合理的瓣膜尺寸选择是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄成功的关键。针对自膨胀式瓣膜（简称“自膨瓣”）以及球囊扩张式瓣膜（简称“球扩瓣”），如何进行TAVR术前评估并选择合适的瓣膜尺寸，始终是TAVR领域研究的难点和热点。而在瓣膜尺寸正确选择的基础上，如何根据患者自身具体情况，成功完成瓣膜的定位与释放，也是临床医师普遍关注的焦点。第七届China Valve（HangZhou）2021会议期间，复旦大学附属中山医院潘文志教授、广东省人民医院李捷教授分别带来了题为“自膨胀瓣尺寸选择及释放技巧”、“球扩瓣尺寸选择及释放技巧”的精彩学术讲座，内容丰富，干货满满，极具临床指导价值！

—— 自膨瓣尺寸选择策略 ——

影像学评估是TAVR术前评估的重点，多层螺旋CT（MSCT）凭借在多切面瓣环内径测量、钙化程度准确判断等多方面的优势，目前已被广泛应用于术前主动脉根部情况的评估。临床实践中，主动脉瓣环内径为选择置入自膨瓣型号的最主要依据。除此之外，为提高瓣膜尺寸选择的精准度，临床医师也应通过MSCT这一手段获取患者更为全面的信息，主要内容涉及：1.瓣叶形态：二叶瓣（BAV）抑或三叶瓣（TAV）；2.环上结构：瓣叶钙化、肥厚情况；3.冠脉开口高度：评估冠脉阻塞及瓣周漏风险，通过选择较为合适的瓣膜尺寸以平衡这两种风险。其中，“瓣膜增厚、钙化团块”是两大有利的瓣膜锚定因素。一般而言，若患者自体主动脉瓣无钙化、瓣膜交界容易撕开、瓣膜较薄、三叶瓣，则需选择大半号瓣膜。相比之下，若存在钙化团块、瓣膜交界不容易撕开、三叶瓣，应倾向于选择正常型号瓣膜，当然最终植入瓣膜型号的确定有必要综合考虑左室流出道（LVOT）、窦管交界（STJ）等解剖结构特点。此外，值得注意的是，二叶瓣瓣膜常常难以完全打开，呈椭圆形，针对BAV患者瓣膜尺寸的选择，常在TAV瓣膜尺寸选择指南的基础上，选择小一号的瓣膜；当自体主动脉瓣膜严重钙化时，考虑到瓣环扩开的难度，也应选择小一号瓣膜，而在钙化极为严重的情况下，甚至可选择小二号瓣膜；同时，当瓣膜极为肥厚时，因操作空间受限，同样需要选择小一号瓣膜。

除基于术前CT分析制定手术策略之外，使用球囊预扩张辅助瓣膜型号的选择也是一种行之有效的方法。在进行球囊预扩张时，可同时完成主动脉根部造影，通过判断有无球囊腰征、造影剂泄露以及冠脉阻塞风险大小等，能够协助确定术中所需植入瓣膜的尺寸。如果经评估患者冠脉阻塞风险偏高，则应在扩张球囊尺寸的基础上选择相对偏小型号的瓣膜，以充分平衡冠脉堵塞及瓣周漏风险，降低术中及术后不良事件发生率。

—— 自膨瓣释放技巧 ——

对于自膨瓣，早期提出的标准化释放流程可概括为“3段释放+4次造影”，具体分为：1）瓣膜释放前，造影确认瓣膜起始位置；2）瓣膜起始段缓慢释放；3）第2次造影调整、确认瓣膜位置；4）当瓣膜支架固定在瓣环后快速释放瓣膜；5）第3次造影调整、确认瓣膜位置；6）退出猪尾巴导管，最终完全释放瓣膜；7）最后造影确认瓣膜位置、瓣周漏情况。

