关感染，保障感染防控和患者安全方面已取得显著效果。在中国，2010年卫生与控制技术指南》,但导管相关感染的预防与控制措施并未得到很好的落实。这为提高我国临床护理人员落实医院感染预防与控难免有错漏或谬误之处，敬请同仁、专家、读者不吝赐教!2018年5月首先，导管维护工作主婴由护士负责。其次，导管维护操作与导管相关感染的发生切相关。第三，护理人员执行管路维护相关的感染预防与控制最佳临床实践依从性有待进一步提高。本书通过检索、整理近十年国内外导管相关感染防控措施中与护理操作相关的循证文献，从而为提高我国临床护理人员落实导管相关感染医院感染预防与控制措施最佳临床实践的意识和依从性，提供有效证据和依留置中央静脉导管、尿管或使用呼吸机的患者。各级、各类医疗机构临床护理人员；高等院校护理教学人员等。特别说明本书得到了中华护理学会的大力支持，由中华护理学会医院感染护理专业委员会组织编写。编写过程中，各章节撰写人员为本书的编写框架、格式、文献检索、文字组织以及最终成稿付出了大量的时间和精力，在此表示衷心的感谢。同时，特别感谢山东省立医院李卫光教授、北京安贞医院孟黎辉教授、四川大学华西医院乔甫教授、北京大学第三医院袁晓宁教授、北京医院刘聚源对本书完成工作大力的支持和贡献。相信本书的出版发行一定会为我国护理人员落实导管相关感染预防与控制最佳实践提供更多的参考。推荐强度：推荐强度：A:支持推荐使用的证据良好。B:支持推荐使用的证据中等。C:支持推荐使用的证据差。证据质量：第一篇中央静脉导管相关血流感染防控封最佳护理实践第二节流行病学及发病机制第三节中心静脉相关血流感染血培养采集原则及方法第一节手卫生第三节穿刺部位的选择第七节导管的日常评估与维护管理第九节输液器、无针输液接头及附加装置的使用第十节葡萄糖氯己定擦浴第十一节集束化措施第十二节特殊措施第十五节教育与培训第二篇导尿管相关尿路感染防控最佳护理实践第一节概念第二节流行病学及发病机制第一节手卫生第五节导尿管的选择第八节日常护理第九节膀胱冲洗第十一节抗菌导尿管的应用第十三节教育与培训第七章目标性监测第八章国内外相关指南及进展呼吸机相关性肺炎防控最佳护理实践第九章概述及背景第一节概念第二节流行病学及发病机制第三节危险因素及危害第十章重点环节的防控建议第一节手卫生第二节床头抬高第三节声门下分泌物引流第四节气囊压力监测第五节口腔护理第六节肠内营养第八节减少设备污染：呼吸机回路的管理第九节培训与教育第十节集束化措施第十三节痰生物标本的采集、保存和送检第十一章目标性监测概念与背景症，包括感染、机械损伤、血栓形成等也日益突出，感染的发生不仅延长了患者住院时间，1.中央导管(centraline,CL)指末端位置接近心脏或下列大血管之一的，用于输3.继发性血流感染指患者发生的与身体其他部位已经存在的感染相关的，经血培CLABSI)指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性，且与其他部位存在的感染无关的血流感染。美国疾病预防与控制中心(CDC)从2008年启用此定第二节流行病学及发病机制1.发病率美国疾病预防控制中心统计，ICU内医院获得性感染约20%为血流感染(BSI),其中近87%与中心静脉导管(CVC)有关。而ICU内BSI的病死率为20%~60%。美国每年发生CRBIS约25万人次，患者死亡率增加10%~20%,平均延长住院日达7天，每例感染治疗费用达3700~29000美元。美国每年重症监护病房的中心静脉导管置管日(在指定时间内特定人群中所有患者暴露于中心静脉插管的总天数)总计1500万日。穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌或外在的微生物污染导管接相互作用及导管材料等。关于CLABSI有很多不同的研究。ICU中每年发生的CLABSI约为8万例，而在整个医院范围内，预计每年发生的病例数可高达25万例。2.发病机制导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植是CLABSI病原菌的主要感染部位的血行播散及少见的输液污染。导管相关性感染分别来源于皮肤(65%)、导管接头污染(30%)及其他途径(5%)。微生物引起导管感染的方式有以下三种：①皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CLABSI。③微生物污染导管接头和内在短期留置(小于1周)的导管如周围静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途径感染最为常见；在长期留置(大于1周)的导管如带袖套式的隧道式中心静脉导管、皮下生物膜的形成是细菌定植同时产生对抗菌药物耐药的一种机制。扫描透射电子显微镜显示几乎所有的CVC中都有嵌入生物膜基质的微生物定植。从导管生物膜分离出的最常见持续生长。CLABSI的发生率与导管尖端微生物数量相关，后者对生物膜的形成起关键作(1)CLABSI的危险人群：①重症监护室的患者：ICU患者发生CLABSI的风险较高，因为ICU患者病情较重，多同时留置多个侵入性设备，例如中央导管、导尿管、气管插管等。②非ICU患者：近20年来，CLABSI监测和防控的对象多为ICU患者，随着防控措施落实和深人的研究，CLABSI的发生率有较大程度的下降，例如，据美国CDC监测数据，在2008—2014年，CLABSI的发生率下降了50%。但近年来一些研究显示，随着CVC使用率的升高，非ICU患者已成为CLABSI高风险人群。③其他高危人群：血液透析的患者、肿瘤化疗的患者，因其频繁、长期使用中央导管，较易发生CLABSI。尿病患者间差异有显著性意义。严重的基础疾病和营养不良、低蛋白血症、外4)导管材料因素：导管材料可以影响血栓的形成和微生物的附着，某些导管材质易于血栓形成，增加感染风险。应用聚氯乙烯导管时，其血栓性静脉炎发生率为70.0%。单腔导管的感染率一般为2.0%~5.0%,多腔导管感染率为4.9%~22.7%,管腔增多，操作过程复数。CVC的感染风险是外周导管的20倍。大多数CLABSI与非隧道式中心静脉导管相关，尤其ICU内患者。隧道式中心静脉导管和经外周中心静脉导管比非隧道式中心静脉导管感染发生率低。肺动脉导管的血流感染率与CVC相似，据报道，感染率最高的是短期无涤纶套导管、非隧道式血液透析导管(8.0%,4.8/1000天)、主动脉球囊反搏(3.0%,7.3/1000天)和左心室辅助装置(21.6%,2.1/1000天),而完全植人式导管CLABSI发生率最低。率高于锁骨下静脉，感染危险性为股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉，可能与股静脉及颈内静因素有关。而锁骨下静脉穿刺区域皮肤菌丝菌落计数较低，皮肤油性及湿度低且容易固定，7)导管留置时间：有文献报道导管置入24~48小时后便有纤维蛋白鞘包围，微生物可长期留置导管(>10天)者。导管口的附加装置(三通管、延长管)也是增加导管感染的重要原保留导管的患者血培养：至少采集1套静脉外周血培养，同时应尽快采集等量的1套拟拔出导管的患者血培养：至少采集1套静脉外周血培养，无菌操作拔除导管，剪切导管尖端5cm,采用Maki半定量培养。三、采血量成人每瓶采血量8~10ml,或按照说明书采集；婴幼儿及儿童采血量不应超过患者总血量的1%,具体采血量参考说明书。若采血量充足，注射器采集的血液先注入厌氧瓶，后注口环和胶塞，使用75%乙醇或70%异丙醇消毒，自然干燥60秒。