本 /期 /病 /例

01

病史介绍

主诉

因“右侧肢体乏力3天”入院。

既往史

血压升高2年，未治疗。

查体

神志清醒，言语含糊，命名性失语，双额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角向左偏斜，舌前2/3味觉正常。右软腭上举乏力，右侧咽反射减弱。伸舌偏右，右侧肢体肌力3+级，右侧巴彬斯基征阳性。NIHSS评分：8分（面瘫2，右上肢2，右下肢2，失语1，构音1），发病前mRS评分：0分。

辅助检查

• 血常规：WBC：8.68×10^9/L，HGB：155g/L，PLT：263×10^9/L。

• 尿常规：酮体：1+。

• 血脂：TG：1.22mmol/L，T-CHO：6.30mmol/L，HDL-C：1.01mmol/L，LDL-C：5.02mmol/L。

• 肝功、肾功、心功五项、离子六项、凝血功能、感染4项、血糖、糖化血红蛋白、CRP、同型半胱氨酸未见明显异常。
• 抗核抗体、抗双链DNA抗体、SSA/Ro60kD、SSA/Ro52kD、抗U1nRNP抗体、SM、SSB、SCL-70、JO-1、抗线粒体抗体AMA-M2、cANCA、pANCA未见明显异常。
• 脑电图：中度异常脑电图（左侧额叶，中央及前颞较多慢波）。

02

术前影像学检查

头颅MR：左侧额顶叶、基底节区及放射冠多发脑梗死。

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头颈部CTA：

1. 左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉C6段狭窄；左侧大脑中动脉分支显示较右侧稀少。
2. 双侧颈内动脉虹吸部硬化。
3. 左侧额顶叶、基底节区及放射冠多发脑梗塞。

MRA黑血成像见左侧颈内动脉C6、C7段管腔内不均匀高信号影，血管内壁不光滑，对应血管腔明显狭窄。

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左侧额颞叶、左侧基底节区脑血容量（CBV）升高、脑血流量（CBF）减低，对比剂平均通过时间（MTT）、峰值时间（TTP）延长，符合脑灌注不足改变，请结合临床。

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左侧颈内动脉C7段闭塞。

右侧颈内动脉C7段重度狭窄，前交通动脉开放。

左侧大脑后动脉经软脑膜支代偿供血。

03

术前诊断与治疗方案

• 入院时肢体肌力3+级，夜间出现加重至2级，予以积极补液后好转。
• 阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，瑞舒伐他汀、依折麦布稳定斑块，丁苯酞改善侧支循环，依达拉奉清除氧自由基，尤瑞克林开放侧支循环，银杏叶提取物改善循环等支持治疗。
• 拟行左颈内动脉闭塞介入开通治疗。

04

术中器械

• 长鞘
• 5F 125cm 通桥银蛇®颅内支持导管
• 2.25×15mm通桥白驹®颅内球囊扩张导管
• 14'' 200cm 微导丝
• 300cm 微导丝
• 17'' 微导管
• 4mm×23mm 自膨颅内支架及支架微导管

05

手术过程

发病后21天进行介入治疗。

微导丝通过，有没有到血管腔外？

穿支？血管腔外？

当时立即查看患者瞳孔，等大等圆，反射灵敏。

交换长微导丝后中间导管轻轻造影。

送入2.25×15mm通桥白驹®颅内球囊扩张导管，在闭塞段予6 atm大气压扩张一次。

5分钟后造影示仍有残留明显狭窄。

球囊继续以13 atm大气压扩张一次后。

● 患者此时瞳孔不等大，左侧瞳孔散大。

1. 刚刚微导丝通过后，到血管腔外，颈内动脉球囊扩张后，恢复灌注后导致大脑中动脉出血？
2. 球囊扩张后，眼动脉闭塞，所致的瞳孔不等大。
3. 我院无Dyna CT，留置管鞘到CT室复查头颅CT。

