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　　透明帽辅助内镜下硬化治疗。

　　前两篇文章分别介绍了痔的解剖、形成的病理生理以及分类、分级和齿状线解剖位置、母痔概念及内镜下活动期痔的表现，这篇文章我们着重介绍透明帽辅助内镜下硬化术 （Cap-assisted endooscopic sclerotherapy，CAES） 。

　　CAES是对传统硬化注射疗法的创新，在结肠镜前端安置透明帽辅助治疗内痔的新型微创手段 [1] 。相较于传统的肛镜下硬化剂治疗内镜作为软镜有其独特的优势，首先内镜光源更亮视野更清晰，更容易观察病灶，其次可直视下硬化治疗也可翻转倒镜下操作，360°无死角，操作更加灵活方便。

　　内镜下硬化治疗的原理

　　内镜下硬化治疗的原理是以“肛垫学说”为理论指导，以消除症状为目的而不是消除痔本身。在不破坏黏膜管和肛垫生理功能的基础上行内镜下注射硬化剂到痔病区域 （异常扩张的静脉团） 引起不可逆的血管内皮细胞损伤，引起无菌性炎性作用，形成血栓，最终转化为纤维条索，闭塞直肠上静脉的分支血管，导致痔体硬化萎缩，起到防止出血、脱垂的作用 [2] 。对于合并存在外痔的患者，因直肠上静脉的分支血管闭塞，阻滞了门静脉血经交通静脉倒流，也使外痔进一步缩小，起到缓解外痔的症状。

　　适应证

　　1、适用于I、II及部分III期内痔 （伴有出血、脱垂等症状） ；

　　2、I-III期内痔饮食及药物治疗无效；

　　3、内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术；

　　4、恐惧外科手术、不愿意接受手术治疗；

　　5、高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术；

　　6、排除了肛周疾病、结直肠癌、炎症性肠病（IBD）等疾病。

　　禁忌证

　　1、外痔、严重的混合痔及IV期内痔；

　　2、1-III期内痔伴有嵌顿、血栓、溃疡、糜烂、感染、肛瘘等并发症；

　　3、严重心、脑、肺、肝、肾功能衰竭不能耐受内痔治疗；

　　4、有肛周感染性疾病、IBD、肛瘘等；

　　5、合并躯体症状、精神障碍、孕妇；

　　6、免疫缺陷及易感染状态；

　　7、硬化剂过敏。

　　患者准备

　　1、术前饮食宣教按肠道准备少渣饮食；

　　2、观念宣教：告知患者无症状内痔无需治疗，内痔治疗旨在消除和减轻痔的症状重于改变痔体大小，建立患者心理预期；

　　3、术前谈话 （手术方法、可能存在并发症及出现并发症时处理办法等） ；

　　4、心理准备。

　　术前准备

　　1.术前相关检查，如血常规、凝血功能、生化、心电图等；

　　2.建议治疗前完善结肠镜检查，排除其他结肠疾病；

　　3.根据内痔症状及术者经验选择治疗方式 （倒镜/顺镜） ；

　　4.术中出现并发症等特殊情况的处理预案；

　　5.麻醉评估。

　　器械及药物准备

　　1、内镜：正镜建议用肠镜即可，倒镜建议选择角度良好内镜，方便倒镜治疗；

　　2、透明帽、注射针（正镜治疗建议选择25g规格4mm注射针、倒镜下可适当选择更长一些注射针）；

　　3、聚桂醇注射液、亚甲蓝。

　　操作步骤

　　做肠镜前先在肠镜前端安装透明帽，完善肠镜检查后退镜到肛门口确定内痔的位置 （重点观察母痔位置） ，充分注气暴露视野，明确齿状线位置，正镜或倒镜确定痔核基底部注射点，准备注射器将10ml聚桂醇+0.2ml亚甲蓝配置好后准备注射，注射点位于齿状线以上，直视下注射针头以30°-40°刺入 （过深易刺入肠壁肌层，过浅会使表浅黏膜坏死引起疼痛） ，进针有落空感即可，每个注射点注射聚桂醇0.5-2ml，做到缓慢边注射边退针，至注射区域膨胀，颜色变为深蓝色，形成硬化桩，注射结束后原位留针或针鞘按压10-20秒以避免注射点出血。

　　可根据痔的严重程度和大小，灵活掌握硬化剂的剂量和注射点数，一般选择注射点4-5点，总量控制在10-20ml。治疗结束后吸取肠道多余的气体并进行肛门指诊促进硬化剂于黏膜下均匀弥散。

　　

　　图1：正镜下治疗

　　

　　图2：倒镜下治疗[3]

　　术中细节

　　1.佩戴透明帽，调整到最佳位置，可以充分暴露视野，确定出血部位。同时可以观察到硬化注射的出针过程及出针点，减少并发症的发生，同时需注意长短要适宜，过短影响视野，过长会影响操作空间。