注意采血前检查血培养第一步：75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，待干30秒以上。第二步：1%~2%碘酊作用30秒或1%碘伏作用60秒，从穿刺点向外画圈消毒，消毒区域直径达3cm以上。第三步：75%乙醇擦拭碘酊或碘伏消毒过的区域进行脱碘。对碘过敏的患者，在第一步基础上再用75%乙醇消毒60秒，待乙醇挥发干燥后采血。(2)一步法：0.5%葡萄糖氯己定乙醇作用30秒(不适用于2个月以内的新生儿),或70%异丙醇消毒后自然干燥(适用于2个月以内的新生儿)。注意穿刺点消毒后不可再碰触。7.污染率评估实验室应定期对血培养污染率进行评估，污染率应控制在3%以下。血培养瓶应在2小时内送至实验室孵育或上机；如不能及时送检，应将血培养瓶置于室温手卫生(handhygiene)为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。指通过用界卫生组织提出5个手卫生指征：接触患者前、接触患者体液后、进行无菌/清洁操作前、身体部位之间、环境与患者之间传播，是引起CLABSI发生的外源菌。掌握手卫生五个指刺及维护过程中，穿刺点的暴露、医务人员皮肤与导管的接触等会增加感染的风险。因此，(一)严格执行手卫生对降低CLABSI的影响手卫生是降低医院感染最有效的方式之一，2009年美国CDC/HICPIC指南、2009年世界卫生组织手卫生指南给予高级别证据推荐(1A和1B),手卫生预防感染的作用已得到前后的效果。近年内多项研究通过干预提高手卫生依从性，观察CLABSI的降低程度。一项对6个ICU进行前瞻性实验，使用乙醇类卫生手消毒剂，结果显示3年半的试验过程中，CLABSI发病率每年降低12.7%(P<0.001),具有显著效果。一项在12家医院150个病区持续4年实行手卫生依从性的监测及持续改进研究结果显示，手卫生依从性从54.1%增加到95.6%,CLABSI发生率下降了49%。一项研究历时6年的时间，通过多种方式干预，将手卫生依从性从58%提高至98%,同期CLABSI的发生率从4.08每千导管置管日降至0.42每千导管置管日。一项2016年进行的队列研究分析发生CLABSI的危险因素，调查显示CLABSI的发生在2010年后一段时间内呈明显降低趋势，与2010年加世界卫生组织提出了手卫生的5个指征。具体到预防CLABSI的手卫生时机，2016和流Epidemiology,年美国静脉治疗指南、2014年美国CDC预防CLABSI指南更新版、2015年美国感染控制APIC)预防CLABSI指南等给予详细说明：①置管前进行患者穿刺点评估时，触摸置管部位前后需进行手卫生。②置管时，应先洗手或卫生手消毒，再戴无菌手套擦手，当手部有污物或可能被血液体液污染时，应使用液体肥皂和水洗手，推荐级别为A用快速手消毒液进行卫生手消毒。流动水和皂液洗手总时间为40~60秒，按六步(七步)洗手法搓揉至少15秒。卫生手消毒总时间为20~30秒，按六步(七步)洗手法搓揉至少15秒。最大无菌屏障(maximalsterilebarrier)是指进行中央导管插管时，操作人员戴无菌之一为，皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，实行最大无菌屏障对降低CLABSI的影响2002年美国CDC将最大无菌屏障写入《血管内导管相关感染预防指南》。随后该指南于2011年及2014年均进行了更新，明确规定在CVC置管时以及导丝引导下更换导管时，应使用最大限度的消毒隔离防护措施(证据等级：Ⅱ)。我国2010年卫生部《导管相关无菌单(巾),置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。国际医院感染控制联盟(INICC)2017年预防中央及外周导管相关性血流感染集束化措施要求在置人及拔除中央1991年国外一项对置入Swan-Ganz肺动脉导管的患者进行了前瞻性研究显示：插入位点的重度定植(10cfu/10cm)(RR=5.5,P<0.001)、经皮插人颈静脉而不是锁骨下静脉(RR=4.3,P<0.01)、导管留置时间大于3天(RR=3.1,P<0.01)以及使用不严格的屏障预防1994年安德森癌症中心门诊成人患者中进行的一项前瞻性随机临床试验，最大无菌屏障预防组(176例)发生4例导管相关感染，普通对照护理组(167例，只戴无菌手套、小无菌巾)发生12例(P=0.03,卡方检验);导管相关败血症发病率普通对照护理组比最大无菌屏障预防组高6.3倍(P=0.06,Fisher精确检验);在插管后2个月内，普通对照护理组导管相关感染发生率是67%,而最大无菌屏障组导管相关感染发生率为25%(P<0.01,Fisher精确检验)。研究认为非隧道中央导管插管遵循最大无菌屏障预防可显著减少导管相2005年在内外科综合ICU内开展的一项前瞻性随机对照研究，比较了颈静脉部位进小无菌巾)在预防导管相关血流感染方面的效果，共监测107个中央导管、750个插管日，2006年1~8月在韩国梨花女子大学木洞医院急诊和ICU进行的一项前瞻性研究，共纳人133名置CVC的患者，其中有42名(31.6%)患者在置管时运用了最大无菌屏障，只有1名(2.4%)发生了导管相关血流感染剩下的91名患者在置管时没有运用最大无菌屏障，有14名(15.4%)发生了导管相关血流感染(P=0.036)。并运用多元回归分析显示：最大无菌屏障(OR=5.205,95%CIO.015~1.136,P=0.023)、戴口罩(OR=4.95%CIO.020~0.819,P=0.030)与降低CVC相关血流感染有显著联系。2004年3月14日~2006年12月28日日本9个医疗中心普外科病房开展的一项多或标准无菌屏障预防组(n=213)。标准无菌屏14日(0~92日)和14日(0~112日),导管相关血流感染病例分别为5例(2.4%)和6例(2.8%)(RR=0.84,95%CI0.26~2.7,P=0.77),导管相关血流感染发病密度分别为1.5例/1000导管置管日和1.6例/1000导管置管日，导管相关感染病例分别为8例(3.8%)和7综上所述，尽管目前指南广为推崇的最大无菌屏障预防策略在学者研究中存在一定的中央导管穿刺部位的选择与CLABSI发生密切相关，一方面是由于物理穿刺导致血栓性静脉炎的发生，另一方面与局部皮肤菌落密度相关。2016版美国INS输液指南指出，不同导管类型在穿刺部位选择时衡量的因素基本一致，应该与根据医嘱的治疗要求所选择的导管外径和长度相匹配，还应包括以下方面的评估：患者身体状况、年龄、诊断和并发症；置管部位血管的条件；穿刺部位周围的情况；预期穿刺部位皮肤(一)隧道式CVC脉至上腔静脉之间有静脉瓣，会影响中心静脉压(CVP)的监测，对于需要频繁监测CVP的患者，临床不宜选择颈外静脉置管。CVC置管部位应远离开放的伤口，有研究显示，在邻近烧伤伤口处置管(与伤口面积重叠25cm),细菌定植率为伤口较远处置管的1.79倍，与导管相关的菌血症发生率为5.12了尽量降低感染的风险，并不存在非隧道式CVC的首选置管部位。一项2003年进行的有关超声引导置人中央静脉导管的meta分析，结果显示二维超败的相对危险度分别降低86%、57%和41%,差异均具有统计学意义(P<0.05);有限的证也分别降低86%和71%;只有三项研究涉及相对较少样本量的婴儿中使用超声引导置人颈内静脉导管与体表标记法的比较，提示超声引导置管更有效。一项2013年进行的实时二维超声在中央静脉置管的meta分析，结果显示与体表标记法相比，实时二维超引导置管造成插管失败的相对危险度(RR)为018(95%C10.10~0.2).