北科神外专栏

第11期

本期观点摘录：栾国明 王梦阳

• 大量的实验证明，经颅磁刺激在治疗颅脑疾病，特别是脑功能疾病上，起到了很好的治疗效果。
• 经颅磁刺激装配上导航装后，大大提高了刺激部位的精度，使得癫痫等治疗的疗效明显提高。
• 经颅磁刺激治疗的成本相对合理，一个疗程10次1000多元，远远低于有创的DBS或者VNS治疗。

栾国明致辞

大家知道，在神经科学中，脑功能性疾病的研究和治疗是个热门课题。

经颅磁刺激(TMS)是神经调控的一种方式。神经调控治疗分为有创的和无创的神经调控治疗，其中有创的神经调控治疗，比如脑深部电刺激（DBS）、迷走神经刺激术(VNS)、周围神经刺激（PNS)等，这需要把起搏器埋藏到颅脑内；无创的神经调控治疗，经颅直流电刺激治疗（tDCS）、经颅磁刺激治疗(TMS)，甚至未来的声刺激、光刺激等。当然，现在最有代表性的是经颅磁刺激。

磁刺激因为无创给病人带来了更多可接受的方案，应该说磁和电的转化是非常有效的治疗方式；目前已通过大量的实验证明，经颅磁刺激在治疗颅脑疾病，特别是脑功能疾病，比如精神疾病、癫痫、疼痛以及运动障碍等疾病上，起到了很好的治疗效果。

基于功能性疾病没有更可靠的治疗办法，我们在5年前就引进了导航下的经颅磁刺激（nTMS）。这种重复经颅磁刺激改变了过去靶点不明确、广泛性的刺激，它可以集中聚焦到某一个靶点，进行选择性的部位或者核团刺激，能有效治疗脑功能疾病。因为大多数脑功能疾病都是兴奋和抑制失调，而通过磁刺激来改变兴奋和抑制失调，获得了很好的效果。我们已经做了很多病例，比如帕金森、癫痫、疼痛以及抑郁症、睡眠障碍等疾病，都取得了良好的效果。

王梦阳访谈

神外前沿：目前经颅磁刺激在癫痫诊治过程中的主要应用范围？

王梦阳：经颅磁刺激可以对功能区定位定侧，主要是其诊断作用，实际上，经颅磁刺激最开始是在治疗上发挥作用。

一批药物难治性癫痫患者可能通过手术进行治疗，但并不是所有的难治性癫痫患者最终都能够通过手术来解决问题，比如有一部分难治性癫痫患者病灶长在功能区上，如运动功能，手术之后很有可能会出现偏瘫，如果长在语言功能区，手术之后有可能会失语。在这种情况下，如果觉得手术难度和对功能的损伤都比较大，可以尝试进行经颅磁刺激治疗，也就是先假定他的致痫区的脑区，我们通常用低频刺激降低患者大脑皮层的兴奋性，以达到治疗癫痫的目的。

其实还有一部分癫痫患者是没有病灶，或者非常弥漫，双侧大脑半球都有弥漫性放电，或者双侧大脑半球的广泛病灶，这时一般用经颅磁刺激治疗效果会稍差些，不如我刚提到的病灶特别局限在一个部位，特别是大脑半球外侧表面的癫痫患者效果好，因为经颅磁刺激的刺激深度只有两三厘米，它更容易刺激比较外侧表面的病灶，如果大脑深处的问题，经颅磁刺激可能疗效不是很好，这时候我们就要选择和病灶有关联或纤维联系的部位，而不是直接刺激病灶了。

以内侧颞叶癫痫为例，其灶病比较深，磁刺激不到，但根据功能解剖知识，脑区和内侧颞叶可能有纤维联系，比如后顶部可以刺激顶叶等，这也有可能通过间接的磁刺激达到治疗颞叶癫痫的目的。

其次经颅磁刺激可以刺激小脑，因为小脑和大脑有纤维联系，和对侧大脑半球，特别是运动皮层有交叉联系，我们可以通过磁刺激小脑半球间接影响大脑，从而治疗癫痫。

目前，在癫痫诊治过程中，经颅磁刺激主要是这几个应用范围，其中最好的适应症是病灶比较局限的在外侧表面的局造性癫痫；效果相对稍微差一点的适应症是其他的比较弥漫的比较广泛的癫痫类型，也不是没有办法，但是无发作率要稍微低些；第三是它的诊断意义，经颅磁刺激联合磁兼容脑电图，可以达到和帮助对难治性癫痫的定侧定位目的。

