prolene缝线 打结时为什么要喷水曼月乐环总掉？缝合固定术的“10个关键技巧”全公开！从缝线选针到打结，手把手教学
曼月乐环脱落是困扰临床医生和患者的重要问题，脱落率高达37.5%。为解决曼月乐环脱落问题，国内临床医生发明了曼月乐环缝合固定、盘扣法、锚定法、吉曼环固定法等多种曼月乐环固定方法，但是临床数据来看曼月乐环缝合固定仍然是目前最可靠的方法，缝合固定术后曼月乐环脱落率为2.6%，被誉为国人之光。
宫腔镜下单手持针、缝合、打结对于很多临床医生来说仍具有挑战性。为方便大家学习该术式，特对曼月乐环缝合固定术的手术技巧进行讲述，有助于广大临床医生学习该术式。
曼月乐环缝合固定术早期主要选择25-26Fr大口径冷刀器械配合持针器、推结器进行手术操作，手术效果良好（图1），但是使用25-26Fr大口径冷刀器械往往需要扩宫至9mm-10mm，对宫颈准备要求较高。
采用20.8Fr器械冷刀器械（外径约6.8mm）配合持针器、推结器进行手术与25-26Fr冷刀器械效果类似，且扩宫仅需至7mm，对宫颈准备要求降低（图2）。
图1
图2
但是采用大口径冷刀器械需要医疗机构配备相关手术设备，对于缺乏大口径冷刀器械的医疗机构来说可能就无法开展该术式。笔者所在医院在国内率先开展5.4mm/4.9mm外径一体镜配合7Fr/5Fr器械进行缝合（于2025年2月17日发表在妇产科网），取得不错效果（图3），手术时长与大口径冷刀器械类似，降低了器械要求，尤其适合于基层医院开展。缝合所需的器械，无论是7Fr/5Fr口径器械，无论是异物钳或勺型钳均可缝合，但是相对来说7Fr勺型钳最佳，且宫腔镜为22-30°为宜，0°镜不适合该术式，超广角宫腔镜更有利该术式开展。
图3
一般建议针长为17mm-22mm的缝针进行缝合（建议首选2-0不可吸收性W6937，针长17mm，图4）。
图4
建议选择20-26mm针长缝针进行缝合（建议首选2-0不可吸收线W6977，针长26mm），缝针弧度为1/2，不建议弧度为3/8缝针。缝线长度在70cm以上，最好为90cm，缝线太短不方便打结。
血管缝线因缝线太脆，打结时容易断线，不建议作为首选，仅作为备用，但是血管缝线的缝针相对锐利，在缝合时有一定优势，可考虑采用PROLENE缝线（3-0，针长17mm，如宫深大于9cm，可考虑采用26mm针长的3-0 PROLENE缝线）。（图5）
图5
也有不可吸收缝线倒刺线可以选择，目前市面上针长为26mm，考虑到仝进毅教授在世界上最早开展曼月乐环缝合固定术初期即采用倒刺线（可吸收线），采用新的不可吸收倒刺线可以避免打结，降低了手术难度，有一定使用价值。
宫腔镜探查宫腔情况，排除宫内膜病变，并处理可能的息肉、粘连等问题后再打开曼月乐环和缝线，避免浪费。为方便缝合，可负压吸引宫腔薄化内膜（有生育要求者或生育要求不明确患者可将负压吸引压力降至0.02MPa）。
将缝线中间部位与曼月乐环横臂与纵臂交界处打3-4个结即可，注意打结要牢靠。打结时不建议将曼月乐环从推进杆中取出，用推进杆上环不仅可以尽量遵守无菌原则，而且更加容易（图6）。
图6
为方便进针，可以扩宫至6mm-7mm左右，持针器或7Fr/5Fr器械夹持针尾5mm-10mm缝线于直视下进针，将缝针带入宫腔。
缝合部位：
首选宫腔后壁上段尽量靠近宫底部，距离宫底部不能超过10mm，否则术后复查彩超即可能报告曼月乐环下移，也可在宫腔前壁进行缝合，难度稍大，对于海扶治疗后前后壁均不适合缝合的病人可以尽量近宫底部缝合。
宫腔镜下单手调针与腹腔镜或开腹不同，只有单手调针的情况下需借助缝针与宫腔四壁的相互作用调针，逐步将缝针置于宫底部。
持针：
大口径冷刀器械建议夹持中1/2部位，7Fr/5Fr器械建议夹持缝针前1/3为宜。
7Fr/5Fr器械相对于持针器来说力量偏弱，无法一次性完成进针和出针，建议逐步进针法，沿着缝针固有弧度逐步发力完成缝合，缝合的进针角度以70°- 80°为宜（图7）。
持针和缝合时，导光束放置于9-10点钟方向便于宫腔镜操作。
图7
出针：
持针和缝合时，导光束放置于9-10点钟方向便于宫腔镜操作。
将推进杆标尺设置为宫深处，常规方法上曼月乐环，边上环边外拉缝线。