动脉穿刺RR为0.25(95%CI0.15~042),血肿RR为0.30(95%C10.19~046),气胸RR为0.21(95%C10.06~0.73),血胸RR为0.10(95%CI0.02~0.54);在分析儿童和婴儿的有限数据后，并未得出实时二维超声引导置管能够降低以上不良事件的危险度的结论。有国外研究者于2015年系统性回顾了超声引导与体表标记法在中央导管置管中的对比研究，结果显示锁骨下静脉置管(9项研究，2030例患者，2049位操作者)使用超声引导降低了动脉穿刺的危险(3项研究，498例例患者，RR0.26,95%C10.09~0.76.P=0.01.I²=0%);股静脉置管(4项研究，311例患者，311位操作者)使用超声引导未发现在并发症的发生上有差异，但是初次穿刺成功率较高(3项研究，224例患者.RR1.73,95%CI1.34~2.22,P<0.0001,I²=31%),总的置管成功率也小幅升高(RR1.11,95%CI1.00~1.23,P=0.06,I²=50%);颈内静脉置管使用二维超声引导总的并发症降低71%(14项研究，2406例患者，RR0.29,95%CI0.17~0.52,P<0.0001,I²=57%),动脉穿刺降低了72%(22项研究，4388例患者，RR0.28,95%CI0.18~0.44,P<0.00001,I²=35%),置管成功率提升了12%(23项研究，4340例患者，RR1.12,95%CI1.08~1.17,P<0.00001,I²=85%),成功置管需要的穿刺次数减少[16初次穿刺成功率上升57%(18项研究，2681例患者，RR1.57,95%CI1.36~1.82,P<0.00001、I²=82%),血肿形成率下降73%(13项研究，3233例患者，RR0.13~0.55,P=0.0004,I²=54%),置管时间缩短30.52秒(MD-30.522006年的一项研究比较了CVC-BSI的发生率，将900例患者随机分为两组，对比够减少穿刺时间，提高置管成功率，同时减少机械相关并发症的发生率如颈动脉穿刺[5(1.1%)vs48(10.6%)],血肿[2(0.4%)vs38(8.4%)],血胸[0(0%)vs8(1.7%)],气胸[0(0%)vs值得注意的是，CVC-BSI的发生与进针次数呈正相关，而超声引导与体表标记法置管平均进针次数为[1.1±0.6(95%C的：凝固酶阴性葡萄球菌(48.%vs56.8%),金黄色葡萄球菌(27.02%vs24.1%),肠球菌(13.5%vs10.3%),大肠埃希菌(2.7%vs3.4%),铜绿假单胞菌(2.7vs1.7%),念珠菌(2.7%vs1.7%)。其中，凝固酶阴性葡萄球菌染在体表标记法置管组的发生率明显偏高PICC置管从外周的贵要静脉、头静脉、正中静脉或肱静脉置人，对穿刺体位的要求较低，穿刺成功率高，操作简单，危险性小。但是PICC管置管较长、较细，而外周静脉血管管腔细，血流慢，容易发生堵管。对于使用PICC的患者，患者在选择血管时为防三角胸大肌沟，穿深筋膜注人锁骨下静脉或者腋静脉属手和前臂桡侧掌面和背面的浅静脉，影响，是造成血栓的重要发病原因。肘正中静脉在人群中连接贵要静脉的约占54.%,分别连接贵要静脉和头静脉，汇人头静脉处有瓣膜者占74.8%,也是血栓发生的高危因素。人群中右臂肌肉由于经常活动负重较左侧的肌肉群发达,对静脉的挤压使静脉血液回流较快，关于PICC置管部位的选择，国外有研究分析了2056例置管患者，其中219例发生浅静脉血栓，154例发生了深静脉血栓，上肢浅静脉血栓发生的穿刺部位比例分别为贵要静脉1.9%,头静脉7.2%,肱静脉0%;上肢深静脉血栓发生的穿刺部位比例分别为贵要静脉3.1%,肱静脉2.2%,头静脉0%。单因素分析显示较大PICC直径、非头静脉置管、吸PICC导管-静脉比例对血液流速的影响，结果显示，中央导管的置入会在很大程度上降低一步研究显示，导管-静脉比例等于或小于45%时，发生静脉血栓的危险性最小，当导管-静脉比例大于45%时，发生静脉血栓的危险性增加13倍(相对风险13,P=0.022;95%CI1.445~122.788)。因此对于成年人，建议选择导管-静脉比例等于或小于45%的静脉位置。对于新生儿和儿童患者，其他可选择的PICC穿刺部位还包括：腋静脉、颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉。有研究证实，对新生儿来说并发症发生率上肢和下肢类似，不过在移除时位于上肢的PICC导管的尖端位置更容易发生移位(上肢15%vs下肢4%)。伤口处置管发生感染的概率大于远离伤口处置管。因此，PICC穿刺部位的选择应避开触诊疼痛的区域或有创伤的部位以及受损的血管(比如：瘀斑、外渗、静脉炎、硬化、条索状或此外，对慢性肾脏病患者需避免使用PICC导管，因为存在中心静脉狭窄和闭塞的风险。一项关于透析患者的病例对照研究显示，PICC置管史与动静脉瘘构建失败之间具有独立的强相关性(OR3.2,95%CI1.查了美国一所教学医院在2010年5月至2012年5月期间的置管患者，虽然指南不建议在慢性肾患者群中使用PICC,但其调查结果显示PICC置管患者超过30%患有慢性肾病，因(三)隧道式CVC和植入式输液港对于成人的输液港(PORT)植入，有研究显示，X线引导下的锁骨下管尖端位置及输液港功能的比较上，超声引导下的颈内静脉穿刺具有优势。对于儿童的PORT植入，有研究显示，乳房下侧面穿刺比乳房下正中和锁骨下穿刺，其并发症发生1.为降低非隧道式CVC导管相关感染的风险，推荐在成年患者中使用锁骨下静脉，而2.选择静脉直径足以支持PICC导管置管的静脉。对于成年人，建议选择导管-静脉比例等于或小于45%的静脉位置，如正中静脉、头静脉、贵要静脉和肱静脉，避免有损伤或导管相关性血流感染病原体的主要来源是导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定1.乙醇具有可靠的杀菌作用，一般用于皮肤消毒的制剂中含有的是乙醇、丙醇或异丙醇。对最常用的乙醇而言，60%~80%是最有效浓度。由于蛋白质在缺水条件下不容易发生变性，因此更高的浓度反而会降低杀菌效果。乙醇用于皮肤能快速杀菌，但是没有持久(残留)活性。然而使用乙醇手消毒液后，细菌在皮肤上繁殖很慢，可能由于乙醇对皮肤上的很3.氯己定氯己定属于双胍类抗菌剂，具有毒性低、刺激性小、抗菌谱广等特点，主要4.季铵盐类化合物季铵盐是一大类结构复杂多变的化合物。其中烷基苯扎氯铵(苯扎溴铵)已经在临床广泛使用。其他用作消毒剂的化合物包括苯扎氯铵、苯扎溴铵。其抗菌活1.为何推荐用大于2%葡萄糖氯己定乙醇溶液对皮肤进行消毒?2015年一项研究里，随机把5159例插导管患者分成4组，分组如下：A组是2%葡萄糖氯己定乙醇70%异丙醇组(消毒前用4%葡萄糖氯己定乙醇先清洁)、B组是2%葡萄糖氯己定乙醇70%异丙醇组(消毒前无清洁)、C组是5%聚维酮碘69%乙醇组(消毒前用5%聚维酮碘清洁)、D组是5%聚维酮碘69%乙醇组。作者发现葡萄糖氯己定乙醇组CLABSI发生率要比聚维酮碘组低。在1991年另一篇研究中发现2%葡萄糖氯己定乙醇水溶液比10%的聚维酮碘或70%乙醇更能有效降低CLABSI。1996年一项研究中发现0.25%葡萄糖酸葡萄糖氯己定乙醇加0.025%苯扎氯铵加4%苯甲醇进行皮肤消毒，比10%聚维酮碘更能有效降低导管定植和败血症。因此，我们认为推荐使用>2%葡萄糖氯己定乙醇对皮肤进2014年有研究做了关于评价几种常用皮肤消毒剂消毒效果的试验：使用含碘消毒剂进行细菌定量灭杀试验和临床皮肤消毒试验。