越来越多的循证医学证据证实，减重手术不仅可以有效减轻病理肥胖症患者的多余体质量，还能改善肥胖相关疾病，包括2型糖尿病、高血压病、高脂血症、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肥胖型多囊卵巢综合征等^[1-2]。根据国际肥胖与代谢外科联盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders， IFSO）2014—2018年全球手术数据量注册登记，腹腔镜单吻合口胃旁路术（laparoscopic one anastomosis gastric bypass，OAGB）作为肥胖代谢外科的主流术式之一，手术量位列袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）和Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）之后的第三位^[3]。OAGB最早由Rutledge于1997年提出，最初被命名为迷你胃旁路术（mini-gastric bypass，MGB）^[4]；而后Carbajo等^[5]对该手术的胃空肠吻合方式进行了改进，试图减少胆汁反流入胃的发生，并重新命名为OAGB。经过全球范围内约20年的探索和经验积累，2018年3月，被IFSO认可并建议作为肥胖代谢外科主流手术方式之一^[6]。根据文献检索，中国台湾李威杰医生于2001年10月开展首例MBG手术^[7]；随后，上海的郑成竹手术团队和广州的王存川手术团队于2007年开展了大陆地区最早的MGB手术^[8-9]。中国肥胖代谢外科数据库2020年度统计报告，我国大陆地区2020年度OAGB数量位列代谢外科手术量的第5位^[10]。

OAGB手术是制作一个细长的约60 ml的小胃囊，在Treitz韧带远端150~200 cm处将空肠与小胃囊吻合。其机制是通过缩小胃容积和改变食物通路，达到限制食物摄入量和造成吸收减少的作用，并改变胃肠内分泌状态而获得体质量减轻和2型糖尿病等肥胖相关疾病缓解的目的^[11]。OAGB除了简化RYGB复杂技术难度、缩短手术时间及减少一个吻合口等优点外，其手术相关并发症发生率和病死率也较RYGB低^[12-13]。此外，临床随访证据也显示，OAGB在体质量减轻和血糖降低方面，效果不差于RYGB^[14-15]。然而，尽管OAGB有诸多临床优势，但任何减重手术都有其自身与设计相关的并发症，如胆胰袢与胃直接吻合，从解剖学角度来看，更易出现胆汁反流的风险^[16]。

手术的标准化及规范化对于手术临床质量的控制和提高尤为重要。然而，目前仍缺少OAGB的手术操作规范。为了更好地推广和普及肥胖代谢外科以及OAGB手术，惠及更多患者，保护患者利益，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery，CSMBS）于2021年8月发起组织，通过针对性临床实践，参阅大量国内外文献和视频，经国内众多该领域专家的共同讨论并反复修改，编写了国内首版《腹腔镜单吻合口胃旁路规范化手术操作指南》，旨在规范化、标准化肥胖代谢外科领域腹腔镜OAGB手术操作流程，以期为该领域临床医生提供相对标准规范的手术操作依据，从而保证手术效果，降低手术并发症发生率。

一、OAGB的适应证和禁忌证

二、特殊手术器械和设备

三、体位布局和穿刺孔位置

1.体位布局：根据主刀医生习惯，患者可采取分腿位或并腿仰卧位，术者站在相应不同的位置。如果采用分腿“大”字平卧位，术者站立于患者两大腿间，扶镜手站于患者右下方，第一助手站于患者左侧，见图1A。如果采用并腿仰卧位，术者站立于患者右侧，助手和扶镜手站立于患者左侧，见图1B。为符合人体工程学，建议至少两台监视器，均置于患者头侧，一台偏左侧供主刀术者用，另一台偏右侧供助手及扶镜手用。摆好体位后，双下肢使用间歇加压泵或者弹力袜（或弹力绷带）加压包扎，预防双下肢静脉血栓。

