随着社会经济水平的不断提髙，人们的健康意识不断增强，CT在健康体检和肺癌筛查中逐渐普及，肺结节检出率越来越高^[]。肺结节通常定义为直径≤3 cm的肺部病灶，按照其密度均匀与否和是否伴有实性成分，分为纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节和实性结节^[]。前两种生长相对缓慢，倍增时间长，但恶变概率较实性结节高^[-]。如纯磨玻璃结节在生长过程中直径增大或出现实性成分，则结节转变为浸润性腺癌的风险更高^[-]。

但是在肺结节胸腔镜手术中，术者无法像传统开胸手术通过直视或手指触摸定位，特别对于直径<1 cm、距离脏层胸膜>5 mm的小结节无法借助胸腔镜器械滑行感知进行定位，导致手术探查时间延长，而且纯磨玻璃结节质地十分柔软，加大了手术难度，增加了开胸的风险^[-]。日本学者Suzuki等^[]发现直径<1 cm的肺部结节，当距离胸膜>5 mm时，术中不能被发现的概率>50%，当距离>1 cm时，几乎无法在术中直接发现。能否准确、快速发现并切除病灶，关系到胸腔镜肺结节手术治疗是否成功，因此术前肺小结节定位就显得尤为重要^[]。我科自2018年7月开始利用医用胶在胸腔镜肺结节手术前CT引导下辅助定位。本文回顾性分析我科胸腔镜肺结节手术前CT引导下医用胶辅助定位患者的临床资料，探讨其学习曲线。

回顾性纳入2018年7月—2021年3月于首都医科大学宣武医院行胸腔镜肺结节术前CT引导下医用胶辅助定位患者。纳入标准^[]：（1）单个（直径<15 mm）或肺深部（距离脏层胸膜>10 mm）肺结节；（2）影像学表现为纯磨玻璃结节、亚实性结节及实性结节；（3）难以通过术中触诊结节。排除标准：多发肺结节。按照时间顺序将患者分为3组：A组（2018年7月—2019年8月）、B组（2019年9月—2020年6月）和C组（2020年7月—2021年3月）。

由相对固定的胸外科医生和放射科技师行CT引导下定位。患者于手术前 1 d下午或当天术前2～3 h定位。根据术前手术方式、结节大小、结节与胸膜距离、结节位置规划穿刺体位。进针部位尽量避开叶裂，遵循“垂直就近”原则^[]。嘱患者保持平静呼吸，结节相应的体表部位贴金属格栅协助定位，利用Siemens 64排螺旋CT对结节所在范围行1 mm薄层扫描以确定最佳进针点及角度。具体操作步骤见我团队已发表文献^[]。注射后再次复查胸部CT，了解定位胶与结节的相对位置关系以及是否出现气胸、肺内出血等；见。确认定位胶位置满意、无明显气胸及出血后，局部覆盖无菌敷料，将患者送至手术室或病房等待手术。

双腔气管插管，全身麻醉。单操作孔胸腔镜手术取患者腋中线第7肋间1 cm切口为观察孔，腋前线第4肋间3 cm切口为操作孔。单孔胸腔镜手术取患者腋前线第4肋间3～4 cm切口。具体操作步骤见我团队已发表文献^[]。

定位操作时间：从CT定位开始到定位结束CT扫描为止；并发症：定位期间出现的并发症，包括严重并发症、轻微并发症和副反应^[]；定位成功率：术者在术中可明确触摸到医用定位胶形成的结节，从而定位术前计划手术切除的病灶；手术切除率：手术后成功找到术前计划手术切除的病灶，无论医用胶定位成功与否，如定位不成功，可借助解剖定位。

按实施穿刺定位的先后顺序，将定位患者的定位操作时间、定位并发症发生率、定位成功率和手术切除率等作为评价指标进行曲线拟合，获得学习曲线。

采用SPSS 23.0软件包建立数据库并对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，首先采用单因素方差分析对组间整体差异进行检验，如果零假设被拒绝，则采用LSD法进行事后两两组间比较。不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P₂₅，P₇₅）］描述，组间比较采用非参数检验。计数资料以频数和/或百分比（%）描述，组间比较采用χ²检验。采用最小残差法拟合学习曲线。P≤0.05为差异有统计学意义。

本研究已通过首都医科大学宣武医院伦理委员会审批，批号：临研审［2020］002 号。

共纳入77例患者，其中男 24 例、女 53 例，平均年龄（57.4±10.1）岁。A组25例，B组21例，C组31例。患者一般临床资料差异无统计学意义；见。术前常规心肺功能检查显示所有入选患者可耐受胸腔镜肺切除手术。

共定位肺部结节77个，定位成功率97.4%，定位后所有胸腔镜手术均顺利完成。C组定位操作时间［（10.6±2.0）min］明显短于A组［（15.4±4.4）min］和B组［（12.9±4.3）min］，差异有统计学意义（P＜0.01）。A组中1例患者结节所在肺叶术中未发现定位胶形成的结节，根据解剖定位将肺结节所在部位楔形切除，剖开的肺组织找到结节，判定为定位失败。另外1例由于肺结节位于脏层胸膜表面，定位时穿刺针进入胸膜太浅，在内脏胸膜上形成胶状薄膜，未触及定位胶，但根据定位针在脏层胸膜表面的针眼，定位结节楔形切除，判定为定位失败。C组和B组定位成功率均为100.0%，高于A组（92.0%），但3组定位成功率差异无统计学意义（P=0.12）；见。