该实验选取了临床上使用最广泛的四种消毒剂，绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，准备好细菌悬液，制订好试验组，每个消毒剂以原液和1:10稀释液为2个浓度，分别检测消毒2~3分钟的杀灭率。设置对照组：用稀释液替代消毒剂溶液，检验此组消毒剂的细菌灭杀效果，设定判断标准为杀灭对数值≥3视为消毒合试验结果表明，在1秒以内达到细菌杀灭对数值≥3的，只有含有醇的两种消毒剂达到，其余两种的≤3。临床皮肤消毒试验结果表明，2种含有醇的碘消毒剂对皮肤消毒区域的细菌杀灭率都在90%左右，皮肤在25秒以内就可以干燥，而不含醇的含碘消毒剂杀灭率只有不到60%,干燥时间在100秒以上。所以，相关技术要求在静脉注射用含碘5000mg/ml的聚维酮碘在消毒皮肤时，必须再用75%乙醇脱碘，进而保障消毒剂在短时间内干燥。此外，防消毒液进入皮肤内部，临床上可以采用含碘消毒剂必须含有乙醇，而且是浓度为65%以上的，只有这样才能保证消毒皮肤的质量。消毒剂中如果含有碘，则对芽胞、真菌、细菌、消毒剂作用效果受多种因素影响，包括温度、pH、作用时间、有机物、有效碘浓度、建议当聚维酮碘用于术野皮肤消毒时，待干时间为180秒，过短达不到最佳的消毒效葡萄球菌的杀灭效果的研究中提出，五种消毒剂作用60秒时，对金黄色葡萄球菌标准株杀灭率均为100%。毒时皮肤上存在极薄一层消毒液，而又不至于形成水滴滴下为宜。蘸取量为1/2~2/3棉签(三)消毒范围(CVC、PICC)美国疾病预防控制中心医院感染控制顾问委员会于2011年发布的导管相关性血流感版《消毒技术规范》中将中心静脉导管留置的皮肤消毒范围作了明确规定，即大于周置人PICC时，以穿刺点为中心消毒皮肤，上下直径至少10cm,两侧至臂下方汇合。置管部位皮肤消毒范围由5cmx5cm扩大到10cmx12cm,试验组患者中心静脉置管穿刺及其周围皮肤和导管尖端细菌培养阳性率分别为20.6%、24.7%和16.9%。消毒范围仍为5cmx5cm的对照组患者同部位细菌培养阳性率分别为28.8%、32.5%和26.9%。试验组患者导管相关性血流感染发生率为1.6%,对照组患者为4.38%。所以，中心静脉置管部位皮1.穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定溶液(年龄<2个月的婴儿慎用)、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%乙醇。(IA)3.PICC置管时以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm。(ⅢC)第五节导管的选择在选择中央导管时，导管的材质、导管的类型及管腔数量是导管相关的因素。不同类型的导管及常见感染类型见表1-2-1。表1-2-1不同类型的导管及常见感染类型导管类型穿刺部位常见感染发生情况外周静脉导管通常在前臂和手部静脉外周动脉导管通常做桡动脉穿刺，也可穿刺发生感染危险小，很少引起血流感染脉导管经皮穿刺进入中心静脉(锁骨下、颈内、股静脉)大多数CLABSI与此类导管相关隧道式中心静脉导管心导管静脉导管相比，感染发生率低导管经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低(锁骨下、颈内、股静脉)插入低完全植入式导管皮下埋植，使用时用针穿刺，CLABSI发生率最低脐带血管导管(锁骨下静脉、颈内静脉)或腹股沟(股静脉)穿刺并进人上腔静脉的下1/3或横膈膜以上的下腔静脉内。中心静脉导管分为三种类型：CVC(分为非隧道式和隧道式CVC)、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)及植入式输液港(PORT)。除中心静脉导管外，末端位置在主动管类型相关，其中CVC的材质大多是聚亚胺酯，PICC的材质是聚亚胺酯或硅胶，而植菌涂层导管在临床尤其是ICU中应用越来越广泛，相关内容见本章第十二节特殊措施。疗需要，CVC导管分为单腔、双腔和多腔导管，耐高压PICC导管也分为单腔、双腔和三此，国内部分CVC导管仍在使用PVC材质，但在导管相关血流感染的研究中，材质相2011版CDC导管相关血流感染控制指南在介绍CLABSI发病机制时提到了导管材质与血流感染的关系：某些导管材质表面相对不规则使其更易黏附某些菌种(如表皮葡萄球菌和白念珠菌),更易产生细菌定植和感染。因为纤维蛋白鞘的形成，硅胶导管比聚亚胺酯导防导管相关血栓形成视作减少CLABSI的额外机制。烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附形成纤防作维蛋白鞘，从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲形乙州导管表面相对光滑，短期(24~48小时)使用不会引起炎性反应。脉的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗、胃肠外营养、渗透压超过900mOsm/L的液体纺物，疗治疗预期超过3个月。(③按医嘱连续性输液治疗(例如胃肠外营养、绍休或电解质、药怀疑有感染的患者进行抗感染药物的所有给药)。⑥即使在超声引导下，仍无法建立外周静使用隧道式CVC。在2011版CDC导管相关血流感染控制指南中，描述导管类型时介绍了各种导管发生血流感染情况的比较。非隧道式CVC导致大部分的CLABSI发生；PICC发生CLABSI的概率低于非隧道式CVC;隧道式CVC因为套袖的存在限制了微生物移植至导管，其发生CLABSI的概率低于非隧道式CVC;PORT在所有中心静脉导管中感染率有报道指出，PICC一直以来被认为感染率低于CVC。有学者在研究CLABSI与导管类型的相关性时，发现PICC相关血流感染发生率低于非隧道式CVC。上肢皮肤细菌密度较低，肢端温度较低以及与颈部、腹股沟相比穿刺部位较易护理等很多因素，支持PICC相关感染并发症较其他中心静脉导管低。然而，在最近的一项对于23个研究，57250例患者的系统性回顾和meta分析显示，住院患者留置PICC导管发生感染的概率(发生率0.91,95%CI0.46~1.79)与其他中心静脉导管在统计学上是相似的。这些数据对PICC与其他中PORT感染风险很低与其完全埋于皮下的位置有关。一项对200篇前瞻性研究进行的系统回顾，隧道式及有袖套装置中心静脉导管血流感染发生率为1.6/1000导管置管日而PORT血流感染发生率为0.1/1000导管置管日，降低近10倍。国内尚未进行有关不同类型中心2015版APIC中央导管相关血流感染预防实施指南将长时间留置的中央导管的感染预防作为单独一章节列出，所涉及的导管类型包括经外周穿刺置人中心静脉导在选择导管类型时需考虑患者病史和身体状况。PICC是可供门诊及住院患者选择的用于长期输液的中央导管。美国FDA将输液导管分为短期导管(不超过29天)和长期导管(时间未定)两种，PICC为长期导管，没有发生不能处理的并发症可以长期留置。PICC置管可于病房床旁、门诊或介人放射科进行，置管时需严格无菌技术操作。无论是PICC还是其他类型导管的选择，均应对适应证及治疗方案进行全面评估，评周围静脉导管一般适合一周以内的治疗，而PICC的留置时间尚不确定。(2)隧道式CVC:适用于需终生或长期输液治疗的患者，除用于胃肠外营养或化疗药物输注外，还可用于干细胞移植或透析治疗。隧道式CVC皮下隧道段埋于皮下，有“入出口密封的作用，有助于降低血流感染的风险。当出口部位切口完全愈合后，隧道式不易发生移位，而且不需要敷料的覆盖。