围麻醉期突发腰丛神经阻滞范围异常  

一、围麻醉期突发腰丛神经阻滞范围异常的发生情况及危害 

01、根据局部麻醉药作用的解剖部位不同,可将神经阻滞分为四类：

①中轴神经阻滞，如腰麻、硬膜外麻醉；

②神经丛阻滞，如臂丛、腰丛神经阻滞；

③外周神经阻滞，如正中神经、尺神经阻滞；

④椎旁阻滞，亦属于中轴神经阻滞的一种，但可进行单侧阻滞。

外周区域阻滞由于其麻醉安全性较其他麻醉方式对全身生理的干扰相对较小，术后并发症也相对较少而越来越受到临床重视。与硬膜外阻滞相比，外周神经阻滞具有许多优点，包括术后恶心、呕吐减少、对循环影响小、无尿潴留等，尤其适用于一些高龄，伴严重心肺疾病，禁忌硬膜外和腰麻的患者。

其中腰丛神经阻滞也常常用于临床上下肢手术和各种疼痛治疗，其适应证有：①坐骨神经痛、股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛、急性腰肌损伤痛、腰椎骨质增生、腰肌疼痛等的治疗。

②腰椎间盘突出症及脊椎病引起的根性神经痛治疗。

③与坐骨神经同时阻滞也适用于一侧下肢手术麻醉，尤其对不能耐受全身麻醉和中轴神经阻滞的患者，腰丛神经阻滞联合坐骨神经阻滞可满意完成下肢各型手术，对循环和呼吸功能的影响轻微。

腰骶部神经穿岀椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜支，以及向前行构成腰交感神经节。

①脊神经前支：腰丛由12胸神经前支的一部分及第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。第4腰神经前支的余部和第5腰神经前支合成腰骶干向下加入骶丛。支配下肢的腰、骶丛神经在第4腰椎处互相交织，有称此区为腰大肌间沟，其前面为腰大肌及其筋膜，后面为腰椎横突、横突间韧带和肌肉及腰方肌，内面为腰椎椎体。向此区域内注射局麻药物可阻滞下肢所有神经。腰丛的分支有骼腹下神经、骼腹股沟神经：股外侧皮神经；股神经为腰丛最大的分支；闭孔神经。

②脊神经后支：分为后内侧支和后外侧支。

③脊膜支：又称窦椎神经，为腰神经后支或腰神经总干的分支，经椎间孔返回到椎管内。

④腰交感神经：由L1-3灰白交通支构成腰交感神经节，相连的腰交感神经节构成腰交感神经。

由于腰大肌间隙较大，腰丛神经分布较广，因此腰丛神经阻滞麻醉或治疗根性神经痛不如椎管内、椎间孔及椎旁阻滞治疗效果明显，且用药量偏大，一旦过大量的局麻药误入硬膜外腔间隙，甚至误入蛛网膜下隙间隙，会导致麻醉阻滞范围过广的表现，或是脊髓高位阻滞，严重者会发生全脊髓麻醉。在实施腰大肌间沟腰丛神经阻滞时，可能会出现全脊椎麻醉和双侧阻滞，全脊椎麻醉和异常高位阻滞的发生可能与穿刺时进针的方向过于偏内有关，导致穿透黄韧带或硬脊膜。由于药物量较大，有报道认为药物超过20ml,部分药物可通过椎间孔向硬膜外扩散，形成双侧阻滞和异常高位阻滞。其临床表现可参考硬膜外麻醉过广和全脊髓麻醉的相关章节，在此不一一赘述。

二、围麻醉期突发腰丛神经阻滞范围异常的原因分析 

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1.误入椎管内，蛛网膜下隙阻滞  可产生脊髓阻滞平面过高，导致全脊髓麻醉的危险，甚至损伤脊髓，这些均是严重的并发症,.直接威胁患者生命安全。从椎管的解剖特点分析，腰丛神经阻滞穿刺过程中，在棘突旁开处进针时，若进针的角度向内侧倾斜较大时，或进针方向有较大偏移，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下隙。

