文献资料

　　WINTER

　　机械通气致胸科手术中突发气胸的诊断及处理

　　【摘要】

　　◆目的：分析胸科手术术中发生气胸的原因、诊断及处理。

　　◆方法：对我院一例肺叶切除术中突发气胸的临床资料进行回顾性分析。此例患者在进行肺叶切除过程中突然出现血氧饱和度、血压进行性下降，并出现心跳骤停。

　　◆结果：经纤维支气管镜、床旁胸片等检查确诊为健侧肺张力性气胸，行胸腔闭式引流术，生命体征稳定后顺利完成肺叶切除。

　　◆结论：胸科手术中如出现1.突发血氧饱和度、血压进行性下降；2.一侧呼吸音突然消失；3.气道压迅速升高等情况应考虑气胸可能，尽早行床旁胸片检查，以免贻误治疗。

　　肺叶切除机械通气气胸是胸外科常见病、多发病，为肺表面或脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔所致。通常患者有胸痛、胸闷气急等症状，诊断上经胸片、CT检查均可明确，但在胸科手术中发生气胸，不仅危险，并且不易诊断。我科近期在行肺叶切除过程中遇见此类情况，经多科联合抢救，病人转危为安。

　　病史资料

　　WINTER

　　病例介绍

　　患者，女，67岁，因“咳嗽半月”入院。

　　查体：体型肥胖，全身浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。

　　辅助检查：胸部CT示“1.右肺上叶尖段占位考虑为周围性肺癌可能性大。2.纵隔淋巴结显示。3.右侧胸腔少量积液”。

　　2011-11-28全麻下行右肺上叶切除+淋巴结清扫术，常规解剖肺门结构，并结扎右肺上叶静脉，麻醉医生双肺通气3分钟后再次单肺通气，患者出现血氧饱和度进行性下降，气道压由26cmH2O迅速上升至60cmH2O。立即清理呼吸道，但无异物吸出，患者病情逐渐加重，血压进行性下降，并出现心跳骤停2次，均经手术医师胸内心脏按压后恢复，此时麻醉科联合心内科运用多巴胺及去甲肾上腺素维持血压，呼吸科经纤维支气管镜检查，明确气道无堵塞，健侧支气管均有轻度狭窄，同时麻醉师反映患者健侧肺未闻及呼吸音，气道压力高，经紧急讨论后行床旁胸片检查，先关闭胸腔，将患者放平后发现患者健侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，胸片提示左侧气胸，肺压缩90%，立即行左侧胸腔闭式引流术，引出大量气体，生命体征逐渐稳定，此时重新消毒铺巾，行右肺上叶切除，术后患者恢复可，2周出院。

