为什么要结扎血管【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 821 产后出血手术缝扎止血的解剖学基础
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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2025年41卷第1期
作者姓名：陈功立1；漆洪波1，2
通信作者：漆洪波
作者单位：1.重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科；2.重庆医科大学第一附属医院
产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩出血≥500mL，剖宫产分娩出血≥1000mL，是产科常见且严重的并发症之一，严重的PPH可导致孕产妇死亡，其发生率约为1%~3%［1］。PPH的病因归纳总结为“4T”，即“Tonus”（宫缩乏力）、“Trauma”（产道损伤）、“Tissue”（组织残留）和“Thrombin”（凝血功能障碍），病因可以单独或者同时存在。导致PPH的高危因素如“巨大儿、前置胎盘、子宫破裂、多胎妊娠”等，每一名孕产妇均会面临PPH的风险。针对病因的内科治疗同时予以有效的止血外科操作可减少出血量，大大降低子宫切除风险和孕产妇死亡率。常见的外科止血技术主要分为闭合创面和结扎血管两个大类。经典的诸如B-Lynch缝合术以及其改良术式、提拉式缝合术、子宫捆绑术、子宫缝扎术等均以直接或间接封闭创面为基本止血原理。而结扎血管主要以子宫动脉主干及其属支、髂内动脉结扎为主。在PPH的快速抢救结扎血管的外科操作中，熟悉血管解剖是快速结扎止血和减少并发症的重要基石。
1.2 子宫动静脉 子宫动脉绝大多数是髂内动脉前干的分支，但其变异较大，起源于髂内动脉主干、臀下动脉及阴部内动脉等在文献中均有报道［3］。子宫动脉在子宫颈峡部水平分为上行支及下行支，且和输尿管形成交叉——“桥下流水”关系（图3），沿宫旁上行至子宫角转折向外，在输卵管下方卵巢前缘与卵巢动脉相吻合，下行分布至阴道上部和膀胱底，因此子宫具有非常丰富的血管吻合和侧支循环。而子宫静脉分为子宫深静脉和浅静脉，解剖变异巨大。PPH中涉及此处的血管外科操作即为子宫动脉结扎术，此术结扎目标血管为子宫动脉主干、子宫动脉上行支和子宫动脉下行支（经阴道或经腹），此术比较容易损伤输尿管和子宫静脉丛。临床中结扎子宫动脉主干及下行支并不多见。所以在涉及子宫动脉的产科止血技巧中我们更推荐安全且容易掌握的子宫动脉上行支结扎术。
1.3 卵巢动静脉 绝大多数卵巢动脉起源于腹主动脉，但亦存在起源于肾动脉、副肾动脉及肠系膜下动脉等变异［4］，卵巢动脉行走至输卵管下方卵巢前缘与子宫动脉上行支吻合。卵巢静脉与之伴行（图4），在妊娠状态下，此处血管往往怒张（图5）。PPH结扎卵巢子宫动脉吻合支目前存在争议［5］。但在子宫环形捆绑术中，应避免损伤此处怒张的血管。
妊娠期与非妊娠期解剖的区别主要体现在血管内径的变化、新生血管和输尿管与宫旁距离的变化。
PPH中血管结扎术最常见的并发症是输尿管损伤和临近血管损伤，子宫动脉、子宫静脉丛和膀胱静脉丛的损伤可以导致巨大的腹膜后血肿引发后续盆腔感染，髂内动静脉的损伤可导致梨状肌表面血肿，从而诱发梨状肌综合征导致坐骨神经卡压症状，严重的血管并发症可导致大出血危及生命，而膀胱及肠道损伤的发生率相对较低。髂内动脉结扎术最核心的是充分暴露输尿管并游离髂内动脉前干并镂空（图2，红色圆圈区域为髂内动脉结扎安全区），避免损伤髂内静脉；子宫动脉上行支结扎术的关键技巧即紧贴子宫全程缝扎可以避免损伤输尿管和子宫静脉丛。而外科缝扎技术所产生的并发症大多数是可以避免的，我们应从如下方面着手以降低并发症的发生率。
PPH是严重且常见的产科并发症，严重者可致孕产妇死亡，但绝大多数PPH导致的死亡是可以避免的。外科手术缝扎是减慢出血速度和止血的重要环节，而熟悉血管和毗邻脏器解剖是外科技术的重要基础，但PPH的救治不仅仅是外科干预，需要多方位的全面救治包括积极寻找病因、对因止血、容量复苏以及动态评估等。在救治PPH的过程中团队合作尤为重要，需要积极预警、快速反应并积极抢救。近年来，随着多学科PPH预警机制及标准化救治方案的完善，PPH早期识别和干预水平得到了极大的提升，降低了如子宫切除、凝血功能障碍以及孕产妇死亡等严重不良预后的发生率。