1、漏出性胸腔积液

充血性心力衰竭，多为双侧，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸水多伴有腹水，极少仅表现为胸水。肾病综合征胸水多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析的胸水类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质<1.0g/L。心包疾病引起的胸水多为双侧，且左侧多于右侧。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。

2、结核性胸腔积液

我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L ，ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80% , PPD皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。

3、类肺炎性胸腔积液

类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加和核左移。X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。脓胸是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性、黏稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。

4、恶性胸腔积液

（1）肺癌合并胸膜转移，颇为常见，易被误诊为结核性渗出性胸膜炎，特别是当有大量积液而肺实质情况未明时，易于误诊。凡40岁以上病人出现胸腔积液，特别是血性，而结核中毒症状不明显，胸液中未找到抗酸杆菌，应考虑癌性积液的诊断。抽液后注空气人胸腔内即时作X线平片或体层摄片，有助于发现癌性肿块。

（2）乳腺癌合并胸膜转移，临床上少见，且都为晚期征象。

（3）胸膜间皮瘤，是原发性胸膜肿瘤，来源于间皮组织，可区分为局限型与弥漫型。本病临床上少见，多在40岁以上发病。目前认为发病可与石棉接触有关。弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸液及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻与刺激性咳嗽。X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚，而不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。胸液检查可发现肿瘤细胞。

（4）恶性淋巴瘤，霍奇金病、淋巴肉瘤等恶性淋巴瘤均可引起胸、腹水。

5、乳糜胸腔积液

每100ml胸水中脂肪浓度超过400mg时，这种积液可称为乳糜性胸腔积液。乳糜性胸积液少见，主要由于胸导管受丝虫病性肉芽肿、纵隔肿瘤、结核性淋巴结炎或恶性淋巴瘤的压迫，或胸导管外伤破裂，乳糜液渗出流入纵隔，积聚于胸腔内而形成。

6、结缔组织病胸腔积液

结缔组织病并发胸膜炎，以系统性红斑狼疮较多见，结节性多动脉炎少见。

（1）系统性红斑狼疮：胸腔积液可发生于病程的任何阶段，小量或中等量，单侧较多。积液为浆液性，有易凝的倾向，但有时也可为血性。病程中可发生肺部病变，X线检查呈片状、块状或小结节状阴影，多侵犯下肺，常为双侧性，有游走与复发的倾向，对抗生素治疗无效，而对皮质激素治疗有良效。胸膜炎如出现于其他病征（尤其是面部蝶形红斑）之前常易被误诊为结核性。此病多见于年轻女性，有多个器官损害的表现，血象常见白细胞减少，红细胞沉降率加快，抗结核治疗疗效不佳，如出现面部蝶形红斑或血中找到狼疮细胞即可确诊。如系统性红斑狼疮的胸腔积液为大量，须考虑此病并发结核感染。

（2）药物性狼疮综合征：常见的临床表现是急性胸膜炎，出现胸腔积液与纤维性变。血中狼疮细胞可为阴性，但血清中抗核抗体滴度常增高。