2.穿刺口位置：建立气腹和进入腹腔，建议应用Veress气腹针在脐部或者Palmer点（左侧腋前线肋缘下2~3 cm处）建立气腹，气腹压设置为12~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。气腹建立确切后，自脐部放置一个10 mm的Trocar（建议应用可视Trocar）作为观察孔，左锁骨中线平脐处置一个5 mm的Trocar作为主刀右手主操作孔，右锁骨中线平脐处置一个12 mm的Trocar作为主刀左手主操作孔和切割吻合器置入孔，左锁骨中线肋缘下3 cm放置一个5 mm的Trocar作为第一助手辅助操作孔；见图2A。或者患者取并腿仰卧位，主刀站立于患者右侧位，患者脐部放置一个10 mm的Trocar作为观察孔，右侧肋下约5 cm平右锁骨中线处置一个5 mm的Trocar作为主刀者的左手主操作孔，患者脐部右外上方放置一个12 mm的Trocar作为主刀者左手主操作孔和吻合器置入孔，左锁骨中线肋缘下10 cm放置一个5 mm的Trocar作为第一助手辅助操作孔。见图2B。可以根据实际操作需要，多置1~2个孔。气腹压力调节为12~15 mmHg，将患者体位调整头高脚底位30°~45°，患者左侧抬高10°~15°。

图2   Trocar位置（图2A和2B分别由董志勇和毛忠琦提供） 2A.第1种Trocar位置，左为示意图，右为实景图；2B.第2种Trocar位置，左为示意图，右为实景图

四、腹腔探查及术野显露

1.腹腔探查：进入腹腔后，探查肝、胆、脾、腹盆腔、大网膜、Treitz韧带和回盲部等，重点探查有无肿瘤或小肠粘连情况，是否有影响胃空肠吻合或有可能无法测量小肠总长度的情况，若发现粘连，可用超声刀充分松解。

2.排空胃内容物：有经验的巡回护士或者麻醉医生经口置入36~38 Fr Bougie管，在腔镜的直视下，将胃内容物或气体排空后，退至食管胃结合部之上。见图3A。

3.悬吊肝脏：通常需要悬吊肝脏以便于胃底部更好的暴露和手术操作，可采用多种方式进行肝脏悬吊，包括缝线悬吊和应用专用肝脏拉钩等。缝线悬吊方式如下：显露食管胃结合部，用倒刺线在左肝外叶中部上方的腹壁处缝第1针，把针拉到食管胃结合部的膈膜，再缝第2针，穿过左肝外叶下方，在近肝圆韧带处的腹膜上再缝一针打结，形成一个“三角形支架”把肝脏撑起来（吊肝方法之一，仅供参考）。也可以再置入一个5 mm Trocar于剑突下5~10 cm处，第2助手于该辅助操作孔置入一把弹簧钳或者无损伤钳挑起肝脏。也可用其他悬吊肝脏的方法。此步骤主要目的是充分显露食管胃结合部或胃底，以便后续手术操作。见图3B和图3C。

4.切除食管胃结合部脂肪：建议用超声刀切除食管胃结合部的脂肪垫，以便显露His角，作为切割终点的标记和最后一枪切割吻合的指示。见图3D。目前并没有证据要求一定要切除脂肪垫，可根据实际情况来决定。

五、创建小胃囊

1.创建小胃囊：确认小胃囊的起点在胃角切迹下放2~3 cm处分离胃小弯，紧贴胃小弯用超声刀切开小网膜，直达胃后间隙，注意勿损伤迷走神经主干和胃左血管及胃壁。见图4A。通过此胃后间隙，朝胃大弯方向置入直线型切割吻合器（按胃壁厚度选择钉仓），切割吻合完成第1枪，注意此处胃的前后壁要展平。在36或38 Fr Bougie管的引导下，继续向His角方向分离拓展胃后壁空间，分离拓展时应避免食管胃后壁、胃短血管、胰腺和脾脏及周围血管损伤，用切割吻合器完成第2枪、第3枪以及最后一枪的切割吻合，制作完成一个大小为60~80 ml、12~15 cm细长的小胃囊。见图4B、图4C、图4D和图4E。根据胃壁实际厚度选择钉仓颜色，注意最后一枪的位置需与食管胃结合部距离1.0~1.5 cm，避免损伤贲门和食管。

2.加固残胃切缘：完成切割吻合后，用超声刀修剪远端切缘旁或小胃囊后壁多余的脂肪组织或裸化血管，以便胃空肠吻合。必要时，检查小胃囊切缘和残胃切缘有无出血及成钉不良，用3-0可吸收线间断缝合或浆肌层包埋等方法，加固两切缘切割钉交界处，防止出血或漏。见图4F。