头颅CT未见明显出血。

回介入室复查造影，原左侧颈内动脉狭窄处弹性回缩明显，局部夹层形成，前向血流减慢，此时左侧眼动脉段可见显影。

同时，患者目前瞳孔恢复等大等圆。

考虑C7段狭窄明显，置入自膨支架，支架半释放，眼动脉段再次闭塞。

造影仍见支架内狭窄，球囊再次以6 atm大气压扩张。

造影示支架贴壁、前向血流、形态均良好。左侧眼动脉段未见显影。

考虑左侧眼动脉段急性闭塞，遂微导丝带微导管，穿支架网眼，进入左侧眼动脉段，微导管内注射替罗非班氯化钠注射液，观察数分钟后造影未见眼动脉段开放；

考虑不除外眼动脉痉挛，微导管内注射尼莫地平注射液，撤出微导管，在通桥银蛇®颅内支持导管内继续注射尼莫地平注射液，造影示左侧眼动脉段开放，远端血流稍缓慢，期间患者瞳孔一直无散大。

外周持续注射替罗非班氯化钠针防止支架内血栓形成。

06

术后随访

出院时患者右侧肢体乏力，右手握力稍差，查体：命名性失语，双瞳孔等圆，右上肢肌力4+级，远端握力差，右下肢肌力4+级，左侧肢体肌力5级，NIHSS评分：3分（右上肢1，右下肢1，失语1），mRS评分：2分。

术后四个月随访：患者肢体乏力明显好转，言语较前明显好转，仅剩言语不流利。NIHSS：1分（失语1），mRS：1分。

总结

1. 磁共振管壁成像，可显示颈部及颅内大血管管壁，对判断脑动脉狭窄是否ICAD、夹层、烟雾病、血管炎等有一定帮助，同时可显示动脉粥样硬化斑块，是脑血管病介入治疗前的补充检查手段。
2. 结合辅助检查，考虑动脉粥样硬化性颅内动脉闭塞导致急性脑梗死，诊断明确，有介入干预指征，无明确手术禁忌。拟单纯球囊扩张，因斑块较硬，动脉弹性回缩，故贴敷支架一枚，术后患者症状好转，无手术并发症，恢复良好。随访3月未再出现卒中相关症状。
3. 微导丝通过闭塞段困难，走行方向和手感如果感觉不对，应及时停止前进。
4. 本例手术中患者瞳孔忽然变大考虑由于眼动脉痉挛、颈外动脉对冲血流所致可能性大。

术者简介

郑书恭

东莞市大朗医院

神经内科主任医师；东莞市大朗医院神经内科主任，东莞市临床特色专科（神经内科）学科带头人，东莞市公立医院神经内科专业医学学科骨干，东莞市脑卒中医疗质量控制中心委员、东莞市高压氧医疗质量控制中心委员。

广东省医师协会神经介入分会委员、广东省医学会内科分员委员、广东省医院协会第一届神经内科专业委员会委员、广东省基层医药学会神经内科专委员常务委员、广东省医院协会眩晕中心建设管理专业委员会委员、广东省医院协会高压氧管理专业委员会委员、广东省精准医学应用学会脑卒中分会委员、东莞市医学会神经内科分会常务委员、东莞市医学会高压氧分会常务委员、东莞市医学会循证医学专业委员会委员、东莞市医学会神经内科分会神经介入组成员、东莞市医学会行为医学与身心医学专业委员会委员、东莞市心理卫生协会青少年心理咨询与治疗专业委员会委员。

曾先后在中山大学附属孙逸仙纪念医院、南方医科大学附属珠江医院、中山大学附属江门医院进修学习。主持市重点科研项目1项，参与主编专箸一本，获得国家发明专利1项、实用新型发明1项，发表多篇论文。

卢海滨

东莞市大朗医院

神经内科主治医师。

2017年毕业于南方医科大学，毕业后从事神经内科诊疗工作至今；

2020年至今从事神经介入工作。

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