(3)PORT:作为长期输液导管在临床已使用多年，最初应用于需要间歇化疗的肿瘤患者，现在仍是PORT的普遍使用人群，还适用于那些需要长期间歇输液的患者包括血友当PORT不使用时，从外观看皮肤上只有一个小突起。PORT需要手术植人，一般在手术室或介人放射科进行。PORT中央是一个高密度硅胶隔膜，用以连接无损伤针。生产厂商的说明书会提供PORT入口的相关信息，尤其是PORT现有多样化的设计，包括耐高压注射的PORT。PORT需要定期(至少一个月)使用肝素盐水或生理盐水冲管，以评估导管是否通畅。使用何种冲管液需根据PORT类型和厂商说明。感染控制措施包括使用无损伤针穿刺时口罩及操作前皮肤消毒。损伤性针会对隔膜造成损伤导致渗漏从而为病原菌聚集提供条件，为2.6%,三腔导管发生率则高达13.1%,因此不推荐常规使用三腔导管进行完全胃肠外营养的输注。一项研究显示，肿瘤患者使用CVC过程中，由于感染而导致的拔管率在使用单腔导管患者中为14%,而双腔导管则为21%;在发生感染的导管中，双腔导管发生感染时间更早；单腔导管的感染率(1例/1210导管置管日)明显低于双腔导管(1例/496心静脉导管感染率与管腔数量有关，单腔CVC感染率为8%,而三腔导管感染率为32%。一项关于锁骨下静脉单腔与三腔导管感染率的研究显示，单腔导管感染率为0.4%(8/1936),腔导管4.(3/65),三腔导管14.5%(25/172)。基于以上证据，2011版CDC导管相关血流感染控制指南在CVC的选择中提出IB级推荐意见：在满足患者治疗需要的条件下选择管腔数量最少的导管。有研究显示管腔数量与PICC导管发生导管相关血流感染具有强相关10.84,95%CI4.38~26.82)。同时PICC管腔数量的风险比显著增加，提示多腔导管出现感染时间更早(双腔导管HR4.08,95%CI1.51~11.02;三腔导管HR8.52,95%CI国内研究显示导管口径也显著影响到CRS的发生率，为独立致病危险因素。血滤导管因其口径大、损伤明显增加，引起CRS的危险远高于普通中心静脉导管；血滤管的感染率高于单腔管和双腔管(3.7%vs2.2%和3.1%)。导管直径、硬度和各腔间的沟都有利于感染童选单腔管为宜；大口径管或多腔管使用时间应控制在7天以内。【推荐意见】在临床实践中发现，导管固定不牢出现的导管移动是造成导管相关感染的重要原因之版INS输液指南指出，不能依赖敷料(透明膜敷料、纱布和胶带敷料)作为导管三种导管固定方法各有优缺点，具体使用何种固定方法决定于导管的类型和医务人员的偏固定方法有研究报道，4名血液病患者因使用聚乙烯胶带固定外周静脉导管，导致皮肤感染米根霉菌。在另一项有关针刺伤的调查中，报道了一家医院4年期间共发生314例针刺伤，其中16%的针刺伤发生于使用缝线固定侵人性导管如CVC过程中，而使用安全固定装置如2011版CDC导管相关血流感染控制指南指出，良好的导管固定可以减少静脉炎及导管移位和意外拔管，有利于预防CLABSI。CLABSI的发病机制之一是通过皮肤导管出口损伤，从而减轻细菌定植的程度。无缝线固定装置还能一项关于PICC不同固定方式的研究，将170名PICC患者随机分成思乐扣(无缝线固定装置)组(85人)和缝线固定组(85人),结果显示思乐扣组在总的导管并发症发生率上低于缝线固定组(42vs61),但差异无显著性；而思乐扣组PICC相关血流感染的概率明显低于缝线固定组(2vs10;P=0.032)。另一项关于PICC使用思乐扣与传将PICC患者分成各30人的两组，得出以下结论，相对于缝线固定组(n=16,59.3%),思乐扣组明显减少了导管移位的发生率(n=8,30.8%;P=0.035),而感染发生率和导管留置时间无显著差异[思乐扣组，mean±SD=(33.13±22.71)天；缝线固定组，mean±国内相关指南指出，缺乏固定会造成导管活动增加，可能增加CLABSI发生率。有其覆盖皮肤的范围较大，患者更易皮肤过敏、容易影响外观等问题也是不容忽视的，同时，其费用也是同种固定方法中较贵的一种。国内一项随机、对照、开放单中心临床研究比较PICC体外固定方法中缝线固定方法、胶条固定方法、思乐扣固定技术的优劣，在安全性指均无统计学差异(P>0.05),在固定方式的使用体验方面，思乐扣表现较好。但是此研究伤(MARSI):①更换固定装置时应注意评估皮肤情况；注意因年龄、关节运动和水肿等情况所致皮肤损伤的潜在风险。②在黏贴固定装置的皮肤处使用防护液以降低MARSI的风险。不推荐使用含苯的复合酊剂,因其能增加固定装置与皮肤之间的黏合力进而增加MARSI的发生风险。在移除黏合性导管固定装置时，可能引起皮肤损伤。有研究报道了74例颈内静脉置管患者使用皮下导管固定装置，平均置管时间3.1天，期间未发生导管相关的并发症。EganGM报道了68例PICC置管患者使用皮下导管固定装置，91.2%(62/68)的患者未出现导管固定装置相关的功能异常及并发症。因此，皮下导管固定装置可用于成人患者的PICC导管和经颈内静脉置人的中心静脉导管(CVADs)。无论是患者的治疗效果还是置管者的满意度上都是值得肯定的。但对于其他中心静脉导正确评管，另有研究报道，使用缝合钉对CVC导管进行固定与使用缝线相比，固定所需时间明显缩短，可以避免发生针刺伤，但研究中有3例(共10例)使用缝合钉固定的cVc发生脱管，故得出结论，缝合钉作为固定装置不能完全保护中央导管。一项在截肢后24小时内的肢体正常皮肤上的研究，分别使用缝线和缝合钉固定导管的固定翼，结果证明用3-0缝线比用4个0.022mm直径缝合钉固定牢固，但与4个0.025mm直径缝合钉固定作用相的换导管固定装置(思乐扣)。在敷料更换过程中移除导管固定装置(思乐扣),以进行适当的皮的评估，敷料的使用与更换，冲、封管，导管的更换与拔除以及非使用期的日常护理。A-C-L(assess-clear-lock,ACL)是导管维护的三部曲，主要是导管功能的评估、冲管及封管。A代表评估(assess):判断导管功能是否良好；C代表冲洗(clear),用以评估、保持导管通畅性、避免药物间的相互作用，维护导管功能；L代表封管(lock),即使用导管功能从而有效预防CLABSI。一、日常评估皮肤的定植菌如表皮葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，穿刺点是发生CLABSI积与肠外营养、葡萄糖等液体的输注或不相容药物的混合沉淀也可为微生物的定植提供条件，增加CLABSI的发生风险。CLABSI和导管相关性血栓形成是中心血管通路最常见的两个并发症。目前已有研究提示，导管相关性血栓形成常常会引起CLABSI。血栓形成往往会影响血管通路的通畅性。导管移出说明导管尖端的位置未达到最佳位置，这增加了导管相关性血栓形成的风险，从而有增加CLABSI的风险。对使用中心静脉导管者的穿刺点周围情况需每班次评估。评估穿刺部位清洁度及完整现红斑、肿胀、疼痛/压痛、皮温高、硬结、化脓、可触及静脉条索及相应症状，提示发生了静脉炎；当穿刺部位出现红斑、水肿、疼痛/压痛，有液体聚集在PORT的皮下囊袋或有研究显示CLABSI与导管相关性血栓形成有相关性。有研究用超声监测43名血液病(红、肿、热)更能提示CLABSI的发生，在特异性相同(97%)的情况下，其敏感性远远高于临床症状(86%vs57%)。有研究回顾了3723名置人PICC患者导管相关性血栓形成对CLABSI发生率的影响，结果显示应用组织纤溶酶原激活物的患者CLABSI的发生率是未使用患者的3.59倍(95%CI1.86~6.94,P<0.001)。3.每班次评估并记录导管体外部分的长度，并与置人时的长度相比较，及时发现异常。