图4   创建小胃囊图（王存川手术团队提供） 4A.打开网膜囊：从胃角切迹处靠近胃壁用超声刀打开胃网膜囊（箭头所示为胃角切迹）；4B.切割吻合第1枪：用钉仓朝胃大弯方向切割吻合（第1箭头示Bougie管影，第2箭头示钉仓）；4C.切割吻合第2枪：胃管引导下沿His角方向继续切割吻合（箭头示Bougie管为指引）；4D.切割吻合第3枪：Bougie管引导下沿His角方向继续切割吻合（箭头示切缘）；4E.切割吻合第4枪：Bougie管引导下沿His角方向继续切割吻合（箭头示最后一枪距离His角1.0~1.5 cm处）；4F.加固两钉交界处：根据实际情况，必要时用可吸收线加固残胃切缘的两切割钉交接处（箭头所示两钉交界处）

六、测量小肠总长度（体位）

1.从Treitz韧带起始点开始测量小肠：测量小肠的方法有多种多样。由于小肠收缩蠕动的特性，各种测量方法可能都会存在一定的误差，也没有证据表明某一个方法测量更准确。主要根据每个医生各自的经验、习惯或方法来测量，没有统一标准。方法之一：体位布局以主刀医生图1A所示中间位为例，第一助手用无创抓钳将大网膜和横结肠上翻，辨认Treitz韧带起点，用25 cm的蓝色布带测量Treitz韧带起始点至远端175 cm，用1号丝线在小肠对系膜缘处缝合一针做标记，拟作为胆胰支的长度，最后根据小肠总长度再做调整。见图5A和图5B。

2.从回盲部逆向测量小肠：将患者调整至头低脚高30°，右侧抬高20°~30°，主刀更换为第一助手位置。见图5C。扶镜手更换为中间位，主刀医生用肠钳和无损伤钳找到回盲部，以回肠末端为起点。见图5D。用25 cm蓝色布条向近心端方向测量小肠，计算全小肠长度=回盲部至标记点位置长度+175 cm，根据小肠总长度、体质指数、有无糖尿病和血糖控制等情况，可适度调整旷置胆胰支长度，但至少保证远端食物通道≥300 cm。若不测小肠总长度，可直接测量旷置胆胰支的长度为150~200 cm。目前，旷置胆胰支和（或）共同肠袢的长度仍有争议，建议保持一致，便于进行大宗病例的横向比较。

七、小胃囊-空肠吻合（结肠前）

1.小胃囊-空肠吻合准备：在横结肠中部切开横结肠上方的大网膜，建立小胃囊空肠吻合的位置，见图6A。在已确定好位置的空肠对系膜缘侧，用电钩做一小孔，用分离钳稍撑大该小孔，见图6B。再用电钩在小胃囊第1枪的近切缘后壁开一个小孔，切记注意用Bougie管顶住，确保进入胃腔内，用分离钳稍撑大小孔，以免置入切割吻合器后形成假道，见图6C。吻合口应位于小胃囊第1枪与第2枪交界处的右上方1~2 cm处。

2.小胃囊-空肠吻合口制作：从术者左手操作孔置入切割吻合器，分离钳协助吻合器置入小胃囊和空肠两小口，调整好直线切割闭合器长度4.5~5.0 cm（吻合口直径约3 cm），激发吻合器完成小胃囊与空肠吻合，腹腔镜直视下检查腔内吻合口有无出血及狭窄。见图6D。此处操作需注意的细节：吻合器的粗端置入空肠，若为细端，在调整吻合口大小时，容易穿破空肠，或可根据术者的习惯和经验来操作。胃-空肠吻合建议采用直线切割吻合器进行。

八、关闭胃肠吻合口共同开口并固定输入袢

1.关闭小胃囊-空肠吻合口的共同开口：将36或38 Fr Bougie管置入共同吻合口至空肠远端约1 cm作为支撑管，用30 cm 3-0可吸收倒刺线“一线法”连续内翻缝合关闭小胃囊-空肠吻合口的共同开口，继续用该线缝合加固共同开口浆肌层。见图7A。或用切割吻合器关闭共同开口，但注意避免切除过多造成狭窄。缝合完毕可采用胃镜、注气或注入亚甲蓝等方法进行测漏试验，若无漏则拔除Bougie管。