宫腔镜下确认曼月乐环位置是否正确，必要时调整曼月乐环位置，继续外拉缝线确保缝线牢靠且已无法拉动。剪断曼月乐环自带尾丝，方便后续打结。
大口径冷刀器械可在直视下采用推结器推结，成功率较高且不容易断线。7Fr/5Fr器械可自制推结器，在曼月乐环推进杆靠近顶端右侧用线剪剪一个倒三角形小洞，打单结后，穿过小洞，用推结器推结，当手感推结器已经到宫底且曼月乐环推进杆标尺已到宫颈外口处时提示打结到位，建议宫腔镜探查打结是否牢靠，必要时可以用勺型钳调结将结收紧，退镜时需注意2根缝线是否平行，谨防打结在中间（图8）。
图8
因宫腔镜下推结多为滑结，打单结个数以6个为宜。
确认打结牢靠后，用宫腔镜下剪刀将缝线剪断，留线长度1cm-2cm左右（图9）。
图9
GnRH-a与曼月乐环缝合固定
部分患者因子宫过大，可能需注射GnRH-a，一般建议注射1-2针后即行手术，后续可继续注射，否则宫腔过小以及子宫质地变硬均不适合缝合固定，如注射GnRH-a针数较多、子宫质地偏硬，用血管缝线缝合为宜，因缝针更加锐利，如宫腔过小可能需采用其他固定方式，如盘扣法。
部分临床医生担心缝合过程中是否会缝穿子宫，甚至损伤肠管等其他器官，其实即便采用26mm针长的缝针，缝合最深深度也仅为8.3mm，因缝合部位为宫腔后壁靠近宫底部（该部位即便是绝经后子宫厚度也大于10mm），无论如何也无法缝穿的，如果使用更长缝针则需小心。
无性生活女性是否可以缝合？
采用阴道内镜法可以缝合且不破坏处女膜，但是采用20.8Fr器械配合持针器和直视下推结优势更明显。
适应证
一般建议曼月乐环缝合固定术病人需满足2个基本条件：
①既往曼月乐环治疗有效；
②有曼月乐环脱落史。
对于没有脱落史、但是子宫相对较大的脱落高风险人群，也可以与患者充分沟通后酌情选择。
子宫畸形患者是否可以行曼月乐环缝合？
如单角子宫等合并子宫腺肌病患者，可以行曼月乐环缝合，可以将曼月乐环横臂剪断只保留纵臂即可，缝合步骤不变。
【参考文献】：
[1] Park D S, Kim M L, Song T, et al. Clinical experiences of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in patients with large symptomatic adenomyosis[J]. Taiwan J Obstet Gynecol,2015,54(4):412-415.
[2] Lv N, Guo J, Yuan Q, et al. Feasibility and Effectiveness of Hysteroscopic Suture Fixation of the Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System in the Treatment of Adenomyosis[J]. J Minim Invasive Gynecol,2024,31(1):57-63.
[3] Zhu L, Yang X, Cao B, et al. The suture fixation of levonorgestrel-releasing intrauterine device using the hysteroscopic cold-knife surgery system: an original method in treatment of adenomyosis[J]. Fertil Steril,2021,116(4):1191-1193.
[4] Ivy J J, Unger J B, Hurt J, et al. The effect of number of throws on knot security with nonidentical sliding knots[J]. Am J Obstet Gynecol,2004,191(5):1618-1620.
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