　　目录

　　WINTER

　　01

　　病史资料

　　02

　　麻醉过程

　　03

　　ICU过程

　　04

　　病例讨论

　　05

　　总结

　　01病史资料

　　WINTER

　　基本资料：

　　性别：男

　　年龄：61岁

　　民族：汉族

　　现病史：

　　2月前因头晕入院检查发现右肺结节，无咳嗽咳痰，无胸闷咯血和呼吸困难，无头疼头晕，恶心呕吐，一般情况可。

　　既往史：

　　既往体健，否认高血压，糖尿病，冠心病；30年前心肌病病史，对青霉素和磺胺药物过敏，表现为皮疹，头晕。吸烟30y，10支/d，未戒烟，饮酒30y，未戒酒。

　　体格检查：

　　体型肥胖，其他未见异常。

　　术前实验室检查：

　　心肌酶，男性肿瘤全套，糖化血红蛋白+抗碱血红蛋白，甲状腺功能三项结果显示正常。

　　病毒全套：戊型肝炎抗体IgM1.56（<1.0）增加；

　　血栓弹力图：MA-血小板的功能43.5（50-70）mm降低；

　　血清胃功能检查：胃蛋白酶原Ⅰ197.15（70-165）ug/L增加；胃蛋白酶原Ⅱ16.56（3-11）ug/L增加；

　　凝血功能七项：凝血酶原时间比值0.86（0.9-1.2）降低；纤维蛋白原1.76（2-4）降低；

　　血脂：甘油三酯2.08（0.56-1.70）增加；高密度脂蛋白0.92（1.08-2.07）降低；脂蛋白507（0-300）增加。

　　术前影像学检查：

　　胸部CT（2020-08-05）：右肺中叶混合磨玻璃密度影，边界欠清，较大截面约19mm*17mm；左肺上叶示浅淡密度结节影，双肺胸膜下示絮状稍高密度影，双肺示散在条索影；双肺上叶示肺大泡；气管及双侧主支气管通畅，纵隔内未见增大的淋巴结影。

　　02麻醉过程

　　WINTER

　　⑴

　　呼吸机参数设置：

　　氧流量=2L/min；氧浓度=100%；潮气量=480ml；呼吸频率=14；钠石灰更换后12h。

　　⑵

　　麻醉诱导：

　　预给氧5min。

　　⑶

　　静注：

　　依托咪脂20mg，罗库溴铵75mg，舒芬50ug，丙泊酚10mg。

　　⑷

　　插管：

　　37左DLT，插管操作顺利，手控通气后通过听诊器初步判断左管插入左主支气管中，纤维支气管镜调整插管深度。

　　⑸

　　麻醉维持：

　　七氟烷，丙泊酚，瑞芬太尼，罗库溴铵，术中呼气末二氧化碳无法及时检测（机器问题）。

　　⑹

　　手术体位：

　　左侧卧位，体位变动后再次判断DLT的具体位置。

　　⑺

　　手术中特殊操作：

　　利用二氧化碳制造人工气胸（5mmHg）——出现血压波动，通过快速补液和静注血管活性药物恢复正常。

　　03ICU过程

　　WINTER

　　◆

　　入ICU

　　2020-08-06 （01：54）

　　氧分压：97.7mmHg

　　二氧化碳分压：50.7mmHg

　　PH：7.311

　　阴离子间隙：7.0

　　钙（7）：1.07

　　二氧化碳总量：51.7

　　血糖：7.3

　　钙离子：1.13

　　氯离子：108

　　处理：

　　压力控制通气模式——PEEP=5cmH2O

　　◆

　　试停呼吸机

　　2020-08-06（05：46）

　　氧分压：96.4mmHg

　　二氧化碳分压：53.3mmHg

　　PH：7.308

　　阴离子间隙：3.0

　　钙（7）：1.09

　　碳酸氢嗯：26.7

　　二氧化碳总量：53.6

　　血糖：5.1

　　钙离子：1.14

　　氯离子：107

　　◆

　　诉憋喘后，复查血气，行呼吸机支持通气

　　2020-08-06（06：09）

　　氧分压：77.5mmHg

　　二氧化碳分压：58.9mmHg

　　PH：7.278

　　阴离子间隙：4.3

　　钙（7）：1.06

　　碳酸氢根：27.5

　　二氧化碳总量：55.7

　　血糖：6.50

　　钙离子：1.13

　　处理：

　　持续正压通气

　　◆

　　拔管后，诉憋喘，复查血气

　　2020-08-06 （07：52）

　　氧分压：105mmHg

　　二氧化碳分压：50mmHg

　　PH：7.303

　　阴离子间隙：7.5

　　钙（7）：1.03

　　碳酸氢根：26.9

　　二氧化碳总量：53.7

　　血糖：7.6

　　钙离子：1.09

　　未作特殊处理

　　辅助检查：

　　影像学检查：

　　胸部CT（2020-08-06）示：左肺上叶示肺大泡影。

　　右肺术后，右肺中叶支气管呈盲端改变，局部示致密缝合线影，右侧胸壁示多发积气影；右侧胸腔示引流管影，并可见斑片状透光区，两肺示多发斑片状，条索状高密度影，部分内示充气支气管影。

