作者 | 羟考酮 来源 | 护理时间

　　护理时间不久前推出「病人都要休克了，静脉针还没扎上!」一文，文末粉丝们建议：一针打不上，马上改骨髓通路啊!

　　静脉通道的建立不能单纯依赖护士，医生要有意识。相信不久的将来，骨髓输液将成为输液的最后法宝。

　　以下关于骨髓输液的15个问题，看完一定让您对骨髓输液有所了解。

　　问题1：何谓骨髓输液?

　　骨髓内输液(intraosseousinfusion，IOI)是一种在特殊情况下利用骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体通过骨髓腔输入血液循环的紧急输液给药方法。

　　问题2：骨髓腔为什么可以用来输液?

　　骨髓内输液的原理与骨组织的解剖有关。骨内静脉通道在外周静脉塌陷时依然保持一定程度的开放，这为骨内输液和给药提供了解剖基础。

　　骨髓腔内有丰富的海绵状静脉窦，经由中央管、滋养静脉和导静脉与全身循环相通，通过骨髓输液通路输入的液体和药物，能迅速地进入体循环，药物使用量、药代动力学和药效均与静脉给药无显著差异。

　　问题3：哪些情况下可以选择骨髓输液?

　　在心脏骤停、休克、脱水等危重患者的院前急救中，迅速建立输液通道对现有输液技术是个严峻挑战。

　　在90s 内无法建立静脉输液通路或3次静脉穿刺失败的情况下，欧洲复苏委员会(ERC)和美国心脏复苏指南(AHA)均建议采用骨髓输液方式作为药物补给途径。

　　同时，这些指南指出在心脏骤停的抢救过程中，应尽快建立血管通路为患者争取宝贵的时间。

　　问题4：骨髓腔输液有哪些优势?

　　针对无法迅速建立外周静脉输液通路的患者，在心肺复苏过程中，骨髓输液通路已被证实是一种安全、高效的给药输液甚至输血的方式。

　　美国心脏协会(AHA)、欧洲复苏委员会(ERC)、国际复苏联络委员会(ILCOR)指南：

　　在急诊的过程中，建立血管通路时应该尽早考虑使用骨髓腔内血管通路。

　　骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通路。

　　骨髓腔内血管通路与中心静脉插管达到血药浓度峰值的时间相同，而且并发症少。

　　成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路。

　　建立骨髓腔内血管通路是抢救心搏骤停病人的标准方法。

　　问题5：骨髓输液有哪些禁忌证?

　　在紧急救助时，骨髓内输液并无绝对的禁忌证。

　　禁忌症主要包括：

　　穿刺部位疑似或已有骨折损伤;

　　穿刺部位存在活动性感染;

　　存在骨硬化症不全或成骨不全。

　　提醒：穿刺时应尽量避开肢体骨折、局部有显著感染，如蜂窝组织炎、短期内有骨髓穿刺史、人工关节、缺乏解剖学标志位置等部位。

　　问题6：骨髓输液由谁来操作?

　　在不同国家骨髓内输液穿刺操作者的身份不一致，现有的报道提示多由经过培训的医生、护士或急救辅助人员实行。

　　目前国内对此并无明确规定。但是这一操作同医疗上经常开展的骨穿，操作者应该接受专门的训练，必要的时候可以医护联合互助，这个容易实现。

　　问题7：如何选择穿刺位点?

　　在心肺复苏过程中，骨髓输液在不同位点都能快速、安全、稳定地建立外周循环。

　　穿刺部位主要包括髂骨、胸骨、股骨、胫骨、桡骨等。

　　在临床实践中，推荐心肺复苏选择穿刺位点的优先顺序为股骨头、胫骨上端、胸骨、桡骨远端。

　　问题8：操作要点有哪些?

　　骨髓腔输液需用骨髓穿刺针，

　　具体的操作方法为：选择部位—消毒—局麻—骨髓针穿刺—抽出针芯—回抽有脊髓液—加压注入N.S10ml—输液。

　　问题9：如何确定已进入骨髓腔?