神外前沿：以同样对这种局造性癫痫治疗，经颅磁刺激比其它调控方法效果可能更好，尤其在短期的疗效上？

王梦阳：经颅磁刺激的短期效果不错，因为，根据过去的临床研究，经颅磁刺激一般一个疗程10次，一般能维持大概2个月的水平，这2个月无发作率，我说的这种病灶比较局限难治性癫痫，大概无发作率是1/3左右，就是30%水平，而其迷走神经刺激无发作率其实不到10%，经颅磁刺激无发作率比迷走神经刺激明显高得多，所以说经颅磁刺激在某些类型癫痫中疗效很不错。

神外前沿：除应用在癫痫诊断和治疗之外，经颅磁刺激在其他方面有疗效比较好的应用呢？

王梦阳：美国FDA最早批的一个适应症是抑郁症，经颅磁刺激效果非常好，特别是一些药物控制效果比较差的患者。

经颅磁刺激对于失眠、耳鸣、帕金森病、疼痛等疗效都不错，尤其是疼痛，无论是肢体上的神经痛，肌肉疼痛，还是偏头痛等都可以治疗。

此外，一些比较难治的疾病，包括孤独症，精神分裂症，阿尔茨海默病(AD，老年痴呆)等，其实都有报道，经颅磁刺激有一定效果。

当然在神经康复中，经颅磁刺激的应用范围会更广，所以康复科几乎都配备经颅磁刺激；在卒中后的康复，无论是肢体降低肌张力还是语言康复方面，经颅磁刺激的应用都非常的广泛。

其实，康复科和精神科应用经颅磁刺激比较早，排在康复科和精神科之后，神经科才逐渐开始应用经颅磁刺激，早期癫痫和帕金森患者应用相对较多，其他神经系统疾病用的相对较少，但在导航引导下的经颅磁刺激在神经科的应用范围和前景都比较广。

神外前沿：经颅磁刺激的疗效好，费用低，应用范围广等，为什么目前在国内仅有少数的几家大医院或大的中心才刚刚拥有呢？其在神经科推广和普及的难点或门槛在哪里？

王梦阳：神经科确实应用经颅磁刺激比较晚，也相对应用比较少，主要原因是它的复杂性，神经科的疾病要求定位、刺激更准确，而康复科和精神科的刺激基本上是大概的范围，而且刺激的参数相对固定，刺激靶点要求又不高等，在这种情况下，一名技师很可能就可以操控，但是在神经科，一个人根本无法独立完成这样的工作，特别是癫痫，定位都定不准更无法谈治疗了，一个人怎么去定位，他必须有一个团队，单一个人在这种工作的价值就下降了。

即便现在在导航引导下的经颅磁刺激部位特别精准时，其疗效会好，若精准度前后稍有偏差，其疗效立刻就变差了。所以神经科的疾病对刺激靶点的部位精准性要求远远高于精神科和康复科，故有的患者可能疗效不好，医生也坚持不下来，不再开展了。

我们的经验和教训也是，之前的一些病例一直疗效不好，我们逐渐也放弃就不做了；直到后来发现导航是很重要的设备，然后把导航装上后，大大提高了刺激部位的精度，发现经颅磁刺激的疗效明显提高。

经颅磁刺激高频刺激是兴奋，低频刺激是抑制，它作用在不同的脑区产生的作用完全不同，同一个部位用不同的频率刺激，或者不同的部位用同一个频率刺激，它产生出来的效果有可能相反，这样也会影响其疗效。所以这些都限制了经颅磁刺激在神经科系统的应用。但是我认为，配上导航以后，经颅磁刺激在神经科还是有广泛和美好的应用前景。

