临床补液知识-静脉营养

01、历史与进展：

20世纪60年代末静脉高营养（intravenous hyperalimentation）。

营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代谢调理（Metabolic Intervention）、氨基酸药理学（Amino Acid Pharmacoloy）等方向进一步研究、发展。

历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。

02、应用全肠外营养（TPN）的准则：

1、 TPN作为常规治疗的一部分：

① 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。

② 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。

③ 中重度急性胰腺炎。

④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤ 重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。

2、 TPN对治疗有益：

① 大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。

② 中等度应激：7~10天内不能进食。

③ 肠外瘘。

④ 肠道炎性疾病。

⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。

⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。

⑦ 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2——4周等粘连松解后再决定是否手术。

⑨ 大剂量化疗病人。

3、 应用TPN价值不大：

① 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。

② 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。

③ 已证实不能治疗的病人。

4、 TPN不宜应用：

① 胃肠功能正常

② 估计TPN少于5天。

③ 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

④ 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。

03、营养物质的代谢：

1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。

2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9kcal热量。

3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。`

基础需要量：热卡25~30Kcal/kgd，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg （627KJ/1g）。

04、营养状态的评估：

1、静态营养评定：

① 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较:＞35~40%重度（Depletion）;25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm 。

② 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。

③ 脏器蛋白质：

a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。

b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。

④ 免疫功能测定

淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比

2、动态营养平定：

氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）

3、简易营养评定法：

05、能量消耗的推算：

1、 Harris –Beredict公式

男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A

女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A

*BBE：基础能量消耗 W：体重Kg H：身高cm A：年龄。

校正系数因素增加量

体温升高1℃（37℃起）：+12%

严重感染： +10~30%

大手术：+10~30%

骨折：+10~30%

烧伤：+50~150%

ARDS：+20%

2、体重法：

BBE=25~30Kcal/kg d×W

3、每日营养底物的配比

葡萄糖量=NPC×50%÷4

脂肪供量= NPC×50%÷9

氮供=0.16——0.26g/kgd

热/氮=100——150Kcal/1g

胰岛素量=葡萄糖量÷4——5

维生素：水乐维他2——4支

维他利匹特1支

微量元素：安达美1支

电解质：10%氯化钾 40——70ml

氯化钠 8——12支

液体总量=50——60ml/kgd×W

06

营养液的配制技术（三升袋）

1、洁净台启动20分钟后使用；

2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；

3、配制好的营养液置4℃冰箱保存；

4、营养液的配伍禁忌：

① 葡萄糖pH3——4时稳定，在碱性条件下易分解。

② 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。

③ 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值

④ 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小时匀速输入。