　　骨髓输液技术与静脉输液技术类似，其穿刺方法与骨髓穿刺相似，当穿刺针插入骨髓腔内，感受到落空感，向外能抽取少量骨髓后可立即连接输液器进行补液或给药。

　　下列情况说明穿刺成功：

　　当穿刺针通过骨皮质进入骨髓腔时，穿刺阻力突然降低;

　　穿刺针在没有其他物支撑下仍保持垂直状态;

　　用注射器可能会抽吸出骨髓(不是一定);

　　液体能毫无阻力注入针内而无皮下渗液的表现。

　　问题10：穿刺需注意什么?

　　应遵守基本的预防感染措施。无论何时，只要有可能都应洗手和无菌操作。

　　从穿刺部位进针，方向垂直于骨的长轴(90 度)或略微朝向脚趾以避开骨骺板。

　　在进针过程中，当感到阻力突然降低后即停止进针。阻力突然降低通常说明针已进入骨髓腔，此时可能会抽吸出骨髓，抽出骨髓后应立即注入生理盐水以免堵塞。

　　固定穿刺针，缓慢注入 10 ml 生理盐水，检查有无注射阻力、小腿软组织周围增大或变硬。

　　注射测试成功即可移去注射器，连接输液器。

　　问题11：有专用的输液器吗?

　　有专用的FAST输液器。FAST1是一种专供于成年人胸骨输液时使用的半自动骨髓内输液器，其主要缺点是需要专用的拔针器，但最新研发的FASTX已成功解决该问题。

　　问题12：经骨髓腔可以输注哪些药物?

　　常见的急救药品、液体(包括全血)都可以通过骨髓内通道进行输注，其药代动力学、药效动力学与周围血管用药极为相似。

　　问题13：如何控制输液速度?

　　可以利用输液泵将骨髓内输液速度控制在10～600ml/h，与普通加压输液速度无差异，可达到快速补液扩容的目的。

　　研究发现，对于不同休克指数的患者，骨髓内输液最大输液速度与外周静脉的差异无统计学意义，均可满足低血容量性休克患者的抢救。

　　正常压力下：300～600ml/L;加压条件下可以1000～3000ml/L。

　　问题14：骨髓输液会不会导致感染?

　　最常见的并发症是皮下渗漏，与穿刺者技术、装置的设计及稳定性等导致的在同一部位反复穿刺有关。最严重的为骨髓炎。鉴于此，实施该法时要严格无菌操作，穿刺点感染视为禁忌，另外使用时间不宜过长，等血管通路建立以后应立即停用，应经静脉通道补液。

　　问题15：骨髓输液有哪些护理要点?

　　建立通道时：穿刺前严格掌握无菌原则，包括穿刺部位消毒、铺无菌巾、戴无菌手套等。此外，妥善固定，以避免移位、脱出也是骨髓内穿刺的重要问题。

　　输液期间：患者取平卧位，穿刺侧下肢伸直外展中立位，避免髋关节屈曲。躁动者适当予以约束固定，以免穿刺针穿破皮下或骨膜下造成液体外渗。 注意观察穿刺侧肢体远端血供、运动感觉及穿刺部位有无渗出肿胀、皮肤变色等感染征象。 骨髓内输液期间保持输液通畅，不畅时可通过转动穿刺针头或用含有肝素的氯化钠注射液冲洗，以防管腔堵塞。

　　掌握最佳拔针时机：长时间放置输注是骨髓炎的重要相关因素。 骨髓输液超过 12 h 骨髓炎的发生率有所增加，应严密观察患者基础生命体征及体外循环情况，并有效评估外周静脉的条件，以利于最短时间内建立有效外周静脉通路。骨髓内输液持续时间应小于 24 h。

　　拔针后：拔针后按压，并用无菌纱布包扎穿刺部位。穿刺侧肢体制动静卧并继续观察局部有无出血、肿胀、感染等征象及下肢活动情况。

　　展望

　　骨髓输液技术虽然存在多种因素的限制，但是骨髓输液有着非常大的潜力，应该成为医疗组织特别是急救人员的必备培训技能之一，值得在基层医院进行普及，提高救护的时效性，为抢救危重急症患者赢得黄金时机。

　　参考文献

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　　钟华荪，李柳英.静脉输液治疗护理学(第3版).人民军医出版社