随着临床经验的积累，术者也可在“3段释放+4次造影”的基础上进阶到“三高释放法”，从而实现“又快、又准”的瓣膜释放效果。“三高释放法”的核心要点是“起始相对高位、锚定后高速释放、过程中高速起搏”；也就是，瓣膜起始相对高位，一旦观察到瓣膜锚定于环上结构之后，应非常快速地放开瓣膜，时间非常短，可使得瓣膜锚定更加牢固，降低瓣膜移位的可能性。同时，也因瓣膜释放较快，则可缩短患者舒张压上跳时间，更加有利于瓣膜的精准释放。此外，关于自膨胀瓣膜的释放，同样有一些小技巧需要特别注意：1）调整瓣膜深度，可通过推拉输送鞘管而不是顶钢丝；2）瓣膜释放之前，应保持向上紧绷力（可从输送系统图像判断），做好随时向上拉瓣膜的准备；3）宁退勿进，进后必退：如果瓣膜起始位置太高，术者应采取“先将瓣膜推得更深，然后后退一点”这种方法，这样才可保持系统张力，不容易出现下滑。也就是，一旦瓣膜往前进一下，必定要往后退一下；4）超硬钢丝，塑型大圈，有利于瓣膜稳定。

—— 球扩瓣尺寸选择策略 ——

一般球扩瓣尺寸选择的影响/考虑因素包括：1.瓣环面积、瓣环类型；2.瓣上结构：瓣叶钙化程度、瓣环及瓣叶形态、法式窦大小；3.瓣下结构：左室流出道钙化程度及大小；4.冠脉高度及闭塞风险、PVL可能性、STJ高度及最小直径（能否容纳球囊）。与自膨瓣相比，球扩瓣在结构、功能、释放理念等方面作出了一定改变，那么在瓣膜尺寸选择上两者之间必定会存在一定差异，主要体现在：1.自膨瓣更多考虑的是瓣环周长折算出来的直径、左室流出道面积，而球扩瓣更为关心的是瓣环面积以及左室流出道钙化情况，主要原因在于，这是一种通过球囊“打”起来的瓣膜，如果左室流出道有钙化，则瓣环破裂的风险会更高一些。2.不同于自膨瓣，应用球扩瓣时一定需要评估STJ的高度与大小，这是因为这种瓣膜在展开过程中，如果主动脉根部钙化的存在使得瓣膜偏向一侧，这种情况下如果STJ容积较小或者高度偏低，可能会导致瓣膜释放完之后上缘“扎”在STJ位置处。

对于一般病例而言，瓣膜尺寸选择的基本原则是“以最大瓣环面积（收缩期）选择尺寸，建议oversizing 10-15%”。但是，临床中如此理想的患者较少，更多患者要么属于Borderline病例、二叶瓣病例，要么瓣上结构比较复杂，面对不同类型的患者临床医师应如何较好地应对呢？

类型一：球扩瓣尺寸选择——“Borderline病例”

1.以oversizing为前提，根据面积与其他形态选择相应尺寸并适当增减容量，球囊sizing为辅助手段。

2.如何增减容量：如果患者钙化很重，最好选择大号瓣膜，术中适当地减1-2 ml容量。在全容量时，瓣膜扩张球囊可能更像一种非顺应性球囊，通过减容量操作，可以使其从非顺应性球囊转变为顺应性球囊，那么在扩张的状态下可以更好地降低瓣环破裂的风险。当然，对于不同型号的球扩瓣，减容量所带来的效果往往会存在一定差异。

3.对于以下情况，建议使用较小的瓣膜尺寸：1.重度瓣环钙化：使用较大的瓣膜可能引起瓣环破裂；2.主动脉窦部较小且低冠脉开口：使用较大的瓣膜可能影响冠脉血流或引起冠脉梗阻；3.钙化的窦管交界内径较小（瓷化）：使用较大的瓣膜可能导致展开期间瓣膜移位进入心室；4.LVOT和/或二尖瓣瓣环钙化：使用较大的瓣膜可能引起瓣环破裂；5.瓷化主动脉：使用较大的瓣膜可能引起主动脉破裂或夹层；6.粗大瓣叶和低冠状动脉开口：使用较大的瓣膜可能影响冠脉血流或引起冠脉梗阻。

