病情记录

病情记录：由于时间久远时间2017年距离现在比较久远，部分病例丢失（手术前病例丢失）患者本人自诉颈部发现肿块

1-发现病情   患者年龄35岁女

临床诊断：甲状腺结节

检查部位和名称：胸部正位片.

放射学表现：

两肺纹理清晰，左下肺结节灶，直径1.5cm，余肺内未见明显渗出性、实变影；两肺门影清晰，无明显增大：气管、纵隔居中，纵隔无明显增宽：心影大小、形态未见明显异常。两侧膈面光整，位置正常，肋膈角锐利。左肺下野可见类圆形乳头影。

放射学诊断：

左下肺结节灶，乳头影可疑大，请结合临床随访。

检查时间：2017-01-05 09：40：13

报告书写时间：2017-01-05 11：39：28

报告审核时间：2017-01-05 11：41：05

本报告仅供医师诊疗参考，对外不能代作证明书之用。

2-手术记录

术前诊断：1、甲状腺结节

术中诊断1、甲状腺恶性肿瘤

拟行麻醉方法全身麻醉

已施手术名称

1、甲状腺癌根治术；

2、颈淋巴结清扫术（根治术）（中央区）；3、喉返神经探査术

手术经过：术中所见：

甲状腺双叶多发肿块，左叶最大者约直径1.5cm，右叶最大者约3.5＊2.0cm，边界清，形态规则，质韧：另见左叶中上部近喉返神经入喉处小结节，直径1.0cm，右叶中上部喉返神经入喉处小结节，直径0.5cm，边界欠清，形态欠规则，质硬。中央区可见被示踪剂染色之淋巴结。行甲状腺癌根治（左叶全切＋右叶近全切＋中央区淋巴结清扫）＋喉返神经探查术，术中冰冻报告提示（甲状腺左叶）乳头状癌。（甲状腺右叶）腺瘤性甲状腺肿，部分区域细胞较丰富。

手术程序：

1．气静麻醉下，患者取仰卧位，肩下垫枕，呈颈过伸位，常规消漏铺／务取胸骨切上两横指沿皮纹切口，依次切开皮肤，高频电刀分高皮下组织及颈阔肌，于颈阔肌深面分离皮照，上至甲状软骨，下至胸骨上窝，两侧达胸锁乳突肌前缘，3．切开颈白线，牵开带状肌，于真假包膜间细致分离，显残甲状．4断甲状腺峡部，切断甲状腺悬韧带，游离甲状腺峡部与气管间粘连，游高并结扎甲状腺左叶上、中静脉及下极动静脉进入腺体的各个分支，显露、探查颈段左侧喉返神经，并保护之，5．使用LIGASURE完整切除左侧含肿块的全部甲状腺及甲状腺峡部。右侧腺体处理同左侧甲状腺，行右侧甲状腺近全切除。6标本送病理，术中冰冻提示：（甲状腺左叶）乳头状癌.（甲状腺右叶）腺瘤性甲状腺肿，部分区域细胞较丰富，清扫中央区淋巴结。7．仔细止血，用生理盐水冲洗术腔，术腔内留置负压引流一根。8．缝合颈白线、颈阔肌及皮下组织，医用胶水关闭皮肤切口。9．无菌敷料加压包扎伤口，10．术毕。

手术顺利，麻醉苏醒后安返病房，注意观察患者生命体征、呼吸、切口引流情况。

3-手术后病理

病理检查所见：

左甲：已切开组织一块6x2x2cm，切面见一白色结节1x0.8cm，质中，部分较破碎。另见白色结节一枚直径0.2cm，

右甲：组织一块6.5x3.5x2.5cm，切面灰红呈多结节状，较大结节3x2.5cm，质软富含胶质。

病理诊断：

（甲状腺左叶）甲状腺乳头状癌（大小1x0.8cm）。

（甲状腺右叶）滤泡性肿瘤，恶性潜能未定。

免疫组化结果：切片D 34βE12（＋），CK19（＋），Galectin-3（＋），TPO（-），TG（＋），Ki-67（1％＋），切片B CK19（＋），TPO（＋）。