导管体外部分长度的改变提示导管尖端可能发生位移，不应将导管的体外部分推进血管内，不论是否使用缝线、无缝线固定装置等固定导管，为了保持导管出口部位的无菌状态，减少细菌定植，穿刺后及每次换药后均需使用敷料对导管出口处及部分体外导管进行覆盖。2011版CDC导管相关血流感染控制指南中，在描述敷料选择方案时指出，透明的、减少更换频次。在一项有关外周静脉导管敷料选择的大规模对照试验中笔者统计了近2000菌定植或静脉炎在使用两种敷料时的临床表现也没有差别。而且，此研究数据还显示，透明敷料的使用没有增加血栓形成的危险。一项meta分析对使用透明敷料与纱布敷料换药相关的CLABSI的研究进行了评价，结果显示两组之间无统计学差异，指出敷料的使用可根胶带与透明敷料对比的随机对照试验进行了系统性回顾，发现两类敷料对CLABSI的发生一项前瞻性的随机对照试验使用纱布敷料与两种聚氨酯薄膜敷料对肺动脉导管进行换药，在导管并发症上进行比较的结果显示，揭除敷料时敷料下的皮肤细菌定植数量分别为：纱布10菌落形成单位，高透性透明敷料10菌落形成单位，普通透明敷料10菌落形成一致认为，用于中心静脉导管的敷料应该保持干燥，故2011版CDC导管相关血流感染一项多中心随机对照研究针对骨髓移植患者不同换药间隔进行了比较，其中隧道式CVC每5天或10天换药一次，非隧道式CVC每2天或5天换药一次，结果显示，两组患者较长时间换药间隔均未增加局部感染率，而每2天换药一次的患者出现局部皮肤损不同换药间隔对预防导管相关感染的影响，结果显示导管细菌定植率分别为：每3天更换一次敷料为142/1657(7.8%)(10.4/1000导管置管日),每7天更换一次敷料为-1.78%~2.15%)(HR0.99,95%CI0.77~1.28),证实每7天更换一次敷料具有非劣性。因此2011版CDC导管相关血流感染控制指南建议，短期使用的CVC若使用透明敷料固定，至少每7天更换一次。但是对于儿科患者，需权衡导管拔出的危险与更换敷料的益处。易发生细菌定植，故2011版CDC导管相关血流感染控制指南建议，如果敷料潮湿、松旦有感染征象需要移除敷料对导管出口处进行彻底检查。故2011版CDC导管相关血流感口处。如果患者发生导管出口处红肿，无明显来源的发热，或其他局部或血流感染的征象，国内相关指南指出，敷料潮湿、松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换1次。1.目前尚无研究表明某种类型敷料在预防CLABSI方面优于其他类型。(ⅡC)5.短期使用的CVC若使用纱布敷料.需每2天更换一次。如应被视为纱布敷料，每2天更换一次。(ⅡC)6.短期使用的CVC若使用透明敷料，每5~7天更换一次。(ⅡC)7.每次更换敷料时观察或通过完整的敷料触诊导管出口处。如果发生穿刺点处皮肤红冲管(fushing)是指将血管通路装置中的液体、药将封管液注人血管通路装置以保持导管通畅和(或)降低导管相关血流感染风险。冲、封管提供条件，充分有效的冲管、封管可清除这些物质从而预防导管堵塞、降低CLABSI的发为什么要采用脉冲式冲管?脉冲式和连续冲管后的20.71倍和6.2倍，脉冲式冲管在减少腔内污染的效果至少是连续冲洗的2倍；另一项体外实验表明，脉冲式一推一停顿的冲管方式产生的湍流较连续冲洗产脉冲式冲管每次推注约1ml冲管液体，两次推注之间间隔0.4秒。每次输液之前，需1.为什么使用管径10ml的注射器?直径越小的注射器产生越大的压力，因此建议冲管时选用10ml的注射器。当使用的力式注射器活塞的力度为3.5PSI。以3.5PSI的压力推动3ml注射器活塞，约产生29PSI的压力，对于10ml注射器约产生11PSI。不论注射器尺寸多大，推动活塞克服管腔内阻力黏度较高的物质如成分血、肠外营养、造影剂等，建议使用20ml注射器进行冲管。(1)注射器回弹问题：使用传统注射器冲管时，可导致活塞尖端的压缩，当注射器与导使用为避免这种回弹问题而设计的预冲式注射器可增加管腔通畅性同时降低血流相关感染发生血流感染率为2.7%,传统注射器组发生血流感染率为6.3%,P值为0.016。GergekerGO等进行了一项随机对照试验，干预组使用一次性预充式冲洗装置，对照组使用传统注射器，比较结果两组发生堵管情况无差异，但干预组CLABSI的发生率为1.0/1000导管置管日，干预组为10.1/1000导管置管日，存在差异。(2)冲封管时的污染问题：有研究对比使用传统一次性注射器与预充式注射器进行冲管(asepticnon-touchtechnique,ANTT)的实施，包括减少工作人员手接触而造成的导剂量溶液及适当型号的注射器。一项研究通过对168支手工抽吸冲管液的注射器进行采样分析后，约有8%注射器出现污染，并且污染菌可能来自医务人员的手部。一项包含734冲洗注射器进行冲封管可降低CLABSI发生风险(OR0.4,P=0.019),同样的，原因来有研究报告高达25%的多剂量药瓶会受到细菌污染，另外药瓶中含有苯甲醇作为防腐剂，苯甲醇只能抑菌，不能杀菌，对革兰阴性菌不敏感，对真菌及病毒无效。在ISO5一项流行病学调查发现，某肿瘤诊所某段时间有14例中心静脉带管肿瘤患者发生了束村菌属(Tsukamurella)血流感染，发生该菌感染是由于暴发期间该诊所使用的生理盐水冲1987年，有学者提出使用正压封管技术预防CLABSI。即使用普通注射器(非预充式导管冲洗器)封管时，在注射器内剩余少量封管液(0.5~1ml),将注射器与输液接头分离完成有研究对10U/ml的肝素溶液与不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液进行中心静脉导管冲管液在成本效益及并发症发生风险上的劣势，推荐使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液对中心静脉导管进行冲管。一项对使用肝素溶液与0.9%氯化钠溶液实施中心静脉导管冲管对导管堵塞的影响的meta分析，指出二者在安全性及有效性方面无显著差异，由于肝案溶液增加了医疗成本，亦推荐使用0.9%氯化钠溶液进行冲管。目前尚无充分证据证明封管时使用肝素溶液与0.9%氯化钠溶液的优劣性，现有研究表确的冲、封管手法是防止血液反流的重要手段，从而降低CLABSI发生风险。生物膜常形成于导管管腔内表面，若能阻止生物膜的形成则对CLABSI的预防有益。亡率，延长导管使用时间。一项关于抗菌封管液用于预防新生儿导管相关血流感染的meta分析显示，抗菌封管液可在新生儿群体中有效预防CLABSI,但对抗菌素溶液封管时间、进行的meta分析，评估抗菌封管治疗的有效性和安全性，发现应用抗菌封管液CLABSI发生风险降低了69%。沉积有关，可能增加血栓形成的风险。虽抗菌封管液对预防CLABSI有效，但在非高风险4.使用10U/ml的肝素或0.9%氯化钠溶液对中心静脉导管、PICC和植入式输液港封管。5.抗菌封管液适用的患者包括使用长期中心血管通路、多次CLABSI感染史、感染高风险患者以及采取基本措施后CLABSI感染率仍无法下降的患者。(IA)中心静脉导管留置时间的延长，会增加CLABSI发生的风险，美国医疗保健改进研究不必要的导管”作为降低CLABSI的临床实践标准。因此，充分评估导管留置必要性对降低CLABSI具有重要意义。近年来相关指南对于血管通路的更换及拔除时间，有不同的推荐建议。美国INS在2006版《静脉输液护理实践指南》中推荐：非隧道式中心血管通路及输液港最长留置时间白)。③置人部位或周围皮肤温度变化。④水肿。⑤异常的呼吸和神经系统病变。