译者：王洁，南京医科大学口腔医学院2023级硕士研究生（导师：于金华 教授）
文章发表于：J Endod. 2023 Aug;49(8):980-989. doi: 10.1016/j.joen.2023.06.007.
意义
目前用于取出根管内分离器械（RSI, removal of separated endodontic instruments ）的方法是不可预测的。本研究提出了一种技术，该技术可以在RSI取得极好的疗效；当存在根尖周病变时，也可以获得较高的临床和放射学成功率；当牙体牙髓专家使用手术显微镜进行根管治疗时，与根折的显著增加无关。
引言
根管器械的折断对医生和患者而言都是令人沮丧的，会影响根管治疗的清理和成形过程，并可能影响治疗结果。在过去的几十年里，镍钛器械的出现导致了器械分离的发生率增加；镍钛器械的分离率(范围：1.3%-10%)明显高于不锈钢手用器械(0.25%-6%)。
取出分离器械（RSI）并不总是可预测的，并且似乎与复杂病例中使用的技术有关。尽管之前的文献已经描述了用于器械取出的不同设备、技术、方法和方案，但目前文献中还没有完全一致且成功地取出分离器械的标准化程序。此外，从根管中取出分离器械的实际需求尚不清楚，在根管治疗的结果方面，取出分离器械与分离器械留在根管内的成功率也并不完全清楚。与技术无关的是，根管治疗过程中分离器械的最佳处理对于根管系统的充分清理和充填至关重要。
这项回顾性分析的主要结果是评估 5 年随访中牙齿在 RSI 情况下的临床和放射学成功率 (CRS，clinical and radiographic success)。次要结果是评估RSI 在使用超声针尖、显微镜和改良脊髓针进行非手术再治疗时的有效性，以及评估接受该技术患者牙根折断的风险。
材料和方法
回顾纳入患者的临床病历，并记录人口统计学数据和一般病史。记录再治疗患牙的所有信息（即先前的症状、先前的治疗和先前的再治疗尝试）。文章后面描述的非手术再治疗方案在整个研究期间(1991年1月--2019年12月)保持不变，除了由于修复所用产品的可用性而使所用的材料有一些变化外，所有纳入患者的牙齿均由同一位经验丰富的牙体医生(A.M.)实施和记录。记录了所有病例的治疗过程，并回顾了录像以及术前、术中和术后的放射学检查。
纳入的牙齿必须满足如下纳入标准：
排除标准如下：
-
所有正在接受根尖手术的牙齿
-
所有未尝试过取出分离器械的牙齿(如旁路技术)
旁路技术被排除在外，因为从治疗的角度来看，它们无法与RSI 病例进行比较。此外，旁路技术的评估不是本研究的重点，而且由于数量很少，无法提供有关该技术的证据，并且可能会引起统计偏差。
治疗过程
治疗开始前进行临床和X线检查，至少拍摄一张根尖周X线片，以获取有关根管半径和弯曲程度以及根管内分离器械的类型、长度和位置的信息。有时，也会使用三维放射影（锥形束计算机断层扫描 [CBCT]）对病例进行评估。特别是当 CBCT 可用时，都会用其进行评估，无论是因为其他原因还是应同事的要求，但不会按照美国牙体牙髓医师协会的建议定期进行。所有病例均由同一医生使用超声设备、手术显微镜和改良脊髓针进行治疗。
脊髓针
脊椎针(外径17-22G)按以下步骤改良：
改进的目的是创造一个斜面，用于迫使分离的器械断端穿过孔洞。然后，通过对针芯施压来卡住针芯和圆孔之间的断端。
（改良脊髓针示意图）
第一个手术步骤是移除任何现有的修复体和/或根管固位或填充材料，以获得更好的手术视野和分离器械的直接可视化。随后，如有必要，上橡皮障以进行最佳隔离，并促进冲洗液的安全使用。
采用根管弯曲度的标准化测量方案，该法将根尖孔与分离器械断端作一连线，它与根管长轴的夹角为测量角（图1），然后在手术过程中进行临床确认。当该角度＜15°时，为直根管的，其他情况则为弯曲的根管。根据根管的弯曲度，临床方案略有改变，如以下所述。
图1. 根管弯曲度的计算：从根尖孔到器械断端作一直线，测量它与根管长轴之间的夹角。当角度小于15°时，定义为直根管(左图)，其他情况定义为弯曲根管(右图)。
直根管
