导语

药物雾化治疗的目的是输送治疗剂量的药物到达靶向部位。对于肺部病变患者，雾化给药与其他给药方式相比，可达到较高的局部药物浓度，减少全身不良作用。

在治疗新型冠状病毒（2019-nCOV）感染肺炎时，有些患者合并或并发有以上疾病，或者α-干扰素雾化吸入时，雾化吸入一方面有助于治疗，但另一方面也由于产生气溶胶污染室内空气，可能导致医患之间以及患患之间的交叉感染。

因此，在对新型冠状病毒感染肺炎患者实施雾化吸入治疗时，应遵循以下原则：

• 应选用雾化专用剂型进行雾化；
• 在选用雾化药物时，关注各种药物雾化药物的不良反应，尤其是药物对孕期和哺乳期妇女，幼儿和儿童，老年患者，重症以及特殊患者的影响；
• 雾化药物储存装置、呼吸管路、雾化面罩等设备应该专门专用，使用一次性耗材；
• 医务人员在对冠状病毒感染患者进行雾化时，应注意严密的个人防护措施。

新冠状病毒感染患者雾化吸入首选定量吸入（Metered-Dose Inhaler，MDI）装置结合储雾罐（也可用MDI接头和延长管代替）方式。

有创机械通气患者常用的雾化方式为MDI和小剂量雾化（Small Volume Nebulizer，SVN），亦首选MDI。有创通气患者采用MDI装置进行雾化时，应取下MDI储药罐连接专门的适配器，首选腔式适配器。

机械通气患者如果采用SVN形式，应选用配备雾化功能的呼吸机进行雾化，以减少雾化过程呼气相的药物损耗，及医护人员的二次暴露。

有创机械通气患者呼出气体推荐在呼吸机环路呼气支加用带吸附功能的过滤器过滤，避免患者呼出的气体造成医务人员的暴露以及对传感器的损害，可以达到一定的保护作用；雾化治疗结束后及时拆除过滤器，呼气阻力增加时需及时更换。

气道开放（氧疗，无创通气等无人工气道）患者呼出的气体直接扩散到空气中，接触的人员处于病毒暴露的环境中，较气道密闭患者风险更高。

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呼吸衰竭患者雾化方式的选择

治疗疑似或确诊新型冠状病毒感染肺炎患者，避免使用射流雾化等气雾式治疗，可以使用干粉吸入剂（Dry Power Inhaler，DPI），或者定量吸入剂结合储雾罐（MDI+储雾罐）。MDI对呼吸机内部配件影响小，二次暴露和疾病传播的风险更小，同时MDI+储雾罐的效果优于SVN。故冠状病毒感染的机械通气患者的雾化应首选MDI。但MDI剂型单一，部分药物没有MDI剂型，此时需要选择SVN方式进行雾化。

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普通氧疗

基于现有的数据，大部分新型冠状病毒感染患者在医院仅需接受普通氧疗即可。目前临床常用的普通氧疗装置包括鼻导管、普通面罩、储氧面罩（储氧面罩又分为非重复呼吸和部分重复呼吸两种）、文丘里面罩及高流量氧疗等。

由于这些呼吸支持方式皆属于非密闭系统，因此在实施雾化吸入治疗时容易造成操作者及旁观者的气溶胶二次暴露，增加感染的风险。这类患者在选择雾化方式时应首先考虑这一点，尽量不选择SVN这类容易造成气溶胶逸出的雾化方式，而是首选压力定量气雾吸入器（pressurized Metered-Dose Inhaler，pMDI）+储雾罐和DPI等由呼吸驱动的雾化装置，在吸气完成后戴上口罩或过滤装置再呼气。如果有条件，建议在单间的负压病房实施雾化治疗。

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无创正压通气

按照呼吸回路可分为单回路系统和双回路系统，双回路系统更能有效预防气溶胶的排出，其雾化同有创通气，而单回路系统由于呼气阀在回路内，且呼出气直接排放入周围空气，存在气溶胶二次暴露的风险。

无创通气时，漏气量越大，气溶胶吸入越少，空气中暴露风险越大，故应连接紧密，尽可能减少漏气的发生，且可尽量减少患者咳嗽时的飞沫喷溅。尽量减少使用呼气阀在面罩上的无创连接方式。

雾化装置的选择同样应考虑到气溶胶二次暴露的问题，首选pMDI接储雾罐或者环路连接管进行治疗。为减少气溶胶二次暴露，建议雾化时在呼气阀与面罩（或鼻罩或头盔）之间连接病毒/细菌过滤器。将pMDI的储雾罐置于呼气阀与面罩之间，可提高气溶胶输送效率。无创通气时雾化吸入效率不及普通患者自主吸入，应适当增加吸入药物的剂量，同时缩短雾化吸入间隔时间，增加治疗次数。

