规：Hb 121g/L

尿常规：尿糖3+，尿蛋白1+

辅助检查（合并糖尿病视网膜病变）

其他检查（动态血糖提示血糖控制欠佳）

患者DPN风险分析（合并多个微血管并发症和风险因素）

1、年龄超过40岁，糖尿病病程大于10年；

2、血糖控制不佳，同时血脂高；

3、有吸烟史30年；

4、糖尿病视网膜病变及糖尿病肾脏疾病等微血管并发症。

患者DPN症状

1、该患者双下肢出现麻木、刺痛，伴感觉障碍（DSPN)；

2、呈对称性袜套样改变，症状逐渐加重；

3、无肢体乏力，无肌肉萎缩，无肢体偏瘫；

4、无间歇性跛行。

解析

1、所有患者应在诊断T2DM时和诊断T1DM 5年后评估DSPN，此后至少每年复查一次。 B

2、具有周围神经病变症状的糖尿病前期患者考虑筛查DSPN。 B

3、评估应包括仔细询问病史，使用温度觉或针刺觉评估小纤维功能，使用128-Hz音叉振动觉评估大纤维功能。所有患者应每年进行10g单丝测定评估足溃疡和截肢的风险。 B

4、微血管并发症患者应进行自主神经病变症状与体征评估。 E

American Diabetes Association. Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018

1、筛查的时机和频率: 2型糖尿病诊断时, 1型糖尿病在诊断后5年至少每年筛查一次。

2、有典型症状者易于发现和诊断，最常见的早期症状包括疼痛和感觉异常等，但高达 50%的 DSPN患者可能无症状，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉 5 项检查来筛查 。

3、针刺痛觉和温度觉检查常反映小纤维神经情况，踝反射、震动觉和压力觉常反映大纤维神经情况。

中国2型糖尿病防治指南（2020版）：354

中国2型糖尿病防治指南（2020版）：354

60%~90%的糖尿病患者患有不同程度的神经病变

30%~40%的糖尿病神经病变患者无明显症状

易患糖尿病神经病变的人群

在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。

中国2型糖尿病防治指南(2013版)：2-42

1、麻木、疼痛、蚁走感、烧灼感、针刺痛

2、便秘

3、腹泻

4、胃动力低下

5、勃起功能障碍

1、诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。

2、临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。

3、有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，即可诊断为糖尿病周围神经病变。

中国2型糖尿病防治指南（2013版）：2-42

DPN筛查

踝反射：存在

震动觉：中度受损，15<vpt<25< span=””>

压力觉：正常

针刺痛觉：正常

温度觉：正常

 多个神经传导速度降低，轻到中度病变。

其他检查（排除下肢血管性和肌肉病变）

诊断及鉴别诊断

需要排除其他病因引起的神经病变：

1、颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）。

2、脑梗死；格林巴利综合症；严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎等）。

3、药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

解析

1、DPN的发病机制复杂，治疗是综合治疗：在严格控制血糖的基础上及早进行积极有效的包括抗氧化应激、改善代谢紊乱在内的神经修复治疗非常关键，其中改善代谢紊乱是非常重要的一环，也是DPN必不可少的干预措施。依帕司他是针对DPN发病机制中改善代谢紊乱的治疗药物，在治疗DPN中可以起到很关键的治疗作用。

2、该患者为2型糖尿病患者，多年血糖控制不佳，多年吸烟，具有多个糖尿病神经病变危险因素，单纯严格血糖控制不能阻断DPN的病变进展，不能逆转已发生的神经病变。因而早发现、早干预。尽早进行包括改善代谢紊乱在内的神经修复治疗与积极严格地控制血糖同样重要，是DPN必不可少的干预措施。

3、该患者年龄偏大，肝肾基础功能不佳，患者疼痛症状可以忍受，故暂时对疼痛未作处理，拟治疗2周后看患者疼痛症状是否消退再考虑是否做相关处理。

糖尿病神经病变的治疗原则

尽早优化血糖控制以预防或延缓1型糖尿病患者的神经病的变发生 A

和延缓2型糖尿病患者神经病变的发展。 B

评估和治疗以减少糖尿病周围神经病变患者的疼痛症状 B

和减少自主神经病变症状以改善生活质量 E

推荐选择普瑞巴林或杜冷丁用于糖尿病患者神经病变性疼痛的初始药物治疗。 A

这些因素或独立或相互复杂地通过直接影响神经组织或通过营养血管组织而参与糖尿病神经病变的发生与发展。

注：PARP=聚腺苷二磷酸核糖聚合酶

Yagihashi S, et al. Diabetes Res ClinPract. 2007 Sep;77 Suppl 1:S184-9.