第一次碘治疗剂量200mCi。

入院时主要症状和体征

 患者因甲癌术后2月余，拟行同位素治疗入院，查体：颈软，气管居中，颈部可见陈旧

性手术瘢痕，愈合佳。颈部未触及异常肿块及肿大淋巴结，颈静脉无怒张，颈动脉搏

动正常。

治疗经过

 1、核医学护理常规、忌碘饮食、注意休息。

2-2017.04.06给予131碘治疗，治疗剂量：200mCi。

3、服药后隔离防护，辅助支持治疗。

4、预防用药：地榆升白片

5、替代治疗：优甲乐

 住院时主要检查和实验室检查（临床正常检查不在文章中显示）

（2017-04-05）血（免疫8）：降钙素7pg/ml:【甲状腺B超】（2017-04-03）甲状腺术后残余右侧叶强回声，钙化灶可能，结合临床双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

【ECT】（2017-04-05）

1，甲状腺摄碘率2小时7.6％、24小时10.5％均减低。

2，甲状腺术后，椎体叶及右叶残余腺体影像。3，双肺未见明显异常。

4，右肩关节关节孟溶骨性改变，考虑骨转移可能。

【骨密度】（2017-04-05）

1．目前骨密度测定为骨矿物含量减低。

2．建议积极治疗，定期随访。

【心电图】（2017-04-06）

1．窦性心律

2．QRS电轴右偏

【全身碘扫】（2017-04-10）

1．甲状腺术后，残余甲状腺摄碘。

2．右侧顶骨、右侧肩胛骨关节盂、T11椎体、右侧髂骨摄碘，全身多发骨转移。

3.双肺多发摄碘灶，肺转移。【甲状腺球蛋白定量】六院：3074ng／ml

一、注意休息、加强营养、忌碘饮食；

二、替代治疗：优甲乐片

三、4周后门诊随访FT3 FT4 TSH Tg TgAb：

四、核医学门诊随访，病情有变随诊。

五、嘱患者每月来院行唑来磷酸骨修复治疗。

SPECT/CT 

报告时间：2017-10-17 16：30：26

临床诊断：甲癌术后

检查名称：甲状腺摄碘率测定＋甲状腺静态显像＋局部SPECT／CT断层显像检查方法或技术：

空腹予以1311溶液10uCi，分别测定2小时、24小时摄碘率。次日静脉注射99mTc淋洗液10mCi后行前位采集及局部SPECT／CT融合扫描，得ANTERIOR影像及断层影像。

影像学表现：      摄碘率2小时：3.6%24小时：0.9%

甲状腺呈术后影像学改变，局部未见显像剂摄取区，双侧颌下腺显影。

颈部SPECT／CT融合图像所示甲状腺呈术后＋碘131消融术后改变，双叶甲状腺缺女颈部未见异常放射性浓聚淋巴结。

影像学诊断：

1，甲状腺摄碘率2小时：3.6%24小时：

0.9%。

2，甲状腺术后＋碘131消融术后，甲状腺区未见残余腺体影像。

报告时间：2017-10-17 16：30：26

注：本报告仅供临床医师参考，不作任何证明

第二次碘治疗剂量200mCi。

入院诊断

西医诊断：1、肿瘤术后同位素治疗，2、甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌伴肺、骨转TlaNlaM1)

西医诊断：1、肿瘤术后同位素治疗，2、甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌伴肺、骨转移TlaNlaM1)