第一步是根据根管的宽度，使用2号、3号或4号G钻选择性地扩大根管至分离器械断端。
然后，使用小的超声尖切割折断器械冠方周围的牙本质，以创造一个有利于松解折断器械并允许脊髓针插入的空间。松解折断器械后，就可以使用改良脊髓针尝试取断针了。当折断器械卡在针管侧方圆孔和针芯之间时，就可以取出断针了。(图2和图3)
图2. 图2. (A, B) 取出直根管中分离器械的常见方法。使用 G 钻扩大断针冠方根管，尝试获得断针的直接视野。(C) 当可以看到分离器械时，使用超声锉暴露分离器械的冠状部分 (1 mm)。(D) 用改良脊髓针取出断针。
图3. (A)初始位置的脊髓针。(B)推动针芯的脊髓针。(C)脊椎针卡住折断器械。
弯曲根管
提拉G 钻来预备根管冠方，以扩大根管的直线部分，然后使用大号镍钛锉预备冠方到分离器械的之间根管（图4）。镍钛可大大降低带状穿孔风险。
图4. (A)在弯曲根管中取出分离器械的方法。根管冠1/3：冠1/3的直根管用G钻成形。(B) 中1/3严重弯曲根管：镍钛成形。(C)在不能直视的情况下，尝试建立旁路。
在弯曲的根管中，第一步是去除冠方周围的牙本质。第二步是沿根管弯曲凸壁去除牙本质。一般来说，选择性去除牙本质组织会松解分离的器械，并使其具有活动性；因此，冲洗使得可以使用改良脊髓针取出分离器械（图5）。
图5. (A) 弯曲根管：在此情况下，可以直视折断器械，并进行如下操作：(B) 使用 G钻扩大根管。(C) 去除断针冠方的第一个阻碍点。(D) 去除第二个阻碍点：此过程可以使断针松解 (E)。(F) 用改良脊髓针取出分离器械。
牙本质的去除量因分离器械的截面而变化。如图6所示，移除圆形器械需要在器械周围形成180°角。而在三角形切面中，去除的牙本质组织的量要更少。此外，在这些根管中，根管贯穿或带状穿孔的风险肯定会增加；因此，这一操作需小心谨慎。
图6. (A) 如果器械截面为圆形，则需要在分离的器械周围形成一个圆周＞180° 的空间，以便松解断针。(B) 如果是三角形截面，断针周围120° 范围的牙本质去除就足够了。
当无法直视分离器械时，按如下方式建立旁路：使用 0.8 K锉尝试穿过牙本质壁和分离器械之间，以建立到达根尖的路径。
根管成形、清理和充填
取出分离器械后，所有患者均接受标准化生物力学器械操作方案，并根据 Schilder 技术完成根管预备。使用同一系列的器械行机械预备，并根据病例情况选择最大号器械的直径。超声波激活的次氯酸钠用于预备期间和充填之前冲洗。根管的穿孔均使用MTA修补。使用 Schilder 技术进行根管充填，该技术使用加压器将热牙胶在根管中压实。使用氧化锌丁香酚作为封闭剂。图 7 显示了一个临床病例的示例。
图7. 一例临床病例，从第一前磨牙的直根管中取出分离器械。
根管充填后，使用 Muller 和 G 钻去除壁上少量牙本质。用 37% 磷酸和小毛刷酸蚀根管壁 30 秒。使用小毛刷将预处理剂涂在湿润的根管壁上。反复数次涂刷，使髓腔干燥以确认牙本质有光泽且外观没有不透明或呈白垩状。之后使用小毛刷涂抹粘接剂。在修复体的最上端部分（根管的冠状三分之一）充填双复合材料，并在根管入口和髓室进行光固化。随后，用复合树脂充填。最后，患牙行全冠修复。在存在根尖周病变的情况下，观察六个月才行最终修复。
数据收集
从临床图表和视频中收集以下变量，并将其作为研究的基线：年龄、性别、牙齿数量、根管类型、根管形状、折断的器械类型、分离器械的折断位置、存在根尖周病变和/或根管穿孔。根管的形状分为圆形和椭圆形，椭圆形根管为最大直径是最小直径两倍的根管，而圆形根管的直径相似。
在 RSI、根管充填和最终修复后进行放射线检查，前 2 年每 6 个月重复一次，此后每年一次。在随访期间，还进行了临床检查，以诊断是否有根折或继发龋，同时检查牙周或患者提到的任何主观症状。
记录 1 年、3 年、5 年和 ＞5 年的 CRS 率，并根据欧洲牙髓病学会 (2006) 的成功、功能性成功和失败分类对牙齿进行定性评估。由三名操作员组成的小组审查了所有的X线片，以明确临床病例的成功。
数据分析