1、抗氧化应激(硫辛酸)

2、醛糖还原酶抑制剂

糖尿病可引起多元醇通路过度激活，醛糖还原酶抑制剂通过作用于醛糖还原酶而抑制多元醇通路。常用药物为依帕司他。

1、醛糖还原酶（AR）广泛存在于肾、晶状体、视网膜和神经等组织中，是多元醇通路的限速酶。

2、高血糖状态下，AR异常激活，葡萄糖通过AR转化为山梨醇，多元醇通路被异常激活。

3、除山梨醇蓄积增多，同时导致肌醇耗竭、氧化应激增强等代谢变化，导致神经功能和结构改变。

Ref：

1、Yagihashi S, et al. Journal of Diabetes Investigation. 2011 Feb;2(1): 18-32.

2、Japan Diabetes Society. Treatment Guide for Diabetes 2014-2015:46.

1、研究显示醛糖还原酶抑制剂可抑制山梨醇途径，通过抗氧化应激和炎症、抑制细胞凋亡、改善微循环障碍和能量代谢等延缓和治疗糖尿病并发症。

2、依帕司他治疗DPN有丰富的循证医学证据。

3、多项试验结果显示：

依帕司他通过改善代谢紊乱，能够有效治疗糖尿病神经病变，早期修复受损神经，对于改善DPN症状和延缓DPN进展均有疗效，患者能够耐受长期治疗。

1、干预治疗后4-12 周，各治疗组神经症状均有不同程度改善，评分均较基线时明显下降，且有统计学差异(P<0. 01)。

2、4、8及12周神经症状评分下降水平E组及EM组较M组更显著，其中4周及8周有统计学差异(P<0.05)。

3、4、8及12周神经症状改善(有效及显效)患者比例E组及EM组均高于M组，其中4周及8周有统计学差异(P<0. 05)。

李平,马建华,高佳麟.中华内分泌代谢杂志. 2015; 31(9): 743-7

1、干预治疗后4-12 周，各治疗组神经体征均不同程度改善，评分均较基线时下降(P<0.05)。

2、4、8及12周神经体征改善率在E组及EM组均高于M组，但差异无统计学意义。

李平,马建华,高佳麟.中华内分泌代谢杂志. 2015; 31(9): 743-7

1、基线时各神经传导速度在不同治疗组之间差异无统计学意义。

2、干预治疗12 周后，E组及EM 组多个神经传导速度均较基线时明显改善(P<0.05)，而M组较基线时无明显变化。

李平,马建华,高佳麟.中华内分泌代谢杂志. 2015; 31(9): 743-7

结论

该研究结果不仅再次证实了依帕司他在治疗糖尿病神经病变中的有效性及安全性，同时显示该药物在改善神经病变的症状、神经传导速度等方面疗效均优于传统的治疗药物甲钴胺，而关于两者合用的初步研究结果则未显示出更好的治疗效果。

· 结 果：

1、治疗后12周各组神经症状及体征均较治疗前显著改善（P<0.01），依帕司他及甲钴胺联合依帕司他治疗组神经症状评分改善优于甲钴胺组(P<0.05)。

2、治疗12周后依帕司他及甲钴胺联合依帕司他治疗组神经传导速度较治疗前改善(P<0.05)，而甲钴胺组较基线时无明显变化。

李平,马建华,高佳麟.中华内分泌代谢杂志. 2015; 31(9): 743-7

一项基于ARI-糖尿病并发症试验结果进行的分析，纳入109例研究试验结束时数据可用给的患者，分为对照组（n=57）和依帕司他组（n=52） ，评估依帕司他对糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病进展的影响。

Hotta N et al. Diabet Med. 2012 Dec;29(12):1529-33.

治疗方案

住院期间血糖变化

随诊/复查

治疗后15天

血糖：未检查，嘱其监测。

症状：患者诉双下肢刺痛症状及麻木感有所好转。

安全性评价：患者服药后无明显不适主诉。

依从性评价：近半月患者按时服药，无多服漏服药物情况。

治疗后3个月

血糖：空腹在7以内，餐后在10以内，糖化未复查。

症状：患者诉双下肢刺痛症状及麻木感明显好转

其他指标：神经电生理、尿蛋白暂未复查（疫情）。

安全性评价：患者服药后无明显不适主诉。

依从性评价：患者按时服药，无多服漏服药物情况。

治疗体会

1、患者2型糖尿病病史长，平时血糖控制不佳，有典型的周围神经病变的症状。

2、神经电生理提示双侧肢体神经传导速度减慢，震动感觉阈值测定提示中度受损，结合患者眼底、肾脏受损，三者均为微血管并发症，故“糖尿病性周围神经病变”诊断成立。

3、目前治疗上多采取综合性治疗，常用药物包括降糖、硫辛酸抗氧化应激、甲钴胺、依帕司他改善代谢紊乱。

4、该患者经积极治疗后，神经病变症状得以改善，提示治疗有效。

5、患者系高危人群，有增加足背破溃、感染等风险，故生活中应注意护理。

6、对于神经病变的治疗应强调长期、尽早干预，以延缓病情进展。

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