　　气管及右侧主支气管内示斑片状高密度影（分泌物？）左侧主支气管通畅，纵隔居中，内未见增加淋巴结影，两侧胸腔少量积液。

　　影像学检查：

　　床旁摄片（2020-08-06）示：右肺术后，右侧胸腔示引流管影，右侧软组织皮下气肿。胸腔左右对称，双肺纹理增多，模糊，双肺示片絮状，条索状高密度影，边界不清，肺门形态规整；右肺门区片状致密影。

　　04病例讨论

　　WINTER

　　气胸

　　气胸是胸外科常见病，多发病，通常诊断及处理均不困难，但在特殊情况下，气胸的诊断十分困难。

　　其实有文献报道机械通气，5%-15%的患者可能并发气胸，机械通气导致气胸原因分为三大类：(1)患者自身因素，如肺气肿、肺大疤、支气管扩张等；(2)疾病因素，如外伤等；(3)医源性因素，如机械通气使用不当，单肺通气等。在出现气胸时，呼吸机气道峰压会迅速上升，平均为51.2cmH20，过高的气道压会加重气胸，诱发心跳骤停。

　　如何在这种特殊情况下迅速判断，并及时处理，文献建议如出现：①突发血氧饱和度、血压进行性下降；②一侧呼吸音突然消失；③气道压迅速升高，在排除气道阻塞后应高度怀疑，可床旁胸片检查确诊，以免延误治疗。

　　分析

　　初步诊断：二氧化碳蓄积+自发性气胸

　　患者二氧化碳蓄积的可能原因：

　　①钠石灰没有更换，存在重复吸入；

　　②人工气胸中的二氧化碳吸收入血；

　　③气胸。

　　患者气胸的可能原因：

　　①双肺上叶肺大泡；

　　②术中多次手动鼓肺操作；

　　③术中建立人工气胸。

　　05总结

　　WINTER

　　①

　　及时更换钠石灰

　　国产麻醉机按照一个钠石灰罐的容量是盛装2000g钠石灰算，可以连续使用16.5-33.3小时。其实术中CO2的产量受诸多因素影响及新鲜气流量的大小也对CO2吸收有很大的影响，单纯依靠时间来更换实有不妥。

　　那么变硬，变色呢？其实变硬、变色也只是在钠石灰中加入佐剂的结果，因CO2通过钠石灰吸收并非均匀一致，加上其化学变化，变硬、变色也不能作为临床是否可以继续使用的可靠依据。国产麻醉机最可靠的依据是根据吸入气CO2监测FiCO2浓度或临床观察有无CO2蓄积征象出现来决定，保证术中FiCO2浓度小于5%且无CO2蓄积征象。（CO2在正常大气中的浓度为0.03%-0.06%，达5%时可引起呼吸短促和头痛,浓度为10%时可引起意识模糊。吸入CO2可引起血中CO2含量急剧升高,对呼吸中枢具有明显刺激作用,可使呼吸加深加快,血管运动中枢兴奋性增强,还可迅速造成血浆pH急剧下降，对脑脊液pH影响更甚，使中枢神经系统很快抑制，导致昏迷，呼吸骤停。保守的做法是国产麻醉机的钠石灰吸收剂3/4变色时即作更换，但浪费较重。

　　②

　　密切关注生命体征，及时判断及时处理

　　二氧化碳蓄积表现：

　　①脉快有力；②收缩压上升（严重时则下降），舒张压下降，脉压增宽；③皮肤潮红，严重时呈猪肝色。④头痛、眩晕；⑤肌张力增强；⑥脑压升高；⑦瞳孔扩大；⑧体温升高、汗腺分泌加快。

　　二氧化碳蓄积处理方法：

　　改善通气：增加潮气量或和增加呼吸频率，降低气胸压力。

　　作者：张倩倩

　　编辑：杨玉萍

　　审核：刘 苏