采用简单随机抽样公式，以第 1 年随访时的牙齿状态作为主要指标来计算样本量。我们估计所需的样本量为132例，考虑到先前的文献报道RSI后根管再治疗 1年的预期CRS率为85% ，可能的失败率为15%，期望的准确性为10%。组内相关系数检验用于确定评估 CRS 的检查者间的可信度。系数大于 0.7 被认为是可靠的。
Kolmogorov-Smirnov检验用于确定定性变量分布的正态性。通过单因素分析确定影响CRS和RSI的因素；计算二项变量的比值比(ORs)和95%置信区间(CIs)，并使用卡方（χ2）或Fisher精确检验分析不连续变量。参数变量分析采用双尾方差分析检验，非参数变量分析采用Mann-Whitney U检验。采用逐步逻辑回归分析来确定作为CRS独立预测因子的正相关变量。
结果
本研究共纳入156例患者的158颗带有分离器械的牙齿。其中，131个器械被取出(82.9%)，9个建立旁路(5.7%)，18个(11.4%)治疗没有达到上述任何结果。关于检查者间的可信度，组内相关系数显示出检查者间较高的可信度(>0.7)。根据材料和方法部分的要求，分离器械建立旁路的九个病例被排除在最终的统计分析之外。
器械在根管内折断的位置是降低RSI率的唯一临床变量，因为位于根尖三分之一的分离器械更难移除(13/49例，26.5%；χ2检验，P <
0.05)。尽管弯曲根管的分离器械取出难度更大，但弯曲根管与直根管的取出差异无统计学意义；38例根尖弯曲根管中有28例(73.7%)被取出，而11例直根管中有8例(72.7%)被取出。大部分器械分离发生在弯曲根管(103，69.1%)，而直根管中则较少见(46，30.8%)。尤其是，器械分离常发生于下磨牙近中根(64.5%，96/149颗牙)，其中以近中颊根多见(73.95%，71/96)。大多数分离器械为手用器械(73.8%，110/149)，镍钛器械较少见(26.2%，39/149)。
讨论
RSI不是一个简单的治疗，可能会导致严重的并发症，如牙根穿孔和过度削弱牙根强度，从而导致根折。在此情况下，精确的治疗计划是必不可少的，以确定是否需要取出断针，或者是否最好尝试更保守的旁路并将断针留在原位。本研究分析了从单一根管治疗中获得的数据，已使用相同的方案治疗RSI超过20年。
尽管我们的样本描述的是针对特定情况（即 RSI）的研究结果，但我们的结果与先前研究报道的结果一致，即根管再治疗的成功率为78%–85%，这突显了即使在留存折断器械的情况下，再治疗的CRS率也很高，，前提是牙体医生能够充分控制根管内感染并进行高质量的根管治疗。
此外，RSI的实际需求和RSI病例中CRS的百分比，与器械在根管中的持久性的比较尚不明确。然而，我们的回顾分析结果表明，RSI是防止临床失败的保护因素(OR: 58.3；95% CI: 27.42-95.73, P < 0.05)，特别是在治疗前诊断有根尖透射影时。
根尖周情况是影响根管治疗结果的一个重要因素。在目前的研究中，虽然无根尖病变的牙齿的CRS发生率较高(84.2%，32/38颗牙)，但根尖周病变的存在并不显著影响CRS的发生率，可能是因为在大多数情况下，实现了RSI (88.5%，131/148颗牙)，从而允许进行完善的根管治疗。当以较高的技术标准进行根管治疗时，根尖周病变对CRS发生率的影响似乎较小。然而，如果无法取出分离器械，从而影响技术标准，则病变的存在会显著降低 CRS 发生率。
目前的分析表明，根管穿孔是另一个显著影响1年随访时CRS发生率的临床变量（χ2检验，P＜0.05）；如果发生穿孔，CRS 率下降至 40%，9例中有5例失败。根管和牙周组织之间的病理相通是降低 CRS 发生率的一个众所周知的危险因素。
在未实现RSI 的病例中，存在根尖周病变的牙齿的 CRS 率为7.1% (1/14)，这证实了 RSI 极大地实现了 CRS的可能性，特别是存在根尖周病变的情况下。
