随着光学透镜系统的技术进步和光纤的发展，1970 年代迎来了显微技术的巨大进步时期，与内窥镜技术的创新同步发展，并加强了微创脊柱手术的前景。1978 年，Williams发表“非常保守的显微腰椎间盘切除术”，其中他使用的技术没有进行椎板切除术或椎间盘间隙刮除术。1983年，美国Kambin应用关节镜（arthroscopicmicrodiscetomy，AMD）切除9例突出的椎间盘，宣布了脊柱内镜技术的开始。他提出了关节镜入路解剖是在后关节、椎体后缘与神经根所构成的安全三角，后称之为Kambin三角。

有多种内窥镜技术可用于治疗脊柱疾病。不管采用何种方法，任何内窥镜系统都将依赖于间接可视化，其中一个或多个摄像机放置在手术区域附近。工作通道的大小和数量是通常用于对不同类型的脊柱内窥镜进行分类的参数。这些不同系统的大部分功能及其固有的优点和缺点都基于这两个因素。此外，在这些参数的范围内存在内在的权衡。具体来说，增加工作通道的数量或大小将在进入椎管期间产生更多的侧支组织破坏，但允许同时和独立使用多个器械，增加系统的应用范围和能力。三种最常用的技术包括全内窥镜、显微内窥镜和双孔内窥镜（图1）。

【工作模式】全内窥镜检查通常涉及单个工作通道，工作通道一次只允许通过一台仪器。操作者可以更换器械，例如从去骨装置切换到烧灼装置，但工作通道的大小不允许同时使用两种器械。此外，可视化的相机和正在使用的工具只能一起移动，一些改进可能允许器械的远端工作端进行有限的独自移动。由于工作通道相对较小并且本身不会在手术区域周围产生潜在空间，因此这些技术需要水场以在组织平面之间的手术区域周围产生空间。

图2 全内窥镜检查具有代表性的器械和入路。

【优点】全内窥镜检查的优点是它造成的附带组织损伤最少。

【缺点】缺点主要源于单一的工作通道，无法进行多个仪器以及相机同时使用和移动。在脊柱手术过程中，有许多点能够同时牵开组织和使用烧灼或骨/组织去除装置是有利的，而这种技术在这方面是有限的。斜面工作通道设计允许外科医生将工作通道本身用作牵开器，通过移动工作和视野之外的结构。此外，工作通道的大小也对设备植入产生了限制。

【工作模式】显微内窥镜涉及单个工作通道，但尺寸足够大，可以同时使用多个仪器，并且有独立的内窥镜。这种方法的更广泛的能力源于这种能力，操作员可以腾出双手在工作通道中同时使用多个仪器。

图3 显微内镜具有代表性的器械和入路。

【优点】增加的工作通道尺寸在医疗技术方面也具有优势，创造了使用更广泛的工具和空间来植入设备的潜力，例如椎间融合器和骨移植。显微内窥镜技术的主要

【缺点】缺点是较大的入口尺寸，理论上会导致更大的组织破坏，尽管套管尺寸毫米的变化的临床意义尚不明确。显微内窥镜检查的另一个缺点是目前没有水场来构造工作空间，缺乏帮助组织切开和勾画的潜力。

【工作模式】双孔内窥镜使用两个工作通道，一个用于内窥镜，另一个用于器械，非常类似于膝关节或肩部手术中使用的关节镜技术。

图4 双孔内窥镜具有代表性的器械和入路。

【优点】这种方法的主要优点是范围和仪器控制的独立性，以及仪器定位的更大自由度。由于许多原理是相似的，因此对于那些具有其他外周关节镜技术背景的人来说，这种技术也可能增加了亲和力。像常规的内窥镜检查一样，双通道手术利用水环境在手术部位创造一个潜在的空间。

【缺点】缺点是依赖于多个入口，这会造成更多的组织破坏，并且植入设备的能力有限。此外，多个入口和缺乏联合空间使得交换和共同定位仪器在技术上更具挑战性。

颈椎、胸椎和腰椎内窥镜手术最常用的两种入路是后外侧（或椎板间）入路和椎间孔外（或经椎间孔）入路。

在椎板间入路中，使用旁正中切口进入椎板和椎板间隙，外科医生可以直接进入中央管和侧隐窝内的脊柱结构（图 5A）。这种方法具有最广泛的应用，因为大多数脊柱疾病都涉及中央和/或侧面隐窝区的神经压迫。

图5 (A)椎间入路和轨迹。(B)椎孔外入路、入路和轨迹。

在椎间孔外入路中，使用远外侧切口使器械能够进入椎间孔外和外侧椎间孔区域，通常称为 Kambin 三角形（图 5B)。这种方法可直接进入椎间孔，对于孤立的单侧椎间孔疾病或侧隐窝或继发于腹椎间盘病变的中央管中的神经压迫最有效。这种方法的缺点包括解决许多类型的侧隐窝或中央狭窄的能力有限，这些狭窄主要是由背侧病理学引起的，如小关节和黄韧带肥大。

本文参考：

[1] Mhs A , Harry I V , Xiong G X , et al. Spinal Endoscopy: Evidence, Techniques, Global Trends, and Future Projections[J]. The Spine Journal, 2021 Jul 13:S1529-9430(21)00819-6. doi: 10.1016/j.spinee.2021.07.004. Epub ahead of print. PMID: 34271213.

[2]刘尚礼，戎利民. 脊柱微创外科学（第2版）[M]. 人民卫生出版社,2017.

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