　　2.操作过程中可能存在肛门密封不严漏气的情况进而不能充分暴露视野，影响观察，这时可以让助手协助挤压臀部防止漏气。

　　3.初学者建议选择4mm短针，以免注射入肌层，注射针刺入黏膜下后可适当左右移动判断是否刺入肌层，熟练者可利用10mm的长针注射 （正镜时使用） ，边注射边退，更能精确把硬化剂注射到痔核内，形成硬化桩，而不是硬化球 （硬化治疗的目的在消除症状的同时更应该做到上提肛垫，形成硬化桩更能起到肛垫上提作用）。

　　
4.注射剂量一般控制在2ml以内，I期内痔选择2-3个点注射即可；II期-III期内痔可选择3-5个点注射，均能起到止血作用。

　　5.注射顺序建议顺时针方向进行，以免混淆注射部位。

　　6.治疗后一定要吸尽肠道多余气体，以免造成患者腹胀，想排便的感觉。

　　7.忌快速大量注射，避免发生难治性溃疡等严重并发症，尽量不要密集排列注射，避免肛门狭窄。

　　术后护理

　　术后当天卧床休息，避免直立，减少注射部位受压。

　　可饮水，禁食4小时，三天内饮食以清淡、易消化、富营养为主，忌食辛辣等刺激性食物；一周内避免剧烈运动，保持良好生活习惯，多休息；保持大便通畅，避免用力大便、过度下蹲排便及负重行走，特别是对便秘的患者，术后72小时服用乳果糖，每天3次，一次10ml，连续3-5天，普通患者也可服用1-2天，且保持肛门清洁，便后每次用温水轻轻擦洗肛门，术后一般不使用抗生素和止血药物，必要时局部使用痔疮膏或痔疮栓以促进恢复。

　　泡沫硬化剂的优势

　　透明帽辅助内镜下硬化治疗中硬化剂的使用上海交通大学医学院附属新华医院徐雷鸣教授创新提出泡沫硬化剂。

　　泡沫硬化剂具体优势如下：

　　（1）粘附性高，增加了药物和血管壁接触面积，药物留在血管壁作用时间更长；

　　（2）致密性好，排开血液降低稀释效应，促进血管痉挛的发生，增加硬化效果；

　　（3）超声可视性，注射硬化前、后对比，利用小探头超声检查内痔血流可使药物注射易于控制和观察疗效；

　　（4） 内皮选择性作用，使之溢出血管外时对组织损伤的风险降到最小；

　　（5）术中可见白色泡沫指示，术后不易出血；

　　（6）可显著减少剂量，进而减少副作用产生；

　　（7）制作简单，安全，临时配置，适合各级医疗机构开展。

　　配置方法

　　使用20ml的注射器，选择1%聚桂醇与气体混合比例为1：4，制备标准泡沫硬化剂。原液4ml：空气16ml （按1：4） ，通过三通阀连接，来回快速推15-20次，利用涡流原理配制成泡沫硬化剂，泡沫硬化剂停留一段时间会液化，可以重复推便可形成泡沫。

　　

　　图3：泡沫硬化剂制备过程

　　具体操作过程中注射量视注射部位黏膜颜色呈灰白色隆起即可，无需加美蓝，注射不充分部位可先倒镜下注射，再正镜下注射；注射结束后行肛门指诊促进硬化剂于黏膜下均匀弥散。注射后如有脱垂应立即还纳，避免急性痔嵌顿。

　　

　　图4

　　术后并发症的处理

　　1.腹胀：治疗后充分吸气，术后肛管排气。

　　2.疼痛：考虑可能距离齿状线太近，或肛管炎症期 （如伴有糜烂、溃疡、肛裂等） 行手术操作，可给行坐浴或消炎对症软膏，肛门轻微疼痛，一般不需要处理，疼痛明显者排除其他问题后给予镇痛药物。

　　3.溃疡：考虑手术中注射过深、剂量过大，注射部位不准确所致，尽量选择齿状线5mm以上部位进针，亚甲蓝示踪，可给予禁食或少渣饮食，甲硝唑灌肠或口服抗生素如左氧氟沙星。

　　4.局部或全身发热：考虑炎症所致给予甲硝唑灌肠或口服抗生素治疗。

　　5.低位肠梗阻：肛门清洁灌肠排气，严重者可行肛管排气

　　6.便后不适及大便次数改变：考虑为术后局部皮肤黏膜敏感期，多不需要处理，数周后可自行缓解。

　　本篇文章我们介绍了透明帽辅助内镜下硬化术相关问题，下篇文章继续介绍内镜下胶圈套扎术，欢迎继续关注。

　　参考资料：

　　[1]张婷，龙楚彦，张发明，等.透明膜辅助内镜下硬化术治疗痔疮的前瞻性研究[J].中华消化内镜杂志，2017，10（34）516-518

　　[2]Jagielska I,Kazdepka-Zieminska A,Kaczorowska A,et al.Evaluation of cerbetocin and oxytoein efficacy in prevention of postpartum hemorrhage in women after cesarean section[J}.Ginekol POl,2015,86(9）：689-693

　　[3]臧凤莉孙建国徐克达软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗内痔出血的临床观察中华消化内镜杂志，2020年8月07卷3期

　　本文首发： 医学界消化肝病频道

　　本文作者：杨家龙

　　本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

　　责任编辑：Mary

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