强化医保监管，地方医保局又有新要求了！

就在6月30日，四川省医保局官网公开了《2023年四川省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》。

这份文件，不仅明确了四川省将于今年12月底前着重开展欺诈骗保专项整治的三大领域：

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科以及 检查、检验、康复理疗领域；

二是聚焦重点药品、耗材；

三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，严厉打击涉嫌违法违规 的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

同时详细列举了本轮检查中可能成为检查关键的“医保结算费用排名靠前重点药品耗材”，以及“定点医疗机构重点违法违规行为”。

其中，关于“定点医疗机构重点违法违规行为”，四川省文件列出了如下9类行为：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保 资金；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医 疗保障凭证；

（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗 保障基金结算；

（9）其他骗取医保基金支出的行为

关于“医保结算费用排名靠前重点药品耗材”，四川省文件则列出了如下90类药品和30类耗材：

今年5月30日，国务院办公厅正式发布了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确要通过"飞检"、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督常态化5个抓手严厉打击骗保、套保、挪用贪占医保基金。

未来，或许还会有更多省市像四川这样出台更为详尽的医保监管措施，不断强化当地医保常态化管理。

滑动查看四川文件详细内容：

2023 年四川省医保领域打击欺诈骗保 专项整治工作实施方案

一、工作目标

二、整治内容

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科以及 检查、检验、康复理疗领域；二是聚焦重点药品、耗材；三是聚 焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，严厉打击涉嫌违法违规 的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

三、职责分工

各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医 保部门牵头负责，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保 障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法 使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起 诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结 合专项整治需要，必要时推动出台医疗保障领域相关司法解释或 指导意见，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律 适用问题，并探索形成典型性案例。公安部门负责制定医保领域 办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严 厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯 罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责 对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据 查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管， 督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相 关人员的违法行为依规依法处理。

四、整治措施

( 一 ) 强化大数据监管。以医保信息平台为依托，以智能监 管子系统为抓手，通过大数据反欺诈模型，筛查分析可疑数据线 索，精准打击各类欺诈骗保行为。

1 、国家医保局、省医保局联合公安部门通过大数据模型筛 查，将筛查出的 “虚假住院” “医保药品倒卖” “医保电子凭证 套现” “重点药品监测分析”等可疑线索下发各地核查。

2 、各地结合当地实际，积极开展大数据监管，有针对性地开展筛查分析。对 2022 年医保结算费用排名靠前重点药品耗材 ( 附件 1 ) 的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药 品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保 行为。

3 、建立部门间数据共享与研判机制，打破数据壁垒，不断 强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。

(二) 开展线索核查。各地针对下发的可疑线索，要逐条核 查、逐条反馈、逐级上报，认真完成核查任务。

( 三 ) 开展排查整治。各地要结合本地实际，利用国家医保 局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项 检查工作指南，全面开展排查整治，对 “假病人” “假病情”等 欺诈骗保行为进行重点打击。针对异地就医、门诊统筹等政策实 施后容易发生的违法违规行为 ( 附件2)，严厉打击涉嫌违法违 规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

( 四 ) 开展飞行检查。国家医保局、省医保局将组织开展国 家飞行检查、省级飞行检查，聚焦检查、检验、康复理疗领域， 查处欺诈骗保典型案例。

(五)加强宣传曝光和舆情监测。各地要结合专项整治工作 重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对 有重大舆情风险的要及时处置并上报。

( 六 ) 健全长效机制。各地、各部门要将完善医保基金监管 制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击 欺诈骗保长效机制。

五、阶段安排

( 一 ) 启动整治阶段。五部门联合下发专项整治工作实施方 案，对整治工作进行动员部署。( 2023 年 6 月完成)

(二) 集中整治阶段。按照本年度整治重点，依纪依法依规 开展联合整治工作。( 2023 年 12 月底完成)

( 三 ) 省级督查阶段。五部门不断完善协同监管机制，强化 线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制 度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。( 2023 年 12 月底完成)

( 四 ) 总结汇报阶段。各市 (州) 医保部门要及时梳理专项 整治进展情况，分析典型案例，按季度填报医保基金监管工作情 况统计表，2023 年 12 月全面总结汇报专项整治行动情况。( 2023 年 12 月底完成)

六、工作要求

各级医保、检察、公安、财政、卫生健康部门要充分认识做 好专项整治的重要性，加强协调联动，有力打击欺诈骗保行为。

( 一 ) 加强组织领导。成立专项整治工作领导小组，要求各 单位严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规 定，明确整治重点，细化责任分工，依法忠实履职。

(二) 深化部门联动。要充分发挥各部门优势，强化部门合 力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等。要加强 与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索， 推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠 治。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和 各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全省 “一盘棋”。

( 三 ) 强化责任落实。要压实工作责任，建立健全评价考核 机制。省医保局、公安厅将把专项整治工作开展情况与基金监管 年度考核、公安打击欺诈骗保工作绩效考核等相衔接，对积极作 为、成效显著的地方予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的地 方予以督导落实。

( 四 ) 强化保障措施。要加大对监督检查机构、人员、车辆 等方面的支持力度，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑，推 动开发监管新工具、新方法，构建基金监管新格局。

附件：1.2022 年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

2.重点违法违规行为

附件 2

重点违法违规行为

一、定点医疗机构

( 1 ) 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保 资金；

(2) 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、 电子信息等有关资料；

( 3 ) 虚构医药服务项目；

(4) 分解住院、挂床住院；

( 5 ) 不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医 疗保障凭证；

(6) 重复收费、超标准收费、分解项目收费；

(7) 串换药品、 医用耗材、诊疗项目和服务设施；

( 8 ) 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗 保障基金结算；

(9) 其他骗取医保基金支出的行为。

二、定点药店

( 1 ) 串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、 医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金 可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；

(2) 伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买 的药品、 医用耗材、 医疗器械等，并纳入医保基金结算；

( 3 ) 超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、 医用 耗材、 医疗器械等，并纳入医保基金结算；

(4) 不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保 障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造 的医保凭证 (社保卡)，仍向其销售药品、 医用耗材、 医疗器械 等，并纳入医保基金结算；

( 5 ) 与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证 (社保 卡) 采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等 支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

(6) 为非定点零售药店、 中止医保协议期间的定点零售药 店进行医保费用结算；

(7) 其他骗取医保基金支出的行为。

三、参保人员

( 1 ) 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、 电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

(2) 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

( 3 ) 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现 金、实物或者获得其他非法利益；

(4) 其他骗取医保基金支出的行为。

四、职业骗保团伙

( 1 ) 违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受 医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保 资格；

(2) 非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗 服务机构刷卡结付相关费用或套现；

( 3 ) 协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住 院；

(4) 其他骗取医疗保障基金支出的行为。

五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

( 1 ) 定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

(2) 定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病 历等行为骗取医保基金；

( 3 ) 定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者 住院套取医保基金；

(4) 定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药 品倒卖谋利、 串换药品等行为。

信息来源：四川省卫生健康委

信息采集：卫健君

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