作者 | 崔梦丽，张晨敏，周乔

单位 | 江苏省中医院

01

前 言

临床中凝血相关实验室的检测对出血和血栓性疾病的诊断、检测以及治疗决策具有重要意义。医院常规开展的凝血七项包括：血浆凝血酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、D-二聚体（D-Dimer）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）。凝血七项检测是一种临床常见的检测方法，用于评估患者的凝血功能。

02

案例经过

患者1，77岁，女性，2年来反复出现腹泻、便秘症状交替，伴腹胀不适，偶有下腹胀痛，2024年2月18日完善肠镜检查显示直肠癌，全自动免疫组织化学染色诊断为：腺癌Ⅱ级。患者为求进一步诊治由门诊收住入院，既往“高血压”病史；否认肝炎、结核、疟疾等传染病史；无手术史；无外伤史；无输血史。2月27日入院后完善实验室检查（图1为血常规检测结果；图2为血凝检测结果）

图1 患者1血常规检测结果

图2 患者1血凝检测结果

患者2，54岁，男性，5年前无明显诱因出现腹部疼痛不适，上腹部明显，伴有腹胀，查无痛胃肠镜，结果回示：多发性胃息肉，予以钳除。近日患者为求进一步诊治遂于我院住院治疗，入院见：患者精神尚可，体力正常，上腹部隐痛，伴有腹胀，无恶心呕吐，无反酸烧心，无口干口苦。2月27日完善实验室检查（图3为血常规检测结果；图4为血凝检测结果）

图3 患者2血常规检测结果

图4 患者2血凝检测结果

03

案例分析

第一位为肿瘤患者，第二位为胃炎患者，入院后住在不同的病区，于2月27日完善实验室检查。当班人员审核报告时发现两名患者的FDP和D-D均显著升高。

FDP是纤维蛋白原和纤维蛋白被血浆素分解后产生的降解产物，反映纤维蛋白溶解功能[1, 2]。FDP升高常见于：原发性纤维蛋白溶解功能亢进；DIC、肾脏疾病、肝脏疾病、心梗、恶性肿瘤等引起的继发性纤维蛋白溶解功能亢进。

D-D是纤维蛋白降解的产物之一，反应体内凝血和纤溶系统的动态平衡[3, 4]。D-D升高常见于DIC、手术后、妊娠、外伤等。

对于同一天两名患者均出现这种显著异常结果，不由得紧张起来。首先在审核报告前查看了当天所做的室内质控，且均在控。于是我们查看了患者病例并与临床护士进行了沟通，护士表示：患者前一天刚办理入院，并未服用特殊药物。同时结合两名患者的血常规结果来看，并无直接的证据表明存在导致患者这两项指标异常升高的原因。

为了进一步探究原因，一方面让护士重新采集血凝进行复检，另一方面我们对第一次送检的两血凝管标本进行肉眼及涂片染色镜检。

肉眼观察两血凝管均无肉眼所见凝块，显微镜镜检可见血小板大量聚集（图5）。重新采集的两血凝管到本科室后立即离心上机检测，发现D-D和FDP的结果均比第一次检测结果显著降低。

A、B红色箭头所指为患者1血涂片中血小板聚集

C、D、E红色箭头所指为患者2血涂片中血小板聚集

图5

同一天出现不同病区的两例D-D和FDP结果异常升高的情况引起了我们的深思。中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的2022版《凝血因子活性测定技术的卫生行业标准》中对于标本结果误差来源中指出标本误差来源包括（但不限于以下内容）：

a)采血量不当（与标示量相差超过±10%）；

b)使用非规定的抗凝剂（如EDTA盐或草酸盐）、抗凝剂的浓度、用量不准确；

c)标本有凝块、溶血、黄疸、脂血或混浊；

d)标本混匀不当，混匀不充分或剧烈混匀，产生气泡等；

e)采血器或贮血管不洁，或受到污染；使用非规定、不适当的标本采集管；

f)血细胞比容高于或等于55%；

g)急性炎症反应、纤维蛋白原升高或纤维蛋白原异常可使采用PT途径测定的凝血因子活性不准确；

h)延迟检测或使用不标准的方法处理、运送及贮存测试标本。

针对以上可能存在情况，我们查看了当天患者检测的生化与血常规结果，排除了患者脂、溶血、血细胞比容等情况，于是再次与两病区的护士站进行沟通，也了解到每天早上护士需要对大量需要采血的患者进行血液的采集，标本量多存在部分采集后的血液没有按照严格的标准进行颠倒混匀。也许正是这一点解释了不同病区同一天出现D-D与FDP异常升高的可能原因。

04

总 结

回顾这两名患者的血凝样本，若当时没有结合患者的诊断以及患者的病例把报告审核出去，后果将不堪设想。不仅是给患者出具了一份错误的检验报告，更是误导临床医生对患者进行错误的治疗，同样会使得临床医生对实验室所发出的报告产生不再信任的想法。

目前检验实验室大部分检测都能够实现自动化流水线以及报告的自动审核，使我们从简单重复工作中脱离，投身入检验结果的准确度上。我们医技人员不再、也不能够是简单的操作工，而是需要更加关注整个流程中、数据背后的故事。自动化和流水线所没办法取代的便是我们广大医技人员的思考能力。

05

专家点评

季明德 副主任技师

检验科每天接触最多的便是患者各种各样的标本，而我们在日常工作中所面对的又不仅仅只是标本。所检测出的数据是否真实可靠？检验前、中、后任何一环都至关重要。同时在工作中我们不再是被动的一方，我们需要发挥主观能动性与临床医生、护士进行有效沟通。

该案例提示广大检验人员密切关注检验前质量的重要性。检验科需要与临床科室紧密联系，通过及时有效的沟通给患者一个准确真实的检验结果，从而使得临床医生对病情更好的掌握，从而做出最优治疗。

【参考文献】

[1] Lowe, G.D. and A. Rumley, Fibrinogen and its degradation products as thrombotic risk factors.Ann N Y Acad Sci, 2001. 936: p. 560-5.

[2] Yoshino, G., T. Mori, and T. Urayama, [Fibrinogen degradation products].Nihon Rinsho, 1998. 56 Suppl 3: p. 370-5.

[3] Johnson, E.D., J.C. Schell, and G.M. Rodgers, The D-dimer assay. Am J Hematol, 2019. 94(7): p. 833-839.

[4] Weitz, J.I., J.C. Fredenburgh, and J.W. Eikelboom, A Test in Context: D-Dimer.J Am Coll Cardiol, 2017. 70(19): p. 2411-2420.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