患者因甲癌术后2月余，拟行同位素治疗入院。查体：颈软，气管居中，颈部可见陈旧

性手术瘢痕，愈合佳。颈部未触及异常肿块及肿大淋巴结，颈静脉无怒张，颈动脉搏

体征动正常。

1、核医学护理常规、忌碘饮食、注意休息。

2、2017.10.19给予131碘治疗，治疗剂量：200mCi。

2017.10.19予以唑来膦酸注射液（天晴依泰）4mg 静滴st 骨修复治疗

治疗经过

3、服药后隔离防护，辅助支持治疗。

4、预防用药：地榆升白片

5、替代治疗：优甲乐

【超声】

甲状腺术后目前原双侧甲状腺区未见明显甲状腺组织，请结合临床

双侧颈部淋巴结可显示：

【骨密度】

1．目前骨密度测定为骨矿物含量减低。

2．建议积极治疗，定期随访。

【心电图】

1．窦性心律

2．电轴右偏。

【ECT】

1，甲状腺摄碘率2小时：3.6％24小时：0.9％。

2，甲状腺术后＋碘131消融术后

甲状腺区未见残余腺体影像。

【全身骨扫】

右侧顶骨及右肩关节异常代谢，请进一步检查。

【全身碘扫】

1、甲状腺癌术后＋碘131消融术后：

2、左肺多发转移，与2017-4影像比

较明显缩小：

3、骨多发转移瘤。

出院时症

目前患者病情稳定，一般情况可，无特殊不适主诉，生命体征平稳，予以出院。

状体征

出院医嘱

一、注意休息、加强营养、忌碘饮食；

二、替代治疗：优甲乐

出院带药：

1、阿法骨化醇（法能）软胶囊（国基）（0.25ug＊20）0.25ug

1盒qd 口服

2、碳酸钙D3片（钙尔奇-D）（上基）（600mg＊30）600mg

1盒 qd 口服

头部磁共振

临床诊断：甲状腺CA同位素送检医生要求：协助诊断骨转移

检查部位和名称：头颅MR平扫＋增强检查

序号：2-2

检查方法：TRA：T1WI／SE T2WI／FSE／FLAIR／FS DWI、ADC／EPI SAG：T2WI／FSE，静脉快速手推轧喷葡胺注射液30ml后，立即分别扫描：SAG＋TRA＋COR：T1WI／GRE／FS放射学表现：右侧额顶部颅内骨质破坏，见约3.4x3.2x2.5cm的占位，T1WI呈较低信号，T2WI呈较高信号，DWI呈等高混杂信号，增强扫描见轻度不均匀强化；余脑实质内未见明显异常信号灶；双侧侧脑室无明显推移或变形，脑室、池无扩大，脑沟、回影清晰，中线结构居中。放射学诊断：右侧额顶骨转移瘤，请结合临床随访。

出院诊断

1、颅骨肿瘤（甲状腺癌转移？），

2、甲状腺恶性肿瘤个人史（多发转移）

1、发现右额顶肿物8月，

2、查体：右顶可及一质硬肿物，表面头皮活动度尚可无压痛等，范围约4cm。

主要实验室      检查和特殊 检查

17-10-20 ECT示：

1、甲状腺癌术后＋碘131消融术后：

2、左肺多发转移，与2017-4影像比较明显缩小：

3、骨多发转移瘤。

17-11-27 我院增强MRI示：

右侧额顶部颅内骨质破坏，见约3.4x3.2x2.5cm的占位，考虑骨转移可能。

入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2017-11-30在全麻下行1、颅骨病除术2、脑膜病灶切除术3、颅骨钛板修补术4、脑膜修补术，术程顺利。