我们的回顾性分析揭示了另一个有趣的结果，与圆形根管（34/149，22.8％）相比，椭圆形根管（115/149，77.2％）经常发生器械分离 。这些数据与以前的研究一致。椭圆形根管病例中 87.5% (101/115) 实现了 RSI，圆形根管中也观察到相似的比率 (88.2%, 30/34)。尽管存在这种相似性，但值得注意的是，对于椭圆形根管，RSI通常要求更高。此外，目前的分析表明，根管器械的分离在下颌磨牙的近中根更常见（占样本的 64.5%，96/149 颗牙齿），在此背景下，我们观察到近中颊根发生器械分离更多（73.95%，71/96），主要是因为根管通路没有充分延伸到近颊根的弯曲处。
从临床角度来看，对 RSI 影响最大的变量是器械分离的根管位置。在我们的分析中，根尖三分之一处的 RSI 效果较差。其中，13个带有断针牙齿中有12个从根管 冠1/3取出了断针(92.3%)，87个中有83个从根管中1/3取出断针(95.4%)，49个中有36个从根尖1/3取出断针(73.5%)。差异经统计学分析有显著性意义(χ2检验，P < 0.05)，这可以解释为：超声仪器更难接触到根尖1/3的分离器械。此外，根尖1/3可能有弯曲的解剖结构，这经常导致器械分离。弯曲根管的存在也可能阻碍器械的精确可视化，降低RSI的成功率。这一发现与以前的报告一致；特别是，Nevares等人在一项前瞻性临床试验中描述了根管弯曲是如何降低RSI的。因此，强烈建议只有在手术显微镜下可以直接观察到分离的器械时才应用我们的技术，以安全取出断针并最大可能实现RSI。
建议的治疗方案可能会增加根折的风险；RSI可能会导致牙本质丧失、牙齿边缘形成和根管形状不对称，使牙齿容易发生根折。体外研究表明，RSI显著降低了牙根的强度，增加了牙根垂直折裂的风险。本研究在5年随访中发现了11例根折(占RSI样本的8.4%)，根折是RSI失败的一原因(χ2检验，P < 0.05)。这种根折发生的可能性较低，即使与经过较低要求根管治疗的牙齿的根折发生率(11%-20%)相比。这种“低根折率”可能是因为这位经验丰富的医生在RSI手术中非常谨慎，不会去除过多的牙本质。治疗后对患牙行冠修复或后期冠修复，并进行咬合调整以减轻牙齿的咀嚼负担。如Tang等人之前所讨论的，如果从业者意识到影响牙科治疗成功的因素，可能会减少潜在的牙齿根折。
与以前的报告相比，大多数分离的器械是手动器械(73.8%，110/149)，镍钛器械较少(26.2%，39/149)。由于我们的研究包括30多年来收集的数据，因此有几个病例可能出现在镍钛器械推向市场之前。一些作者假设，使用超声波装置取器械时温度升高会损伤牙周膜，导致牙根吸收。在本研究中，5年随访时未观察到牙根吸收，这与根管再治疗现有的文献一致。
该技术有一些局限性，首先是其再现性。在构思这项研究时，作者思考这项技术是否可以应用于平普通临床实践。除了对解剖学的深入了解和处理牙髓问题的专业知识之外，很明显，显微镜的使用也是必不可少的。作者的临床建议是，该技术应由在牙体牙髓和显微镜方面贡献了大部分职业生涯的专家来开展。此外，人们普遍担心 RSI 会显著改变根管系统的正常解剖结构，从而妨碍正确的治疗。根据作者的经验，这对于不使用显微镜进行 RSI 的情况很重要，而如果在显微放大下进行治疗时，在分离器械的上游根管和最根尖部分之间的连接阶段上，微小的解剖改变可以轻松被纠正。然而，只有当断针正好位于根尖孔时，这种调整才很困难。
这项研究的局限性主要是由于其回顾性。由于缺乏采用不同技术的对照组，因此无法得出该技术是实现 RSI 的黄金标准的结论。此外，未来的研究可能会阐明 RSI 是否提供了比根管旁路或手术再治疗更好的远期效果，当分离器械恰好位于根尖时，这可能非常有用。另一个可能的局限是，该研究没有全部进行三维射线分析 (CBCT)，主要是因为少数纳入的病例是在 20 多年前接受治疗的，当时的牙体医生通常不会选择 CBCT 辅助。尽管如此，RSI 的有效性相当大，并且尚不清楚系统使用 CBCT 是否会减少未达到 RSI 的病例数量。
结论
本研究尽管有其局限性，但表明所提出的技术在RSI中可以取得优异的效果，在根尖周围病变存在时可以达到较高的CRS率，与根折发生率的显著增加无关，应由牙体牙髓专家在手术显微镜的辅助下开展该技术。