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有创通气

首选MDI+储雾罐进行沙丁胺醇和异丙托溴胺吸入治疗。如果患者需要行滴剂药物，如布地奈德、抗生素、抗病毒药物等雾化吸入，首选带雾化吸入功能的呼吸机。如果外接雾化器，建议首选振动筛孔，以避免额外气流对患者通气的影响。

（1）有创通气属于全密闭式通气，分为吸入支或呼气支。MDI+储雾罐或筛孔雾化等不影响气流的SVN以及带雾化吸入功能的呼吸机作为有创通气雾化吸入治疗方式的首要选择。

（2）如果采用MDI进行雾化，则对呼吸机无特殊要求。如果采用SVN雾化形式，应选用配备雾化功能的呼吸机进行雾化，通过吸气触发同步输出分侧气流到小剂量雾化器产生气溶胶，以减少雾化过程呼气相的药物损耗及其余人员的二次暴露。

（3）额外的气流可能导致呼吸机送气氧浓度的改变，同时也会对潮气量和压力的监测产生一定影响。

（4）有创通气送气的高流量可产生涡流，涡流中的气溶胶很容易发生碰撞而形成较大的液滴，无法进入到下呼吸道。因此，雾化吸入时宜设置低流量和方波送气，以及较长的吸气时间，有利于气溶胶在肺内的沉积。

（5）有创通气进行雾化吸入时，建议将雾化器置于加热湿化器出气口处，在呼气端连接过滤器以吸附气溶胶，避免损坏呼吸机内部精密部件；过滤器需定期检测或更换。

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不同雾化吸入治疗方式/不同患者的操作流程

1、 普通氧疗、高流量氧疗采用pMDI+储雾罐雾化吸入

图1　普通氧疗、高流量氧疗采用pMDI+储雾罐雾化吸入流程

说明：经鼻高流量患者雾化吸入治疗时可不脱机，直接行雾化吸入治疗

2、有创、无创机械通气pMDI+储雾罐雾化吸入

图2　有创、无创机械通气pMDI+储雾罐雾化吸入流程

说明：（1）使用有创机械通气进行雾化吸入时，在呼气端连接过滤器；尽量减少呼吸机管路打折，避免使用直角弯头；如果使用人工鼻，雾化吸入时需将其暂时取下；雾化吸入时，可不用关闭加热湿化器；呼吸机的呼气端膜片需定期检测、清洗和更换；在雾化吸入治疗过程中，患者出现氧饱和下降可适当提高吸氧浓度。

（2）无创通气患者如可间断脱机，则参照普通氧疗患者pMDI+储雾罐雾化吸入治疗方案，密切关注患者呼吸状态和生命体征，必要时可停止雾化吸入治疗，继续无创通气支持，待患者情况稳定后再评估雾化吸入治疗方式；无创通气雾化吸入时，面罩或鼻罩尽可能贴合面部，减少漏气；全脸面罩和头盔会导致雾化吸入的药物沉积在眼睛中，不推荐于无创雾化吸入治疗。

3、 有创机械通气小容量雾化器雾化吸入

图3　有创机械通气小容量雾化器雾化流程

说明：使用有创机械通气进行雾化吸入时，在呼气端连接过滤器；尽量减少呼吸机管路打折，避免使用直角弯头；如果使用人工鼻，雾化吸入时需将其暂时取下；呼吸机的呼气端膜片需定期检测、清洗和更换；对于慢阻肺患者，尽量采取压缩空气驱动，如采取氧气驱动，需适当下调呼吸机预设吸入氧浓度。

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雾化吸入的常用药物

应选择雾化吸入制剂，非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于超说明书用药，存在较大的安全隐患。静脉制剂中常含有酚、亚硝酸盐等防腐剂，吸入后可诱发哮喘发作。而且非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求，无法达到治疗效果。有些非雾化药物还无法经呼吸道清除，可能沉积在肺部，增加肺部感染的发生率。

在选用雾化药物时，关注各种药物雾化药物的不良反应，尤其是药物对孕期和哺乳期妇女，幼儿和儿童，老年患者，重症以及特殊患者的的影响：

(1)β受体激动剂可能引起心率失常、心率增快等问题；

(2)糖皮质激素类药物有导致患者肺部感染增加以及口腔溃疡的风险；

(3)部分药物对雾化药物存在过敏反应，雾化前应关注患者的过敏史。

1、支气管舒张剂

支气管舒张剂分为选择性β2受体激动剂和非选择性抗胆碱能药物。根据起效和持续的时间不同分为长效和短效。目前临床上用的雾化吸入用支气管舒张剂均为短效。

(1) 短效β2受体激动剂

短效β2受体激动剂（short-acting beta2 agonists，SABA）通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，活化腺苷酸环化酶（AC），增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)的合成，通过舒张气道、稳定肥大细胞膜从而发挥作用。SABA具有起效迅速，维持时间短的特点，与吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）具有协同作用，常用于解除支气管痉挛和急性喘息。代表药物为沙丁胺醇和特布他林。