⑥穿刺部美国CDC在2011版《血管相关性感染预防指南》中也建议尽早拔除不再使用的中心静脉导管(IA),未在严格无菌条件下置入的导管建议48小时内拔除(IB)。在2016版INS《静脉治疗实践指南》中，关于更换及拔除导管的标准为：通过日常没有必要常规更换使用正常且无局部或全身并发症的中心导管。更换中心静脉通路之随着留置时间的延长，CLABSI的风险增高；并且随着导管的移除，感染的风险有研究对1819名儿科患者的2592例PICC进行检测，CLABSI发生率为2.58/1000导管置管日，其中，导管留置时间大于21天是CLABSI增高的独立危险因素(IRR1.53,一项多中心的队列研究对3967名新生儿留置的4797例PICCs进行监测，发现PICCs留置83天，14-22天以及大于23天的CLABSI发生风险与留置7天内的导管存在纱预测的CLABSI日均风险随留置时间持续增加。留置时间大于12天的PICCs革兰阴性计学差异(1RR2.02,95%CI3.27~21)。经过校正分析，显示PICCs置人的两周内，可预测的在IH及美国CDC关于中心静脉导管维护的集東化策略中都包括“尽早拔除不必的导使用集束化策略进行干预后，CLABSI的发生率从801000导管置管日降至14./100m导以拨管。当治疗不再需要、出现导管相关并发症且未能解决时，应考虑拔管。值得提的是，诸多指南和研究显示，定期更换中心静脉导管并不能降低CLABSI发生率，不应作为预防CLABSI的措施。一项对留置在颈部的中心静脉导管的研究，将160名患者的523例过导丝常规更换导管或重新穿刺都没有降低感染并发症的发生率。一项meta分析纳入了12个随机对照研究，结果显示与需要时更换相比，常规定期更换CVC并不能降低血流感2.血管通路装置是否拔除取决于是否有不能解决的并发症或是否需要继续输液治疗或PICC、植人式输液港用于中、长期静脉输液治疗，满足了长期反复静脉化疗、胃肠外营养需求。肿瘤患者会有2~5个化疗间歇期，每个间歇期2~3周，此期间患者会携带PICC或输液港出院。CLABSI、血栓形成等是导管闲置期的主要并发症，化疗间歇期患者能否PICC和输液港的长期使用中，最常见的并发症是中央导管血流感染和形成血栓。携带PICC居家患者的中央导管血流感染率低。国外研究显示发生率为0.05~0.52例/1000必要导管置管日。国内一项研究调查912位携带PICC置管患者，共96307导管置管日，结果气证显示，发生率为0.05例/1000导管置管日，约0.55%。输液港并发症的研究，国外研究多000调查长期使用、或晚期并发症的发生率，为0.03~0.20例/1000导管置管日。国内一项研究调查两年内104位居家携带输液港患者，结果显示8人(7.69%)发生输液港堵塞，3人(2.88%)发生相关感染。PICC、输液港治疗间歇期导管相关血流感染发生率不高，相是关研究较少。但就国内目前PICC、输液港间歇期维护管理的现状而言，治疗间歇期的中是央导管相关血流感染率仍需关注。2.PICC、输液港在治疗间歇期应多久维护一次?目前尚缺乏PICC、输液港维护频率的高质量随机对照试验，参考国内外相关指南中推荐维护的频率。国外指南推荐PICC至少应7天维护一次，并未区分说明PICC在治疗间歇期维护的频率。原卫生部《静脉静脉治疗护理技术操作规范》中规定PICC导管在治疗间歇期间2016版《静脉治疗实践标准》推荐需要间歇性长期输液治疗(如化疗等)的患者考虑使用植人式输液港。CDC肿瘤患者院外防控感染的基本防控计划中说明，输液港的使用间歇期应根据产品说明书进行维护，通常是4~8周维护一次以保证导管的通畅。2.PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。(ⅢB)液中不溶性微粒。中心静脉导管广泛用于肠外营养支持国外有研究报道肠外营养是CLABSI目前国内医院药液配制环境的水平不一，大部分医院尚未设立静脉用药调配中心塞、诱发静脉炎等，超出患者个体耐受的超量微准以洁净空间单位体积空气中，大于或等于0.5pm粒径的粒子最大浓度限值进行划分。药多家医院逐步设立静脉用药调配中心。我国卫生部办公厅2010年印发《静脉用药集中调配质量管理规范》,其是静脉用药集中调配工作质量管理的基本要求，适用于肠外营养液、危和危害药品静脉用药调配使用；设置营养药品调配间，配备百级水平层流洁净台，供肠外营养液和普通输液静脉用药调配使用。USP<797>为美国政府强制性的无菌配制规定，是菌配制药物进行了危险分级。低污染危险级别要求配制操作完全在ISO5级(相当于国内标准百级)或空气质量更高环境中进行。而无菌成分、设备和输液暴露于空气质量低于IOS5级的环境中(包括打开或部分使用过的无菌药物原料储存于空气质量低于IOS5级、且无灭菌剂的环境)时，属于高污染危险等级。2015《中国药典》要求，静脉用注射液的操作环境应不得引入外来微粒，洁净工作台进行操作时，显微计数法监测要求100ml以上静脉用注射液中，不溶性微粒每毫升中含10pm以上的微粒不能超过12个，25um以上的微粒不能超过2个。国内有研究考察不同洁净级别对静脉配液后不溶性微粒的影响，分别在普通环境下(治疗室)、十万级净化环境下、万级局部百级净化环境下进行药液配制，对配制后的药液质量进行考察，结果显示随着配制洁净级别的提升，测定微粒的结果有显著性差异，在万级局部百级条件下所配药液中的微粒数最少，说明配制环境的洁净度对所配药液中的不溶性微粒数造成影响。类似研究同样显示随着配液环境洁净级别的提高，配液中可见异物及不溶性微粒的指标呈减少趋势。美国药典(USP)<797>根据无菌配制药液(CSPs)的危险级别或根据某一特定的制剂化学测定方法决定储存时间。我国的静脉输液没有储存和失效期方面的规定，但配制完成的药液存放时间越长，药液被污染的可能将随之增加，因此一般都是即配即用。美国输液护理协会(INS)2016版《静脉治疗实践标准》建议肠外营养液应避光、冷藏保存，以防止维生素氧化，我国卫生部办公厅2010年印发《静脉用药集中调配质量管理规范》说明PN宜现用现配，在24小时内输注完毕。如需存放，应在4℃冰箱内，并应复温后再输注。【推荐建议】1.静脉药物的配制和使用应在洁净的环境中完成。(ⅢA)2.肠外营养液应在超净台内进行配制。(ⅢA)3.药液配制过程严格遵守无菌操作。(ⅢA)4.肠外营养液宜现用现配，应在24小时内输注完毕。如需存放，应在4℃冰箱内，并第九节输液器、无针输液接头及附加装置的使用【背景】输液的附加装置包括：输液接头、三通、单腔多腔延长管、肝素帽、管路内过滤器、手动流速控制装置等。中华护理学会静脉治疗专业委员会发布的《输液治疗护理实践指南与实施细则》建议肝素帽可用于外周静脉留置导管，不建议用作CVC及PICC导管的输液接头装置。输液接头是连接输液器和导管的输液附加装置，主要用于保护导管接口，防止接口反复操作污染，可分为钢针连接和无针连接。无针连接是通过将给药装置和(或)注射器连接到血管通路装置接口或通路装置上进行间歇性输液，消除针头以及由此产生的针刺伤害，以此来保护医护人员。无针接头根据其内部机制分为分隔膜接头(splitseptumconnector)和机械阀(luer-activatedmechanicalvalve)接头；根据其功能，又可分为负压、恒压和正压接头。对于间断输液来说，为了防止接头和注射器/输液器断开时血液反流，对不同结构接头的操作要求也是不同的。美国CDC2002年输液指南已推荐使用无针系统连接静脉输液管。2014年我国国家卫生和计划生育委员会发布的《静脉治疗护理技术操作规范》指出，输液接头宜选用螺旋接口。但随着技术的革新、临床问题的出现，无针输液接头及其消毒剂的种类也在逐渐增加。