全组患者均接受胸腔镜手术，无中转开胸。行楔形切除共51例，解剖性肺段切除14例，肺叶切除12例；见。按照2015年世界卫生组织病理分型^[]，浸润性腺癌14例，微浸润腺癌7例，原位腺癌43例，甲状腺癌肺转移瘤1例，其余12例为良性结节（硬化性肺细胞瘤、错构瘤、肉芽肿性炎、淋巴组织增生等），恶性比例为84.4%（65/77）。

刺激性咳嗽和气胸是术前CT引导下医用胶辅助定位的主要并发症。气胸发生率13.0%（10/77），无需闭式引流处理。刺激性咳嗽发生率26.0%（20/77），口服止咳药物缓解。A组1例肺内出血，冰冻病理为浸润性肺腺癌，行肺叶切除。均无血胸和空气栓塞等严重并发症。 C组并发症发生率（8例，25.8%）低于A组（13例，52.0%）和B组（10例，47.6%），3组并发症发生率差异有统计学意义（P=0.04）。

单发肺结节手术前CT引导下医用胶辅助定位的学习曲线方程为：y=−0.38x+120.1（R²=0.98），其中y为定位时间，x为累积病例数。随着病例数的增加，定位时间有所缩短；见。

随着医学影像技术的不断提高，肺部疾病的诊断率也显著上升，肺结节尤其是影像学表现为磨玻璃影病变的结节更为常见。肺结节在手术干预的过程中有其特殊性，探索有效的术前定位方法对缩短手术时间、提高胸腔镜手术成功率具有重要的临床意义^[-]。

医用胶为氰基丙烯酸正丁酯，在阴离子液体（如血液、组织液）作用下快速固化产生较大粘接强度，能粘堵血管断端，促进血管收缩、血液凝固，通常用于对器官、组织创面渗血的封闭、止血。由于医用胶可以在体内迅速固化成胶粒，确保定位的准确性，同时它对穿刺造成的毛细血管、肺组织破裂起到迅速封闭作用，减少了出血及漏气。定位时，定位针头应放置在肺结节周边10 mm的范围内，如距离结节较远，切割目标肺组织时可能出现病灶遗漏；如过近，胶弥散可能污染结节，干扰病理诊断。与亚甲蓝等定位染料相比，亚甲蓝会在胸膜表面和肺实质内扩散，如手术间隔时间较长使得肺表面定位区域变大，造成不必要的正常肺组织损失。而医用胶形成的颗粒，不会在胸膜表面和肺实质内扩散，体内保留时间更长，使手术衔接更为从容。近年，吲哚菁绿在红外光下标记肺小结节也得到了应用，其染色维持时间比亚甲蓝持久，同时吲哚菁绿作为一种水溶性物质，体内代谢较快，其安全性也得到验证。但由于吲哚菁绿几乎可以与所有蛋白质结合，可能会增加非特异性荧光，存在假阳性荧光显像的弊端。而且需要特制的荧光胸腔镜也制约了吲哚菁绿定位技术的普及。Huang等^[]对113例患者的115个肺结节实行了CT引导下术前医用胶定位和胸腔镜肺结节切除，定位成功率和手术切除率均为100%。统计定位相关并发症，8%的患者出现少量气胸，无需特殊处理；另有少数患者出现疼痛和咳嗽，但均自行好转，证明术前医用胶辅助定位安全有效。与微弹簧圈定位、Hook-wire定位相比，医用胶没有钩线放置在肺实质并延伸至胸壁导致的胸痛，并且无需引入放射性设施，如术中C臂或放射性示踪剂^[]，可有效减少传统定位过程中不必要的射线暴露。

胸腔镜术前CT引导下医用胶辅助定位和单孔胸腔镜手术一样^[]，都需通过一定的学习和实践积累经验，以熟练掌握操作。学习曲线通常以该阶段所需的定位操作例数来衡量^[]。跨过学习曲线，肺结节定位时间缩短、定位成功率提高、定位并发症减少。尽管有研究^[]提示，胸腔镜术前利用医用胶在CT引导下定位肺结节存在学习曲线，但并未报道具体例数。CT引导下射频消融与CT引导下胸腔镜术前肺结节定位操作难度相当，并发症类似，相关文献^[]报道CT引导下射频消融治疗肺转移瘤的学习曲线例数为35例。也有文献^[]报道经过60例的经验积累，会缩短射频消融的操作时间和住院时间。我科自2018年7月开始于胸腔镜术前利用医用胶在CT引导下定位肺结节。本文分析77例术前单一肺结节定位结果。在A组和B组，尽管CT操作医师及术前定位手术医师有肺穿刺及肺肿瘤射频消融相关经验，由于定位流程没有固化，针对术中可能出现的并发症没有预判和处理经验，以及注射胶的体积、定位针尖进入胸膜深度、针尖距结节距离、注射医用胶后形成的定位胶边缘距离结节的距离过远（手术切除后寻找结节困难）或过近（结节切除后影响病理科诊断）不明确等因素，定位操作时间较长，并发症发生率较高。在早期学习阶段，1例患者结节所在肺叶术中未发现定位胶形成的结节，根据解剖定位将肺结节所在部位楔形切除，剖开的肺组织找到结节，判定为定位失败。分析失败原因为医用胶注射量较少，后期增加注射量后未再出现该情况。