类型二：球扩瓣尺寸选择——“二叶瓣病例”

1.如同自膨瓣，在选择球扩瓣型号时也需要考虑瓣上结构；综合考虑瓣膜形态，根据相应面积、破裂风险、瓣周漏风险，选择尺寸及增减容积，必要时辅以球囊sizing。

2.需考虑着陆区/锚定区与PVL封堵区：评估瓣环破裂/夹层风险，平衡以上风险和PVL封堵的获益，再根据面积，选瓣膜尺寸，并决策加减球囊容积。当二叶瓣瓣环结构与瓣上结构的不一致时，需根据形态及着陆区/锚定区选择sizing策略。

3.对于三叶瓣患者，可以“跳过”预扩张、直接放置球扩瓣，而当二叶瓣患者应用球扩瓣时，目前国外专家建议进行球囊预扩张（ballon sizing），协助确定瓣膜的大小。

4.当自体瓣膜为二叶瓣时，若出现以下因素时，应考虑球囊sizing评估，并适当减容或选择较小尺寸的瓣膜：瓣环类型：Type 1；瓣环与开口形成火山口型；融合嵴合并横向尖锐钙化；重度瓣叶钙化、位于联合处、或移动度低；LVOT处有≥2块严重的块状钙化。

—— 球扩瓣释放技巧 ——

在进行球扩瓣定位之前，首先需要选择最佳的投照角度，也就是三个主动脉窦处于同一个平面。然后，在此投照角度之下，应推送输送系统将瓣膜送达主动脉瓣部位，一般可先将输送系统中心标记的底部处于主动脉窦底部，随后可根据患者的具体情况，在综合考虑封堵效果、瓣膜移位风险、瓣叶钙化位置等情况的基础上，适当从位于主动脉窦底部的中心标记底部开始，向上或向下移动半个中心标记，顺利完成瓣膜的精准定位，进而成功释放瓣膜。在此过程中，有几点值得特别注意：在瓣膜展开释放期间不用参考Mark点位置，这是因为中心标记位于输送系统上而非瓣膜；球扩瓣释放的最大特点是“上缘不动、下缘往上缩”，为使得瓣膜上缘能够将钙化部位、整个瓣叶完全覆盖，在瓣膜定位时，不仅应观察中心标记点的位置，同时也需要注意瓣膜上缘的所在部位，特别对于二叶瓣或者风心病患者。临床中，若患者主动脉瓣呈二叶瓣，瓣叶游离端严重钙化，可考虑适当高位释放，覆盖钙化上缘，最终位置不超过100/0。

在球扩瓣释放过程中，需要注意的是：

1.快速起搏确保1:1夺获，持续20 s或30 s左右，等患者SBP≤50 mmHg、脉压<10 mmHg时，才可以扩张球囊。

2.瓣膜释放前，应后退Flex导管使其头端位于三重标记之上，避免球囊往前挤使得瓣膜严重移位等不良事件。

3.在明确术中需要打多少容量之后，应将压力泵打到底，再坚持5 s，确保在瓣膜展开期间完全充盈球囊。

4.在球扩瓣释放的过程中，与自膨瓣一样，也应采取“先慢后快”的策略。在瓣膜缓慢释放时，1号位术者有一定的空间和时间可以根据瓣膜形态做出一定的调整，等瓣膜展开呈“狗骨头”形态时，这时瓣膜两侧都已得到锚定，瓣膜状态比较稳定。在这种情况下，2号位术者就可以全力、快速地将压力泵打到底，然后坚持5 s，再回放球囊，成功完成瓣膜释放.

5.确保展开释放期间输送系统的稳定性，初始展开期间缓慢充盈有助于保持输送系统和球扩瓣在展开释放期间的稳定性。值得注意的是，只能在早期瓣膜展开阶段可移动系统，重新定位。

来源：《门诊》杂志

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