2.固定输入袢空肠：在距离吻合口4~5 cm处，将输入袢空肠对系膜缘缝合一针，上提固定于小胃囊外侧切缘处。见图7B。必要时可将输出袢对系膜缘同残胃的胃窦处做一固定，预防输出袢发生扭转。

九、关闭系膜裂孔

所形成的系膜裂孔是否关闭，目前依然有争议[18-19]。如需要关闭，第一助手用无创抓钳将大网膜和横结肠系膜往右外侧牵拉，显露横结肠系膜与小肠系膜之间的系膜裂孔，用不可吸收缝线间断或连续缝合，关闭横结肠系膜与小肠系膜之间的裂孔。见图8A和图8B。

十、供体专业化服务保障

在腹腔镜直视下，再次检查腹腔各脏器有无损伤及吻合口有无出血，直视下拔除12 mm套管，用带可吸收线疝修补器或者腔镜下腹壁缝合器关闭12 mm Trocar，以防止Trocar疝的发生。见图9A和图9B。最后，根据实际情况（术中出血量、是否糖尿病、是否低蛋白、年龄大小、是否张力过大以及手术时间长短等），可选择放置一条腹腔引流管于胃肠吻合口旁。直视下拔除其余套管，检查各Trocar有无出血，排尽气腹，缝合脐部等Trocar，贴上无菌敷贴，手术结束。

综上所述，标准化腹腔镜OAGB步骤清晰，可操作性和推广性强，有利于初学者的学习，缩短学习曲线，既不易出错，也可以减少多余动作或步骤，缩短手术时间，减少或避免因为不规范、不标准的手术操作导致的相关并发症的发生，保障患者围手术期安全及临床疗效。

《腹腔镜单吻合口胃旁路术规范化手术操作指南（2022版）》编审组专家名单

组长：

王存川（暨南大学附属第一医院）

编审专家组成员（按姓氏拼音首字母顺序）：

白日星（首都医科大学附属北京天坛医院）、陈亿（四川大学华西医院）、程中（四川大学华西医院）、董光龙（解放军总医院）、董志勇（暨南大学附属第一医院）、杜潇（四川大学华西医院）、顾岩（复旦大学附属华东医院）、韩帅（南方医科大学珠江医院）、胡三元（山东第一医科大学第一附属医院）、姜涛（吉林大学中日联谊医院）、李会齐（西安医学院附属宝鸡医院）、李威杰（中国台湾敏盛综合医院）、梁辉（南京医科大学第一附属医院）、刘金钢（中国医科大学附属第四医院）、刘洋（首都医科大学附属北京友谊医院）、毛忠琦（苏州大学附属第一医院）、孟化（首都医科大学北京中日友好医院）、任奕星（川北医学院附属医院）、任明扬（南充市中心医院）、孙喜太（南京鼓楼医院）、陶凯雄（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、童卫东（陆军军医大学大坪医院）、王存川（暨南大学附属第一医院）、王兵（上海交通大学医学院附属九院）、王勇（中国医科大学附属第四医院）、汪泳（安徽医科大学第二附属医院）、王知非（浙江省人民医院）、吴良平（广州中医药大学金沙洲医院）、吴文铭（北京协和医院）、吴边（云南省第一人民医院）、夏泽锋（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、谢启伟（北京大学人民医院）、姚琪远（复旦大学附属华山医院）、姚英民（西安交通大学第一附属医院）、杨华（暨南大学附属第一医院）、杨景哥（暨南大学附属第一医院）、杨雁灵（空军军医大学西京医院）、于文滨（山东大学齐鲁医院）、张朝军（解放军海军总医院）、张能维（首都医科大学附属北京世纪坛医院）、张鹏（首都医科大学附属北京友谊医院）、张频（上海交通大学附属医学院第六人民医院）、张忠涛（首都医科大学附属北京友谊医院）、赵象文（广东中山市小揽人民医院）、朱江帆（同济大学附属上海第十人民医院）、朱晒红（中南大学湘雅三医院）、朱孝成（徐州医科大学附属医院）、朱利勇（中南大学湘雅三医院）

执笔：

董志勇（暨南大学附属第一医院）、张鹏（首都医科大学附属北京友谊医院）、李威杰（中国台湾敏盛综合医院）、王兵（上海交通大学医学院附属九院）、顾岩（复旦大学附属华东医院）、杜潇（四川大学华西医院）

利益冲突  本文所有专家组成员均声明不存在利益冲突