2.误入椎管内，导致硬膜外阻滞范围过广  大容量局麻药进入硬膜外隙可能岀现麻醉平面过高，影响患者的循环及呼吸功能，甚至危及生命。从硬脊膜的解剖特征分析，它由构成硬膜囊两侧伸出筒状鞘膜分别包被脊神经前根和后根而形成。硬膜外隙被脊神经根分为前隙、后隙，前隙较小，后隙较大。尽管腰丛穿刺点位于棘突旁4〜5cm处，亦有可能误入硬膜外隙。

3.交感神经被阻滞  麻醉根据腰交感神经的解剖部位分析，腰交感神经干由3个或4个神经节和节间支构成，位于脊柱与腰大肌之间隙并被椎前筋膜所覆盖。上方连于胸交感干，下方延为散交感干，左右两交感干之间有横交通支。腰交感神经节为椎前筋膜所覆盖。左腰交感干与腹主动脉左缘相邻，两者相距0.5〜2.0cm,其中以相距1cm为最多。干的下端位于左骼总静脉的后方。右腰交感干前面为下腔静脉所遮盖，干的下端位于右骼总静脉的后方。右腰交感干除被下腔静脉所覆盖外,有时还有一或二支腰静脉，从交感干前方越过，交感神经被阻滞麻醉，可引起下肢血管扩张，血压下降。

三、围麻醉期突发腰丛神经阻滞范围异常的应对策略 

03、不论是哪种原因引起的腰丛神经阻滞范围异常广泛，首先要对症治疗，改善呼吸和循环功能，帮助患者度过危险期，待药物作用减弱直至消失。

①充分吸氧，改善氧合;

②快速输液，必要时应用升压药；

③对于意识尚清醒的患者，给予适量镇静药物；

④如阻滞平面超过T4以上水平，造成呼吸困难或停止，甚至发生全脊髓麻醉，则立即行气管插管人工通气。

四、围麻醉期突发腰丛神经阻滞范围异常的思考 

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1.熟悉解剖，防范误穿；规范操作，认真仔细  
在行腰丛神经阻滞穿刺时，在棘突旁开3-5cm处进针过程中，若进针的角度向内侧倾斜较大时，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下隙，应予以高度注意。脊椎正常的患者腰丛阻滞时也可能发生双侧阻滞现象，但只要不误入椎管内，平面一般不高。进行腰丛神经穿刺不刻意寻求异感，如不出现异感也可以注射药液，而且并不影响治疗效果。注药前和注药过程中应反复回吸，除了防止药物误入血管，还防止有脑脊液流出。避免反复穿刺可能损伤腰丛神经，穿刺针误入椎管内间隙。

2.超声引导定位  
在神经阻滞穿刺中使用超声定位，可以有效地提高操作成功率和准确性，减少对周围组织的损伤。与坐骨神经和臂丛神经呈束状聚集、有包膜、较粗大及位置表浅的特点不同，人体腰丛神经位于椎旁腰大肌间隙内，由多根较细的脊神经并行排列组成。因此，精确的定位和穿刺路径是保障阻滞效果及减少损伤的关键，盲探穿刺风险较大，可致误入椎管内间隙，导致硬膜外异常广泛阻滞，甚至蛛网膜下腔阻滞,严重可致全脊髓麻醉。将超声引导应用于定位腰丛神经阻滞，进一步提高了阻滞的安全性和成功率；将超声定位技术与传统的解剖定位、异感定位及神经刺激器定位等多种技术相互结合，灵活运用，更能进一步确立该技术的应用优势，特别是对于肥胖、创伤及肿瘤等引起的神经解剖变异，意识不清，无法合作，存在部分神经阻滞或全身麻醉等神经阻滞相对禁忌的患者有更广泛的临床应用前景。在当今时代，要充分证明超声定位神经阻滞起效快、阻滞成功率高及并发症少等诸多优点，还需要大样本的研究。该技术建立在超声影像学基础上，位置较浅的肢体神经阻滞应用较广，对于位置较深且毗邻复杂的神经组织的阻滞则受到限制。