随着例数的增加和经验的积累，我们规范了定位的操作流程，使穿刺定位流程固化，穿刺定位的准确性得以提高。因为肺组织有弹性，针尖顶在脏层胸膜，特别是少量气胸时，胸膜萎陷包绕针尖，在CT影像中难以分辨针尖是否进入肺组织或在肺组织中较浅位置。我们建议定位时从针尖到脏层胸膜深度要>10 mm，避免医用胶从针道溢出至胸膜腔，确保在定位过程中可以形成可触及的定位胶。对术中可能出现的并发症给予预判和处理，如术中保持患者均匀呼吸，禁止深呼吸以尽量减少气胸的发生，对已经发生的气胸行胸腔穿刺抽气；在CT引导下，针尖距离结节边缘相邻10 mm点注入医用胶。最后，医用胶在注射器中很容易固化，我们建议确认针尖处于最佳位置，抽取医用胶后立即将其注射到肺实质内。

刺激性咳嗽与气胸是医用胶定位时最常见的并发症。由于医用胶具有刺激性气味^[]，如果注射速度过快或量过多，可能会引起患者刺激性咳嗽，无需特殊处理。经过最初几例的实践后，在注入医用胶的过程中，控制好注射速度和量，既能保持注射时注胶针管通畅从而形成适宜体积的固体颗粒，同时也能够最大程度预防刺激性咳嗽。医用胶是一种组织密封剂，注入肺实质后迅速凝固。当针从肺实质中取出时，凝固的胶将封住针穿过的孔，它可以阻止肺内出血，防止气体排出进入胸膜腔，有助于减少气胸、血胸等并发症。定位时出现少量气胸，均未造成需紧急手术或立即胸腔闭式引流的严重并发症，也无血胸和空气栓塞等严重并发症。

学习曲线短的定位操作更容易在临床上推广，缩短学习曲线、更好地发挥医用胶定位的优势，一直是胸外科医生追求的目标。CT引导下胸腔镜术前肺结节定位学习曲线主要依据以下几个方面进行推断：定位操作时间、并发症发生率、定位成功率和手术切除率^[-]。本研究结果显示，开展46例后C组定位时间较B组和A组分别缩短17.8%和31.2%。总定位操作相关并发症发生率为40.3%，经过46例的学习曲线后并发症发生率由A组52.0%和B组47.6%降至C组25.0%，取得了比较满意的临床效果。随着定位例数的增加，定位成功率逐渐增高，最终稳定在100.0%。因此，后期即 C 组操作者定位水平得到提高，学习曲线各项指标进入一个平稳期，提示技术达到相对成熟稳定状态。因此我们推断医用胶定位术的学习曲线大约是46例。而手术切除率保持在100.0%，表明术前医用胶定位对胸腔镜手术具有很好的临床价值。

肺结节定位学习曲线的相关因素很多。肺结节定位学习曲线阶段的长短首先与专业医师的临床经验和操作技术密切相关。有无肺结节穿刺经验的医生其学习曲线各不相同。一般认为熟练掌握肺穿刺术是肺结节定位操作前必需的学习过程。CT引导下胸腔镜术前肺结节定位不仅要求术者具备娴熟的肺穿刺技术、处理并发症的能力，而且要对患者定位后手术方式（肺叶、肺段或楔形切除）深入了解，若术前定位出现严重并发症，要有决定是否可以继续行胸腔镜手术或调整台次优先处理的能力。为此，我们制定了肺结节术前定位的操作规范，要求我科进修生均要在上级医师指导下观摩学习和操作肺穿刺与肺结节定位术，并学习如何处理各种并发症。其次，要有相对固定的操作团队。由相对固定且有丰富经验的胸外科医生施行肺结节定位，同时有技术熟练的放射科技师进行CT定位和三维重建等，有利于协调配和，并较快地积累经验，使定位过程中各环节紧凑，提高效率，减少并发症，从而缩短学习曲线。最后，由于术中常需要借助三维重建CT影像才能定位准确，因此要求定位穿刺的医生要有立体解剖学概念。

总之，CT引导下医用胶定位是一种可行的肺结节定位方法。本研究证实了CT引导下定位的学习曲线为46例，跨过学习曲线，定位操作时间缩短，定位相关并发症发生率降低。

利益冲突：无。

作者贡献：谭晓刚负责数据收集与分析，论文撰写；张秋航、李岩负责论文设计与撰写；田笑如负责数据收集和部分论文撰写；刘宝东负责论文审阅和对文章的知识性内容批评性审阅。