神外前沿：有些患者把经颅磁刺激买回家自用，并且在家可以每天进行刺激和反复用，这样是否效果更好还不用反复到医院门诊呢？

王梦阳：虽然都叫经颅磁刺激这个名字，但是不同的产品和用法。

经颅磁刺激里最核心的部分是它的场强线圈，分为强磁和弱磁两种，强磁要求至少要产生1特斯拉(T)的场强，这都是医用的，它才能穿透人脑颅骨头皮，然后到达大脑表面。

当然还有一种是弱磁，它穿透颅骨和头皮的能力相对较弱，可能适合如失眠、情感障碍等慢性疾病，因为它比较慢，也不需要聚焦，只要刺激大脑表面皮层就行，也不关心刺激什么部位等等，目前市场上销售的经颅磁刺激，主要指这种弱磁的，患者可以带回家用。

但是对刺激靶点要求很高的神经系列疾病，患者就别自己买来带回家了，那样一点用都没有，因为连医生有时候一个团队都还搞不清楚。

神外前沿：您对新开展经颅磁刺激的中心和医生有什么好的建议？

王梦阳：经颅磁刺激首先需要一个好的团队，这个团队需要里有不同的角色，刺激技师只是其中一个完成者，前面在准备阶段的方案设计很重要，所谓刺激的靶点，刺激的参数等，当然，不同的疾病组建不同的团队，以癫痫为例，这个团队必须有脑电图分析人员作，有熟悉脑影像医生，包括核磁、PET等，甚至能够进行多模态融合医生，所以这个团队很重要，如果团队建不好，仅买几台设备，可能从事不了这种复杂的神经系统疾病治疗，特别是网络疾病，包括癫痫、帕金森等。

栾国明访谈

神外前沿：经颅磁刺激的临床治疗是如何进行的？

栾国明：应该说经颅磁刺激目前还有一定的局限性，需要病人必须到医院来，在导航下进行经颅磁刺激选择性的治疗，一般是一个或两个周期，比如一个周期10天等，治疗的短期效果非常好，但是长期效果尚缺少大宗病例的队列研究，所以目前在脑计划，脑重大疾病研究中，我们已经列入了队列研究，也就是通过磁刺激治疗，不同的阶段，多个疗程，长时间随访的对列研究会得出答案，但从目前的研究结果看，短期效果很好。

神外前沿：经颅磁刺激治疗的费用相对较低吗？

栾国明：经颅磁刺激治疗的成本相对合理，治疗一次，比如80元100元，一个疗程10次1000多元，这远远低于有创的DBS或者VNS治疗，所以说从经济上或者无创性，或者从方便治疗上，经颅磁刺激更容易被病人及其家属接受。

神外前沿：三博脑科的经颅磁刺激治疗规模和效果如何？

栾国明：大家知道，经颅磁刺激是神经调控的一种有效办法，我们尝试应用于脑功能疾病中，特别是比如睡眠障碍非常有效，很多严重的睡眠障碍药物都调节不过来，我们通过经颅磁刺激得到了很好的效果，像这类睡眠障碍病人，我们有上百例经颅磁刺激的临床治疗经验。

比如癫痫，短期半年内的随访有效率很高，甚至高于切除性手术，但是长期超过半年后如1年甚至更长时间的随访，还需要我们大宗病例的队列研究，这类癫痫病人，我们也有上百例的经验。

比如我们对多系统性硬化、运动障碍疾病等也积累了近百例的经验，确实非常有效。

神外前沿：经颅磁刺激获得大宗病例证据后，在癫痫治疗上的潜力如何？

栾国明：我认为，经颅磁刺激，特别是导航下的经颅磁刺激，这种无创的方法容易被病人接受，如果效果肯定和广泛推广，它会比有创的包括迷走神经刺激，有更多的适应症和病人所接受。

比如说目前迷走神经刺激在国内每年如果能治疗1000例，经颅磁刺激应该以10倍级数量的增长。

神外前沿：相比脑深部电刺激或迷走神经刺激等，经颅磁刺激未来会成为神经调控的主流吗？

栾国明：这个问题很好。大家知道，神经调控只要是采用核、电、化学等作用在神经界面，不管是有创的，比如直接和神经界面接触，或者间接的接触，比如磁、电等，能改变他神经所影响的功能，这种都叫神经调控。