3.神经刺激仪定位  
传统上神经阻滞定位的成功与否常根据操作者的“落空感”或患者的“异感”等主观感觉来判断，阻滞后常常出现阻滞不全、完全无效，甚至阻滞范围异常广泛。神经刺激仪的使用为外周神经阻滞提供了一个客观的判断指标，极大地提高了阻滞的成功率，减少了各种并发症的发生。外周神经包含有感觉纤维和运动纤维,通过神经刺激仪输送刺激电流，对外周神经进行脉冲刺激，若该神经含有运动纤维，则电流会引起该神经支配的肌肉收缩。穿刺针仅针尖导电，针身为绝缘材料覆盖，针尾有导线和注药管连接，分别与神经刺激仪和注射器相连，称为绝缘穿刺针。在行腰丛神经阻滞时，将神经刺激器的正极通过一个电极与患者穿刺区以外的皮肤相连，负极与绝缘穿刺针相接，设置电流强度为1-2mA,刺激频率为1-2Hz,支配肌肉在最低刺激电流的收缩效应可以判断绝缘针针尖的位置，此时刺激电流愈小，针尖离神经就愈近。一般电流小于0.5mA肌肉收缩仍未消失时，穿刺针的针尖与神经已经十分接近，即可注射药物进行外周神经阻滞和疼痛治疗。应当保持穿刺针通畅，避免针头被血凝块堵塞导致电流不能通过针尖；若在较低电流下仍然出现强烈肌肉收缩，注药时阻力大，均提示穿刺针可能刺中神经，应将针退出少许,避免加重神经的损伤；注药后应加强监测，因仍然不能完全避免误入椎管内间隙可能。

五、围麻醉期突发腰丛神经阻滞范围异常典型案例分享 

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病例1,超声引导下腰丛神经阻滞致全脊髓麻醉一例。患者，女性，35岁，55kg,因“右胫腓骨骨折”入院。术前心电图、血常规、生化检查及凝血功能均正常。拟在B超引导下右侧腰丛+右坐骨神经阻滞下行右胫腓骨骨折切开复位+内固定术。入室后建立静脉通道，经鼻导管吸氧，监测心电图、无创血压、SpO2,血压100/65mmHg,心率82次/分，SpO2 99%。患者取左侧卧位，釆用纵截面扫描，探头与脊柱平行，探头中间线落于骼脊最高点连线上，自脊柱中线向体侧扫描，直到L3-4和L4-5椎体横突及下方的腰大肌清晰显像。针尖紧靠探头进针，以“out-of-the-plane”法在超声引导下穿刺针穿过L3-4横突间隙到达腰大肌后2/3区域，回抽无血、脑脊液后，注射生理盐水，见腰大肌间隙扩开，判断针尖位置正确，缓慢注入0.375%罗哌卡因30ml,拔针时发现患者说话无力，但意识清楚，立即取平卧位，面罩给氧，测试麻醉平面T2以下痛觉消失，血压降至80/50mmHg,考虑全脊髓麻醉，立即给予去氧肾上腺素及快速补液，面罩控制呼吸，约5分钟后患者意识消失，插入喉罩，机械通气，并行桡动脉穿刺，间断推注去氧肾上腺素维持血压在110/60mmHg左右,立即进行手术，手术90分钟后患者自主呼吸恢复，保留自主呼吸至术毕，手术持续2小时，术毕麻醉平面达T8水平。术中输入胶体1000ml,晶体1750ml,血压维持在110/55mmHg以上，术后1小时麻醉平面达T10,拔除喉罩，术后2小时麻醉平面达T12水平送回病房。术后8小时患者双下肢运动恢复，术后12天随访，患者痊愈出院。

