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文末 总结了临床上最常见的外周静脉留置针两大并发症。

案例再现

某日下午接近下班时间，一肿瘤患者走到护士站要求护士重新给他固定一下留置针。

实习同学小A见状马上给患者固定好留置针，发现导管内有回血，抽好生理盐水准备进行冲管。

当生理盐水冲入血管时，患者感到局部有刺痛。小A听到患者喊痛，不知道这生理盐水还能不能继续冲进去，抽抽回血又抽不出，真是进退两难。

我们一起来看一下视频：

最终，小A在老师的指导下还是将生理盐水冲完了。老师告诉小A同学，如次日输液时滴速减慢或患者诉局部疼痛，那这枚留置针就要拔除重新穿刺。

小A同学有点不明白：这留置针是昨天刚打的，留置时间还不到36小时，不红不肿，冲管时怎么会感到疼痛呢？留置针封管后为什么会回血？有回血能不能冲管？为什么留置针抽不出回血？等等，总之有一系列的问题让她感到困惑。

带着问题，我们一起来了解一下外周静脉留置针冲封管的注意点及两大常见并发症。

有问必答

Q1.什么是冲管？

冲管是指将血管通路装置内的液体、药物、血液及血制品和营养液冲入血流内，用于评估和保持导管畅通，避免由于液体/药物不相容导致的沉淀结晶。

Q2.什么是封管？

封管是把封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用期间保持通畅，减少导管相关性血流感染发生的风险。

Q3.冲管有什么要求？

冲管时要求采用脉冲式冲管的方式，即采用推一下、停一下的冲洗方法，使冲管液在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。

Q4.封管有什么要求？

封管时要求使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管堵塞。

如果是肝素帽，脉冲式推注封管液，当注射器内剩余0.5~1ml时，边推注封管液边回撤针头，推封管液的速度大于回撤针头的速度，拔出针头，关闭留置针夹子。

如果是输液接头，脉冲式推注封管液，注射器内剩余0.5-1ml时，正压接头：推注完封管液的同时旋下注射器，再关闭小夹子；负压接头：先关闭小夹子，再去除注射器。

Q5.留置针封管后为什么会回血？

文献报道，引起外周留置针封管后血液回流的常见原因，主要包括以下两点：

1. 患者活动过度。留置针的位置会因患者体位的改变而发生变化，若患者活动过度，会使留置针针头发生移位、扭曲、脱落，引起血液反流，甚至发生回血堵管。

2. 护士操作不当。封管过程中未按正压封管法执行操作，会使血液因拔针过程引起负压的原因流入到套管腔，造成血液回流。其他还包括固定方法、封管夹夹闭的位置等。

Q6.冲管前要不要抽回血？

在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（VAD）并抽回血，以评估导管功能，预防并发症。在刚开始抽回血时，缓慢回抽血管通路装置，可见血液回流，并且颜色、稠度与全血相同，这是在给药或输液前评估导管功能的重要一步。

Q7.抽不到回血怎么办？

抽不到回血，可能存在一下情况，如：静脉管腔较细；静脉受到刺激痉挛时；留置针软管开口紧贴管壁；也有可能留置针发生了堵管、静脉炎、药物外渗等情况。

如果遇到阻力或抽不到回血，要进一步采取措施（如，检查封管夹是否关闭、管路是否扭曲、敷料有无移动等）来确定堵塞的外部因素。如果确实没有回血，可以缓慢的推注生理盐水以评估导管功能，确认没有其它问题才能使用。

Q8.如何预防回血堵管？

1. 遵守操作规范。加强对护理人员专业操作技能的培训，规范留置针操作流程。选择合适的注射部位，远离关节及静脉瓣的血管，在封管过程中采用脉冲式正压封管法，可有效减少或避免血液回流，减少堵管现象的发生。在输入高密度、刺激性液体后，应立即进行彻底冲洗，以减少附着物的黏附。

2. 加强患者教育。操作前加强与患者的交流沟通，指导患者如何摆放使用留置针的肢体，使患者掌握留置针的保护方法，告知患者不宜过度活动穿刺侧肢体，避免留置针移位、扭曲、脱落。

3. 加强护理评估。外周静脉留置针留置期间要加强护理评估，评估导管固定是否妥当，留置针是否有渗血、回血等，局部是否有红肿热痛等表现，如有异常，及时采取处理措施。

留置针两大并发症

静脉炎和药物外渗/渗出是临床上最常见的外周静脉留置针两大并发症。

接下来，我们来认识两者的定义及区别：

静脉炎是外周静脉留置针常见且较严重的并发症，指静脉内长时间留置刺激性强的导管、输注高浓度的药物等外界因素刺激血管内壁引起的炎症反应，主要症状和体征表现为局部组 织红、肿、热、痛、可触及的条索状红线等，严重者出现肌肉坏死。

图片：化疗药物所致静脉炎

目前，国内外临床工作者对静脉炎症状和体征的种类或严重程度的判断尚未达成一致意见，2016版美国静脉输液治疗实践标准将静脉炎分为五个等级：

表1：美国静脉输液护理学会（INS）标准

药液渗出/外渗是另一种血管创伤，由于静脉层的损伤使非腐蚀性/腐蚀性药物浸润静脉管腔以外的周围组织。局部水肿是渗漏最常见的表现，常伴有皮肤苍白、疼痛、体温下降等症状，严重者甚至出现循环受损和组织坏死。

2014 年 5 月 1 日正式实施的我国《静脉治疗行业标准》对输液渗出/外渗进行了定义，即：药物渗出是指静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。药物外渗是指静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。

图片：葡萄糖酸钙引起的药物外渗

需要引起重视的是，静脉炎和药物外渗/渗出都会引起局部疼痛。因此，当患者诉局部出现疼痛时，需要考虑所输注的药物是否对静脉造成刺激引起局部炎症反应，甚至已经发生了药物外渗/渗出，及时采取预防及处理措施。

参考文献：

[1]廖佳瑜，唐爱君.外周留置针封管后血液回流及堵管原因分析及预防措施.基层医学论坛， 2017，21（36）.

[2]童翠玲，周红.静脉留置针封管液及封管方法的临床应用进展.长江大学学报 ( 自科版) ，2018，15（16）.

[3]《静脉治疗护理技术操作规范》及《护理分级》应用指南.

[4]2016版INS静脉治疗实践指南.

[5]钟华荪，李柳英.静脉输液治疗护理学（第3版）.当处理。另外为预测过敏反应等，使用时应充分问诊、并建议预先用本药物做皮试。

本文首发：医学界护理频道

本文作者：董明芬

责任编辑：袁雪晴

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