以往应用，比如脑起搏器治疗帕金森病及运动障碍性疾病，这是有创的；在癫痫外科治疗课题上，除脑深部电刺激外，还有迷走神经刺激，也是非常有效，但是无创的刺激更容易被大家接受，特别是对病人及其家属所接受，因为它不用通过手术，这种无创的调节神经网络、神经环路，改变兴奋和抑制失调，能改善这种发作性疾病，如癫痫、抑郁症、运动障碍、疼痛等，应该说是最有希望最有前途的。

目前在中国脑计划中，应该说经颅磁刺激是一个非常有希望的技术，它广泛被用于不同的脑慢性疾病，比如用于精神疾病的抑郁症、成瘾阶段，甚至疼痛、癫痫、帕金森病及运动障碍性疾病等，更多用于老年性痴呆所引起的情感障碍、记忆障碍，通过经颅磁刺激也有明显改善，所以说，经颅磁刺激技术是非常有发展前途的。

团队专家简介

首都医科大学三博脑科医院- 栾国明，主任医师，教授，博士生导师。现任首都医科大学第十一临床医学院院长；首都医科大学三博脑科医院功能及癫痫中心主任、神经外科学术带头人；北京脑重大疾病研究院癫痫所所长；中国抗癫痫协会第1－3届副会长，现任常务理事；中国医师协会神经调控专业委员会主任委员；世界神经调控协会中国分会主席，亚太、新澳大区主席；癫痫病临床医学研究北京市重点实验室主任；《中华神经外科杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》、《中华神经疾病杂志》《国际神经病学神经外科学杂志》《世界神经调控杂志》等多家杂志编委、审稿专家。主要治疗癫痫、帕金森病、肌张力障碍，面肌痉挛、三叉神经痛等脑功能疾病。先后承担科技部、国自然重点和面上项目、以及省部级课题30余项，收录文章100余篇，主编和编译论著多部。

首都医科大学三博脑科医院-周健，主任医师、副教授、研究生导师，神经外科学博士，首都医科大学三博脑科医院副院长、癫痫中心常务副主任、首都医科大学神经外科学院三系副主任。2006年到首都医科大学三博脑科医院工作，至今共高质量的完成癫痫外科手术3000余例。率先在国内开展立体定向颅内电极置入精准定位致痫灶的手术，至今亲自完成及指导完成该类手术300余例，定位的准确率及并发症的控制率均处于先进水平。曾任亚洲癫痫外科大会学术委员会副主席及亚洲癫痫外科大会中国区主席。主持癫痫相关的省部级重点及一般科研课题多项。担任中国抗癫痫协会常务理事、中国抗癫痫协会青年委员会副主任委员、中国抗癫痫协会神经调控专业委员会副主任委员、中国抗癫痫协会立体定向脑电图专业委员会副主任委员，中国非公立医疗机构协会神经外科专业委员会秘书长等学术职务。

首都医科大学三博脑科医院-王梦阳，神经病学博士，神经外科博士后，首都医科大学三博脑科医院神经内科主任、癫痫中心副主任。擅长：癫痫分类诊断及药物治疗、癫痫术前评估、癫痫遗传学、脑血管病、多系统萎缩、脊髓小脑共济失调、帕金森病、抽动症、脑炎、神经免疫疾病等神经疾病，以及抑郁、焦虑、强迫症、失眠、儿童注意力缺陷等。

首都医科大学三博脑科医院-韩一仙，首都医科大学三博脑科医院癫痫中心神经内科主治医师，专业特长：神经电生理。擅长：肌电图评价面神经功能及预后，为吻合手术提供可靠依据;肌电图评价痉挛性斜颈责任肌肉，为手术方式选择提供准确依据;肌电图诊断神经根、周围神经病、运动神经元病、变性病、脱髓鞘疾病;重复经颅次刺激治疗神经科各类疾病，特别是在脊髓小脑共济失调、运动神经元病、多系统萎缩、难治性癫痫、肌张力障碍、重度抑郁症、精神分裂妄想幻听治疗中取得良好效果。熟悉神经外科各类术中神经电生理监测、神经功能保护，在听神经瘤、大脑功能皮层保护唤醒手术监测中有深厚经验，精通颅底各部位手术、颅内血管搭桥、面神经微血管减压、脊髓脊柱术中监测。

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