手术记录

术前诊断：

1、颅骨肿瘤（甲状腺癌转移7），

2、甲状腺恶性肿瘤个人史（多发转移）

术中诊断

1、颅骨肿瘤（甲状腺癌转移？），

2、甲状腺恶性肿瘤个人史（多发转移）

拟行麻醉方法全身麻醉

已施手术名称

1、颅骨病灶切除术；

2、脑膜病灶切除术；

3、颅骨钛板修补术；

4、脑膜修补术

ASA分级：有严重系统性疾病，日常生活受限，但未丧失工作能力

手术经过：患者全麻后取仰卧位，示记以颅骨古位为中心的马蹄形切口，头钉固定头部后改半坐位。常规消海铺中，至运切开皮肤，从极及皮天优量，四电切除后皮瓣翻向尾侧。肝瘤呈增红色，池围约4cm，质地初，血供较丰富，多功能电钻打孔；枚，关敦力动力系统于肿瘤范围外1cm扩大铣开骨瓣。利离子小心分离同硬膜粘连后取下骨瓣，见肿瘤局部侵犯硬膜，予切除并取人工硬膜修补。创面仔细止血，钛板钛钉修补骨窗，生理盐水反复冲洗。钛板外留置负压引流一根，逐层关颅，无菌辅料加压包扎。

手术顺利，术中麻醉满意，出血约100mL，未输血。标本给家属过日后送病理检查，患者麻醉苏醒后拔管安返病房。

第三次碘治疗剂量200mCi。

入院时主要症状和体征 患者因“发现甲状腺结节”于2017-01-06日在我院甲状腺疾病诊治中心行“甲状肠癌根治术+左叶全切+右叶近全切+中央区淋巴结清扫+喉返神经探查术”。

病理结果:(左叶)甲状腺乳头状癌(大小1x0.8cm)。

(右叶)滤泡性肿瘤，恶性潜能未定。

免疫组化结果:切片d34βe12(+)ck19(+),galectin3(+),tpo(-),tg(+),ki-67(1%+),切片bck19(+),tpo(+)。(喉前淋巴结)纤维血管组织，未见癌累及。(左侧中央淋巴结)淋巴结转移性甲状腺乳头状癌(1/1);另见少量胸腺组织。(右侧中央淋巴结)淋巴结转移性甲状腺乳头状癌(1/5)。术后患者一直服用“优甲乐1.75#qd治疗停药4周后，

2017.04.06给予131碘治疗，

治疗剂量:200mCi。            2017.04.10日碘

131全身扫描:1.甲状腺术后，残余甲状腺摄碘。 2.右侧顶骨、右侧肩胛骨关节盂 T11椎体、右侧髂骨摄碘,全身多发骨转移。3.双肺多发摄碘灶,肺转移。2017.05.172017.07.192017.8.23日分别入我科行唑米磷酸骨修复治疗。

第三次碘治疗剂量200mCi。

出院诊断：1-甲状腺恶性肿瘤（乳头癌伴肺，骨转移）

出院骨密度检测

2018-4-24 碘手术后全身显像

第四次碘治疗剂量200mCi   

出院诊断：甲状腺恶性肿瘤，（右侧乳头癌伴颈部转移，骨转移。）

患者因甲癌术后1年余，三次同位素治疗后6月余入院。查体:颈软，气管居中，颈部可见陈旧性手术瘢痕，愈合佳。颈部未触及异常肿块及肿大淋巴结，颈静脉无怒张颈动脉搏动正常

碘全身显像如下

2019-04-09 甲状腺肿瘤显像

2019-04-09  PET-CT显像

病史及检查目的：

患者于2017-01-06日在我院行“甲状腺癌根治术＋左叶全切＋右叶近全切＋中央区淋巴结清扫＋喉返神经探查术”。病理结果：（左叶）甲状腺乳头状癌。（右叶）滤泡性肿瘤，恶性潜能未定，左侧中央淋巴结、右侧中央淋巴结转移。2017.04.10日碘131全身扫描：

1．甲状腺术后，残余甲状腺摄碘。

2．右侧顶骨、右侧肩胛骨关节盂、T11椎体、右则髂骨摄碘，全身多发骨转移。

3．双肺多发摄碘灶，肺转移。现拟行PET／CT．

诊断意见：

“甲状腺Ca根治术”后，术区未见明显异常放射性摄取增高影：双侧颈部IV区多个淋巴结，未见异常放射性摄取增高，转移不排除；左肺上叶尖后段、右肺下叶前、外基底段多发结节，未见异常放射性摄取增高，结合病史，考虑转移瘤肿瘤活性受抑制：右侧肩胛骨、T11椎体、右侧髂骨及左侧股骨上段多发溶骨性骨质破坏，右侧第5肋局部密度增高，部分病灶FDG轻度代谢增高，符合多发骨转移瘤表现，提示部分病灶仍存在肿瘤活性。