(2) 短效抗胆碱能药物

短效抗胆碱能药物（short-acting muscarinic antagonists，SAMA）可通过拮抗M1及M3受体可舒张支气管平滑肌并抑制黏液高分泌状态。拮抗M2受体则促使神经末梢释放乙酰胆碱，使支气管收缩，因此部分削弱了拮抗M1和M3受体所带来的支气管舒张作用。SAMA与SABA相比支气管扩张作用较弱，起效较慢，但持续时间更长。代表药物为异丙托溴铵。

另外，临床上有吸入性复方异丙托溴铵制剂，其含有异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg（相当于沙丁胺醇2.5mg），适用于需要多种支气管舒张剂联合应用的成人及12岁以上的儿童。由于该制剂本身为复方制剂，尚缺乏与其他药物配伍的研究。说明书指出不能把本品与其他药物混合在同一雾化器中使用。

2、吸入性糖皮质激素

ICS是目前最强的气道局部抗炎药物。糖皮质激素的抗炎作用分为经典途径（基因途径）和非经典途径（非基因途径）。经典途径是指糖皮质激素与胞质内激素受体（简称胞质受体）结合，并转运进入细胞核后影响核酸的转录而发挥抗炎作用。非经典途径是指糖皮质激素直接作用于细胞膜上的激素受体（简称膜受体）而快速起效。由于膜受体的数量只占激素受体总量的10%～25%，且解离常数远高于胞质受体的解离常数，因此需要大剂量的ICS才能启动非经典途径。

目前中国已上市的雾化吸入用ICS有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松，作用机制及适应证、禁忌证等相似。但也存在药效学、药动学等差异（表1）。

表1　常用ICS药效学和药动学特点

LogP: 油水分配系数，LogP值越大，亲脂性越强；反之，则亲水性越强。亲水性决定ICS透过气道黏液层的速度，原药亲水性越好，透过气道黏液层的速度越快，故仅比较原药分子，未涉及代谢产物；RRA：relative receptor affinity compared with dexamethasone（RRA=100）

3、抗病毒药物

常用雾化吸入抗病毒药物包括利巴韦林和α-干扰素。α-干扰素是抗病毒治疗常用药物，已有临床使用经验，但目前尚无儿童雾化吸入推荐剂量，其有效性也需进一步证实。

4、 抗菌药物

临床上用于雾化吸入的抗菌药物有：氨基糖胺类，如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；β-内酰胺类，氨曲南、头孢他定、粘菌素；抗真菌药物，两性霉素B等。抗菌药物雾化吸入常用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张和多重耐药菌感染的院内获得性肺炎，如呼吸及相关性肺炎等。

由于抗感染药物的雾化吸入剂型尚未在我国上市，临床上常用注射剂型来作雾化吸入用，而其疗效和安全性缺乏充分的循证医学证据。非雾化吸入剂型抗感染药物雾化可引起多种不良反应：如呼吸机麻痹、变态反应、肌无力、神经肌肉接头阻断反应等。此外，注射剂型中抗氧化剂和防腐剂等辅料还可导致患者出现严重的气道痉挛。因此，不推荐非雾化吸入剂型的抗感染药物用作雾化使用。

5、 其他

（1）黏液溶解剂主要有N-乙酰半胱氨酸和氨溴索。

N-乙酰半胱氨酸可降低痰液黏滞性，溶解脓性痰，有效改善纤毛运动，增强纤毛清除功能，增加肺泡表面活性物质，还可影响黏液生成。此外，Ｎ-乙酰半胱氨酸作为抗氧化剂谷胱甘肽的前体药物，在外周气道可以发挥清除氧自由基的作用，抑制细菌生物膜形成，破坏已形成生物膜，协同抗生素有效抗菌。

目前国内尚无氨溴索雾化制剂。由于氨溴索注射液说明书并无雾化吸入的用法，其雾化吸入的用法用量、配置浓度及疗效、安全性尚需更多临床研究验证。

（2）中成药

由于中成药无雾化制剂，且所含成分较多，安全性有效性证据不足，故不推荐雾化吸入中成药。

针对新型冠状病毒感染患者的雾化吸入治疗的建议

倪忠 1* ，罗凤鸣 1* ，王吉梅 2 ，刘婷婷 1 ，张婷夏 1 ，杨薇 1 ，王乙茹 1 ，徐智 3 ，张伟 4 ，王胜昱 5 ，代冰 6 ，李洁 7 ，葛慧青 2 ，梁宗安 1

中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组

7.拉什大学(美国伊利诺伊州芝加哥60612)

共同通信作者：葛慧青，Email：gehq@zhu.edu.cn；梁宗安，Email：liangza@scu.edu.cn *共同第一作者

本文来源：中华呼吸与危重监护杂志