由于输液接头操作频繁，是置管后7日或更长时间导管管腔内细菌定植和导管相关血流感染潜在的微生物来源，因此临床医务人员应了解各种输液接头对导管相关血流感染发病率的影响，选择最安全的输液接头。并且在连接导管进行输液或给药前，应选择合适的消毒剂对输液接头进行全面的消毒对降低导管相关血流感染的风险具有重要的临床和流行病学意义。(1)机械阀接头和分隔膜接头与导管相关血流感染的关系：一项2005年在美国内布拉斯卡医疗中心观察研究发现，多个病区出现血流感染率显著增高与使用无针机械阀接头显著相关。其中8个移植重症监护病房、9个住院患者护理病区以及2个合作护理病区，使用机械阀接头和分隔膜接头相比，原发性血流感染率的发生分别上升了2.82倍(10.64例/1000导管置管日，P=0.2)和2.86倍(15.18例/千患者住院日vs5.31例/千患者住院日，接头使用期，其发生率分别为5.95例/1000导管置管日vs1.79例/1000导管置管日，P<0.001;机械阀无针接头与分隔膜无针接头的革兰阴性微生物相关血流感染率为39.5%vs8%,P=0.007,革兰阳性微生物相关血流感染率为54.8%vs13.6%,P=0.004。有研究比较了5家医院(美国3家，澳大利亚2家)将分隔膜接头或有针接头换成机械阀无针接头后，其中16个ICU的导管相关血流感染率显著上升(6.15例/1000导管置管日vs9.49例/1000导管置管日.P<0.001)。重新使用分隔膜接头后，其中14个ICU导管相关血流感染率显著下降(9.49例/1000导管置管日vs5.77例/1000导管置管日，P<0.001),然而，一项综合ICU中开展不同接头与导管相关血流感染的前瞻性随机对照研究中指出，使用无针接头导致导管相关血流感染增加与没有遵基于上述一些临床研究发现血流感染率显著增高可能与使用机械阀无针接头相关，2010年美国食品药品监督管理局(U.S.FoodandDrugAdministration,FDA)申明：由于目前没有足够的信息确定机械阀正压接头与其他接头相比会增加BSI的风险，要求这些(2)不同压力类型的无针接头与导管相关血流感染的关系：一项体外实验，比另有一项研究比较了8种不同的无针接头(包括正压接头、负压接头、平衡压接头)微生物侵人率之间差异的体外研究。无针接头接种金黄色葡萄球菌，对比采取5秒和15秒两种不同的消毒方案，然后进行7天的临床实践模拟(采血，推注和连续输注)。结论显示感染风毒效果；有些无针接头在5和15秒消毒方案后回收的菌落数(CFU)的中位数之间没有显一项对2006年1月至2012年12月发表的文献进行meta分析共纳入7篇研究，共111255个中央导管置管日，导管相关血流感染为1.5例/1000导管置管日，正压无针接头共有95383个中央导管置管日，导管相关血流感染为0.5例/1000导管置管日；合并计算：正压无针接头与导管相关血流感染发生的相对危险度为0.37(95%CIO.16~0.90)。一项回顾性干预研究，探讨医务人员医院感染预防教育使用一款新型设计的正压接头)的干预是否会将降发生率。最后结果显示干预前估算平均CLABSI发生率为78例/1000导管置管日，干预后CLABSI发生率为2.3例/1000导管置管日。一项前瞻性随机对照临床试验，将160名通过PICC或中央导管接受肠外营养的二级无正压装置的标准帽。结果显示：试验组发生两例CLABSI,且均发生在双腔PICC;对照组未发生感染(P=0.97),两种接头在CLABSI未见明显差异，不过研究者认为(3)新型无针接头与导管相关血流感染的关系：一项含纳米银无针接头的体外模拟临床一项含银涂层无针接头的随机对照临床试验研究，对比119个含银涂层的接头与117封口的微生物数量无差异(OR0.8,95%CI0.47~1.39,P=0.49);内部流体通路的微生物数量存在显著差异(OR0.4,95%CI0.23~0.69,P=0.001)。可见，含银涂层的无针接头可减一项对含银涂层的抗菌无针接头进行前后对照观察性研究，共纳入15845例患者，140186个导管置管日。结果显示：含银涂层的无针接头组的每千个插管日CLABSI发生率低于对照组(1.21vs1.79,发生率比0.68,95%CI0.52~0.89,P=0.005),使用含银涂层的无针接头的CLABSI发生率降低了32%。是临床实践发生变化的时候，如使用新接头，同时督结果显示：单向阀组(2/149,1.3%)、正压阀组(5/150,3.3%)、正压阀组(生理盐水冲管)(6/150,4%)的完全堵管率均小于运用分隔膜组(19/150,12.7%)(P<0.05)。一项前瞻性对照研究比较了住院儿科CVC置管患者运用正压机械阀无针接头与分隔膜接头在CVC堵管率方面的差异。第一阶段的151个CVC全部接分隔膜无针输液接头；第二阶段的161隔膜组(11.9%)(P=0.012)。一项前瞻性随机研究，比较302位成人及儿科患者，使用三种无针接头对PICC导管堵管的影响，结果显示：共9634个PICC导管置管日，堵管发生率(例/1000导管置管日)由高到低依次为：负压机械阀(3.4)、正压机械阀(12)、近端带对1998年11月至2000年4月居家护理中心的354位成人及儿童中央导管置管患者进行的一项回顾性研究显示：正压接头的堵管率(2/92,2.2%)小于无正压装置的标准接头(23/262.8.%)(P=0.05),且导管维护和接头等正压装置标准帽的堵管发生情况，结果显示：正压阀组(6.95例/1000导管置管日)的堵管率大于标准帽组(1.3例/1000导管置管日),但差异没有统计学意义(P>0.05)。不过此研究中正压接头组的PICC导管腔数与置管时间均大于标准帽组(P=0.003),加之样本量偏小，作者认为这些都可能会影响结果。一项对新型抗反流阀接头的临床研究，重症监护病房377示：中央导管(n=189)的堵管率明显从第一个月的30%下降到第二个月的7.6%和第三个月的12.5%(P<0.001)。关于抗反流阀在导管血栓性堵管方面仍需进一步研究。国外一项回顾性观察性研究，观察不同无针接头设计对CVC堵塞影响。比较了接受家接头CVC的患者，CVC的堵管率减少了55.1%;从置管到首次发生堵管的平均导管留置时间分别为10天(平衡压无针接头)和15天(防逆流无针接头),且每100个中心静脉导管日的阿替普酶总剂量和相关成本减少了56.4%。的输液接头在预防CLABSI方面优于另外一种，但表面光滑的输液接头容易消毒，结构透一项前瞻性模拟实验室研究，对照70%乙醇和新型70%乙醇葡萄酸氯己定消毒帽用(4500~10000CFU),30个使用70%乙醇消毒的接头20个(67%)细菌传播(442~于无针接头的消毒效果。结果显示：未进行消毒直接连接的15个接头100%细菌传播25000CFU),60个使用新型含70%乙醇葡萄酸氯己定的消毒帽的接头只有1个接头有(1.6%)细菌传播。一项研究观察了导管接头使用70%乙醇和3.15%乙醇氯己定的消毒效果，结果显示，所有未消毒的接头细菌生长(金黄色葡萄球菌400~500CFU、表皮葡萄球菌400~500CFU、铜绿假单胞菌50~100CFU),使用70%乙醇和3.15%乙醇氯己定消毒应用摩擦力擦拭15秒无细菌生长。一项实验室研究模拟无针接头被细菌污染后，测试氯己定和乙醇不同的擦拭时间(5秒、15秒、30秒)残留消毒剂活性。乙醇未能充分消毒，特别是被金黄色葡萄球菌或假单胞菌污染时。5秒擦拭时间两种消毒剂的效果相似，但氯己定残留消毒剂活性长达24小时。国内一项研究对510例行PICC置管的肿瘤患者，随机分为研究组和对照组，研究组义采用独