右侧上颌窦慢性炎症：双侧鼻咽部和扁桃体炎症；双侧颈部I、II区慢性炎性淋巴结可能性大。

胸腺退化不全；左肺下叶后基底段慢性炎性结节；少量心包积液；双侧少量胸腔积液；左侧斜裂胸膜钙化灶。

肝脏右叶良性病变（囊肿或血管瘤可能）；左肾血管平滑肌脂肪瘤：右肾钙化灶；右肾旋转不良。

子宫腔内片状代谢增高：双侧附件区囊实性密度影伴代谢不均匀增高；盆腔少量积液；以上考虑与生理周期有关，请结合临床。

脑FDG代谢未见明显异常：右侧颅骨术后改变。

【甲状腺超声】

(2021.05.10)

甲状腺术后目前原状来见明鼎肿块欧侧颈部淋巴结未见明显肿大 左侧锁骨上窝淋巴结显示，必要时建议穿刺活检

【心电图】

(2021.05.10)

1.窦性心动过缓;2.肢导联低电压学3顺钟向转位【骨密度】(2021.05.10)1.根据Z值判断骨密度测定为:骨蜜度件同险人范围内:(Z>-2.0)2.请医生结合临床得出结论。

【唾液腺显像】

(2021.05.11)与2018-4-17液腺动态显像检查相比，双侧腮腺摄取功能明显受损。

2021-05-10    PETCT 

病史及检查目的：

患者因“发现甲状腺结节”于2017-01-06在我院行“甲状腺癌根治术＋左叶全切＋右叶近全切＋中央区淋巴结清扫＋喉返神经探查术”，病理结果：（左叶）甲状腺乳头状癌，（右叶）滤泡性肿瘤；左侧中央淋巴结、右侧中央淋巴结转移性甲状腺乳头状癌。2017-11-30再次手术，于我院神经外科行“1、颅骨病灶切除术；2、脑膜病灶切除术；3、颅骨钛板修补术：4、脑膜修补术”，术后患者一直服用“优甲乐“治疗；共行4次同位素治疗，未次治疗时间：2019-04-10.2019-04-08于我院行PET／CT.此次入院拟行核素治疗。

诊断意见：

1、“甲状腺Ca根治术”后，双侧颈部IV区、左侧锁骨区多个淋巴结影，FDG代谢不高；右肺上叶段和右肺下叶前、外基底段结节影，FDG代谢不高；右侧肩胛骨、T11椎体、右侧髂骨及左侧股骨段多发骨质破坏，右侧第5肋局部密度增高，部分病灶FDG轻度代谢增高，符合多发骨转移瘤表现以上与2019-4-10PET／CT老片比较均相仿。

2、右侧上颌窦慢性炎症；双侧鼻咽部和扁桃体炎症：双侧颈部1、II区慢性炎性淋巴结。

3、与2019-4-10PET／CT老片，左肺上叶尖后段、下舌段磨玻璃结节，较前相仿，建议薄层CT随左肺下叶后基底段慢性炎症；胸腺退化不全；少量心包积液；双侧少量胸腔积液、双侧胸膜稍增厚左侧斜裂胸膜钙化灶。

4、左乳内下象限和右乳外上象限局灶性FDG高代谢灶，建议MRI检查。

5、肝右叶囊肿；左肾血管平滑肌脂肪瘤。

6、子宫腔内片状代谢增高；双侧附件区囊实性密度影伴代谢不均匀增高；盆腔少量积液；以上考虑生理周期有关，请结合临床。

7、L4椎体、双侧髋臼及股骨头骨岛；脑FDG代谢未见明显异常；右侧颅骨术后改变。