分析讨论：腰丛加坐骨神经阻滞应用于髋关节以下手术，因麻醉效果显著、对患者血流动力学影响轻微、术后无须禁饮、无术后尿潴留而深受欢迎，腰丛神经阻滞以往的定位方法主要有体表标志和神经刺激仪法，但有误入椎管内引起全脊髓麻醉的严重并发症。目前超声引导的神经阻滞技术，麻醉医师能在可视下操作，通过直接观察局麻药的扩散，及时调整穿刺针的位置，发生并发症的机会小。B超引导神经阻滞作为麻醉科新兴的一项技术，正处于起步学习阶段，经验不足，而本例患者正是在超声引导下发生严重并发症，因而在临床操作我们仍需高度重视各种并发症。超声引导腰丛神经穿刺进针路径主要有长轴平面外技术及短轴平面内技术，前者由于图像容易辨认（两横突间），适用于初学者，但缺点是不能清晰显示进针路径及针尖位置，因此常需反复调整针尖才能达到理想位置。后者可看到整个进针路径,可控度高，但对超声分辨率要求高，需要操作者掌握不同脊柱横截面的超声图像特征，图像定位时间长，适用于一定操作经验的医师。本例操作也是考虑腰丛神经位置较深，显示难度较大不易辨认故釆用平面外技术，此时我们B超可能只是对目标靶点可视，而整个进针路径则有相对处于“盲穿”风险,特别位置较深的腰丛，这种风险更大，当进针点偏内时，在反复调整穿刺进针方向时，针尖极有可能刺入硬膜外腔损伤蛛网膜或神经根包膜而未被发现，后虽调整针尖位置于正常后，但由于破口较小，注药时回抽并无异常，但大剂量注入局麻醉药后，腰大肌间隙压力高，局麻药可通过破口渗入蛛网膜下隙，所以出现较典型的全脊髓麻醉。腰丛阻滞导致的全脊髓麻醉重在预防，操作轻柔，避免进针点偏内。同时对于深部腰丛神经穿刺，进针路径应釆用平面内技术，不仅可清晰显示穿刺针的进针路径及针尖位置，避免反复调整时对其他组织的不必要损伤。同时注药时反复回抽，可先注入试验量2-3ml,并观察5分钟，无异常症状后注入剩余药量,以尽量避免全脊髓麻醉的发生。同时麻醉医师必须密切观察病情变化，对麻醉过程中出现各种异常情况要及时做出正确判断，只有及时发现并积极准确救治才可在最大程度保障患者生命安全。

病例2,腰丛神经阻滞误入硬膜外腔8例。8例患者中，下肢大隐静脉曲张3例，下肢小腿骨折5例。ASA分级：I-Ⅱ级。应用局麻药：1%利多卡因20ml,0.5%罗哌卡因20ml。2例腰丛注入上述药品40ml,3例35ml,3例30ml。8例患者均先行坐骨神经阻滞麻醉后，再行腰丛神经阻滞麻醉。行腰丛神经阻滞麻醉后，患者翻身平卧5-15分钟，患者血压及心率均有不同程度下降。其中年龄较大、术前有高血压病史者血压下降较显著。测阻滞平面，绝对平面均在T8-10,相对平面在T4-6，患者均无明显呼吸困难。给予麻黄碱后，8例患者均能保持血压、心率平稳。麻醉后40〜70分钟，健侧下肢可逐渐恢复感觉和运动，术后按硬膜外阻滞麻醉处理，均无任何并发症。

分析讨论：上述8例患者腰丛穿刺点均釆用第4腰椎棘突尾侧3cm,在此点旁开5cm处为穿刺点。由于特殊解剖关系，即硬脊膜套在脊髓周围形成一长筒状硬脊膜囊，硬脊膜囊两侧伸出筒状鞘膜，分别包绕脊神经前根、后根，形成硬根膜。硬脊膜外面在前后中线处及左右两侧，或多或少地借纤维组织隔或小梁连于椎管内壁，硬膜外隙被脊神经根分为前隙、后隙，前隙窄小，后隙较大。因此，尽管腰丛穿刺点位于棘突旁5cm处，亦有可能误入硬膜外间隙。虽然注入麻醉药量较大，并未引起脊神经广泛阻滞。分析认为，可能与硬膜外腔存在影响局麻药扩散的内容物有关，或者这些局麻药并未完全注入硬膜外腔。为避免误入硬膜外腔而引起脊神经广泛阻滞,在注入局麻药(15-20ml)后，应观察是否误入硬膜外腔。若确定误入硬膜外腔，可不再注入剩余局麻药，仍行坐骨神经阻滞。腰丛神经阻滞绝对禁止误入蛛网膜下隙，若注药前回抽有脑脊液，应放弃此种麻醉方法为宜。

END