(一)为群众更好地理解政策,现就泸州市职工基本医疗保险门诊共济保障有关政策宣传如下。

一、出台背景和依据是什么?

职工医保制度建立之初,实行统筹基金和个人账户相结合的模式,“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊特殊疾病),个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展,群众医疗保障需求不断提高,个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。

国家、省先后出台《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(川办发〔2022〕85号),明确完善个人账户、强化门诊共济保障、管理与监督等五方面的内容,并要求各地细化政策措施,确保参保人员待遇平稳过渡。     

二、出台的意义是什么?

建立健全职工医保门诊共济保障机制,是国家、省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。此项改革有利于增强医保基金的风险保障功能,回归社会保险互助共济的本源,促进家庭与社会的协同保障,有利于更好发挥医保基金的战略购买作用,优化基层医疗资源配置,提升基层医疗服务能力,引导群众基层就医,推进三医联动。按照国家、省相关要求,出台《实施细则》对促进制度公平、持续,发挥医疗保险共建共享、互助共济等具有重要意义。

三、什么是职工医保门诊共济保障机制?

“共济”也叫“大数法则”,意思是把大家的钱放在一起给发生风险事件(疾病)的人用,共同抵御疾病风险,职工医保门诊共济保障机制,简单来说,就是职工医保参保人员的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障,现在也可以通过“共济保障”,也就是统筹来报销。职工门诊共济保障方式主要包括职工医保普通门诊统筹(以下简称职工医保门诊统筹)保障、职工“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等。

四、为什么要进行职工医保个人账户改革?

一是以前参保职工在门诊发生的医疗费用只能用个人账户支付或现金支付,不能统筹报销,医疗保障不充分。二是个人账户累计结余量大。从宏观大数据上看,职工医保个人账户资金积累数额逐年增大,大量资金闲置在个人账户,不能用于参保患者医疗费用的统筹共济保障;三是建立门诊统筹所需资金没有直接来源,也不能用增加医保费率来解决。

因此,按照国家的指导意见,省政府明确要求改革个人账户计入办法,缩减计入额度,将置换出来的资金全部纳入统筹基金管理,保障门诊统筹制度的运行。

五、改革后,职工医保个人账户有什么变化?

一是个人账户的计入办法有变化。享受统账结合待遇的在职职工(含灵活就业人员)个人账户按照本人参保缴费基数2%计入,单位交纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度为2022年全市基本养老金平均水平的2.8%,单建统筹人员不建立个人账户。调整统筹基金和个人账户结构后,个人账户计入的金额有所减少,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员的门诊报销待遇。

例如:若一名在职职工缴费基数为70000元/年,则新政策实施后,个人账户划入金额为70000×2%=1400元/年(116.7元/月)。

例如:若我市2022年平均养老金为50000元/年,则新政策实施后,退休人员个人账户划入额度为50000×2.8%=1400元/年(116.67元/月)。

二是个人账户使用范围发生变化。改革后,进一步拓宽了个人账户的使用范围,实现了个人账户在家庭成员之间的共济。《实施细则》提出的个人账户使用范围是:“主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。”

六、享受职工医保门诊统筹保障待遇需要什么条件?

参加职工医保并在待遇享受期内的人员,按规定享受职工医保门诊统筹保障待遇。

七、职工医保门诊统筹的报销范围及标准,都有哪些规定?

职工医保门诊统筹报销范围:简单地说,参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用,凡是符合基本医疗保险目录内的门诊用药、检查和诊疗的医疗费用,全部纳入职工医保门诊统筹基金的报销范围。

八、职工医保门诊统筹的起付线是什么意思?起付线是多少?

起付线是指参保人员在定点医药机构实际发生的属于政策范围内的医药费,在自己先承担一部分后,医保基金才按规定比例支付,个人先负担的医疗费数额,就是医保基金支付参保人员医疗费的起付线,起付线以下的医疗费由个人负担。《实施细则》规定,职工医保门诊医疗费用起付线在职职工为200元、退休人员为150元;年度内在职职工只要政策范围内自付费用累计超过200元,退休职工超过150元,超过部分即可按比例报销,一个自然年度内只支付一次起付线,并不是每次就医都重复支付起付线。

九、职工医保门诊统筹政策实施后,参保职工在定点医疗机构门诊就医和在符合条件的定点零售药店购药的报销比例是多少?

(一)参加统账结合人员(即职工医保缴费比例为9%)的职工医保门诊统筹待遇标准是:年度起付标准在职职工为200元、退休人员为150元;支付比例为三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%,退休人员在上述相应支付比例基础上增加10个百分点。政策的制定,对退休人员给予了一定的政策倾斜。

例如:退休职工在二级定点医疗机构门诊就医,发生的总费用为600元,其中,政策范围内医疗费用为500元,非政策范围内的费用为100元(基金不予报销),则政策范围内的500元费用扣除起付线150元之后,剩余的350元按70%的比例报销,职工门诊统筹基金报销金额为(500-150)×70%=245元。

(二)参加单建统筹人员(即职工医保缴费比例为6.3%)的职工门诊统筹待遇标准是:年度起付标准为200元;支付比例为三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%。

(三)参保职工在我市以外其他地区就医就诊或购药时,职工医保门诊统筹起付线、报销比例、基金支付限额等与泸州市内一致。

十、职工医保门诊统筹年度支付限额是多少?

分两种情况,一种是按统账结合方式缴费的在职人员(即缴费比例为9%的人员)和退休人员,年度支付限额分别为800元和1000元;另外一种是按单建统筹方式缴费的人员(即缴费比例为6%的人员),年度支付限额为400元。

职工门诊统筹年度支付限额是指一个自然年度内,职工医保基金最多可为参保人员报销的金额,超过年度支付限额后,医疗费用全部由参保人员自己承担。

十一、职工医保高血压、糖尿病患者有何门诊保障?

参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者纳入门诊共济保障范围,“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的,纳入门诊特殊疾病管理范围,执行门诊特殊疾病政策;未达到门诊特殊疾病标准的,参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者并备案后,即可享受职工医保“两病”门诊用药保障,其认定标准、用药范围、保障待遇、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致(职工医保“两病”患者在定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用,报销不设起付线,统筹基金支付比例为70%。高血压年度支付限额为200元/人.年,糖尿病年度支付限额为300元/人.年。同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算,最多报销200元的高血压药品费用和300元的糖尿病药品费用,从2023年1月1日起开始实施。门诊特殊疾病政策与“两病”门诊用药保障政策不得重复享受。

十二、自愿申请提供职工医保门诊统筹用药保障服务药店的条件是什么?

资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯、药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上同产品挂网价格的定点零售药店,可以自愿申请提供职工医保门诊统筹用药保障服务。

已申请成为医保定点零售药店但未申请职工医保门诊统筹用药保障服务的,不影响其提供使用职工个人账户的服务。

十三、个人账户使用的机构范围是什么(在哪些地方使用个人账户可以报销)?

参保人员可以持社会保障卡或医保电子凭证在定点医药机构支付由个人负担的医疗费用。

十四、职工“两病”用药就诊的机构范围是什么(在哪些地方看门诊可以报销)?

医保统筹基金只支付在定点医疗机构发生的“两病”药品费用,参保人员可持社会保障卡或医保电子凭证在定点医疗机构购买“两病”目录范围内的药品,直接联网结算。

十五、职工门诊统筹、门诊特殊疾病就诊的机构范围是什么(在哪些地方看门诊可以报销)?

我们按照“先试点、适时扩面、全面实施”的原则,逐步扩大定点医药机构范围。职工门诊统筹、门诊特殊疾病的定点医疗机构及定点零售药店名单将于后续陆续发布。目前,市内定点医院均可提供职工门诊统筹报销,Ⅰ类门诊特殊疾病定点医药机构暂维持不变。应注意,试点期间并不是所有的定点医药机构都纳入了职工普通门诊统筹保障管理。

十六、职工门诊统筹、门诊特殊疾病支付范围(职工门诊统筹、门诊特殊疾病报销的费用)有哪些?

职工门诊统筹、门诊特殊疾病支付范围和标准严格执行疾病医疗保障支付范围和标准,即符合国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施和诊疗项目、医用耗材目录范围和支付标准范围的医疗费用,不再设置Ⅰ类门诊特殊疾病药品、诊疗项目目录。参保人员应按提供门诊保障结算的定点医疗机构开具的有效处方结算Ⅰ类门诊特殊疾病对应病种相关的药品和诊疗费用。

十七、参保人员持社会保障卡或医保电子凭证在定点零售药店购药的费用,是否可以纳入职工门诊统筹、门诊特殊疾病报销?

按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)规定:由统筹基金支付的药品费用,应当凭定点医疗机构医生处方或住院医嘱。参保人员持提供门诊统筹、门诊特殊疾病结算的定点医疗机构开具的有效诊疗处方(纸质处方或电子处方),在开通门诊保障、门诊特殊疾病服务的定点零售药店购药,方可纳入报销,应由个人负担费用,首先使用个人账户支付,个人账户不足支付的,剩余个

人负担费用由个人现金支付。参保人员未持社会保障卡(医保电子凭证)就诊,或者未提供门诊统筹、门诊特殊疾病服务的定点医疗机构开具处方(其中Ⅰ类门诊特殊疾病可实行定点零售药店购药3个月过渡期)的,不能享受门诊统筹、门诊特殊疾病报销。

十八、使用统筹基金支付医药费用有哪些规定?

门诊统筹、“两病用药”和Ⅰ类门诊特殊疾病等使用统筹基金支付费用的药品,仅限参保人本人按照合格处方使用,家庭成员不得共用。按照《处方管理办法》、《长期处方管理规范(试行)》规定,处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,处方量一般在4周内,最长不超过12周(医师应当注明理由)。参保人员应遵医嘱理性购买药品,不应过度“囤药”浪费有限的医保基金。

十九、参保人员在使用医保基金过程中,应该履行哪些义务?

参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验;应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明;应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受;不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。

二十、参保人员发生违反医疗保险法律法规的行为应承担哪些法律责任?

(一)《医疗保障基金使用监督管理条例》规定:医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

2.重复享受医疗保障待遇;

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

(二)《社会保险法》规定:有关单位及其工作人员或者个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出或者骗取社会保险待遇的,应当退回骗取的金额,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。违反《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)有关规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(三)《刑法》相关规定。全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释(2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过):以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

刑法第266条:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。