胫神经分支的卡压被称为“远端踝管综合征”，症状远端辐射是普遍的，在一些病例中也可发生症状近端辐射。

下肢远端症状经常归结于近端病变，同理远端压迫性神经病变可以导致更多的近端症状。

一、解剖

踝管位于内踝部，由屈肌支持带、跟骨内侧壁、距骨后内侧面、胫骨远端后内侧、三角韧带和跟腱围成。

屈肌支持带发出三个纤维隔，形成四个骨纤维管。由前向后依次为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经和踇长屈肌腱。

踝管管壁坚硬，伸缩性小，是小腿后区通向足底的重要通道。

胫神经在踝管内的走行相对稳定，在踝管内或出口处分为三支，即跟内侧支、足底内侧神经和足底外侧神经。

• 跟内侧支分布于足跟的内侧和跖侧皮肤。
• 足底内侧神经支配踇展肌、趾短屈肌、踇短屈肌、第1蚓状肌；其皮支分布足底内侧半及内侧3个半趾底面的皮肤。
• 足底外侧神经支配足底方肌、小趾展肌、小趾短屈肌、第2蚓状肌、第3蚓状肌、第4蚓状肌、踇收肌、骨间肌；其皮支分布于足底外侧半及外侧1个半趾底面的皮肤。

二、病因

1.足踝外伤

反复踝关节扭伤致肌腱慢性炎症，增厚；

内侧脚踝韧带损伤，肿胀，出血可能导致周围组织粘附性纤维化的肿胀；

跟骨，踝关节骨折向内出血，纤维化；

距骨骨折或无菌性坏死使管腔变小，压力增加，胫神经产生临床症状。

2.踝管内占位性病变

跟骨及距骨骨软骨瘤或骨赘增生、神经鞘瘤、腱鞘囊肿、脂肪瘤等使踝管管腔变小，胫神经受压。

3.先天性因素

副拇展肌、副趾长屈肌、拇展肌肥厚等均可压迫胫神经及其分支；

扁平足患者足弓塌陷，前足出现外展、外翻，力线向足内侧转移，促使距骨外旋，跟骨外翻畸形；

屈肌支持带增厚、副舟骨、距跟融合等可引起踝管变形、容积减小，压力增加。

4.医源性疾病因素

踝管或小腿以及局部进行注射治疗药物或美容硅橡胶等；

踝部手术对胫神经的牵拉造成损伤，术后内固定物或不适当的外固定压迫神经。

5.其他类型疾病

下肢静脉曲张，心源性水肿，肾源性水肿，妊娠期水肿，糖尿病，甲状腺功能减退，骨关节炎，类风湿关节炎，胫骨骨髓炎。

踝部手术引起瘢痕组织压缩，滑膜炎，鞘膜炎，骨筋膜室综合征。

此外，在一些运动员中也可以发生踝管内胫神经受压，10%~20%踝管综合征患者患病原因不明，仍需进一步研究。

三、临床表现

起病缓慢，但病程时间较长。

早期表现为行走、久站或踝部过度活动后足底内侧或外侧，甚至影响整个足底不适感、针刺感、烧灼感及麻木等症状，休息后缓解。

随着病情加重，可出现夜间疼痛，麻木等不适，影响睡眠。患足踝关节背伸、外翻可诱发患者症状明显加重。部分疼痛不适患者可放射至小腿腓肠后区。足底两点分辨能力降低，温度和触觉疼痛消退。

除此之外，还有部分患者可能出现足跟痛，足趾活动受限、屈曲无力。在内踝后下方可出现Tinel 征(+)，向足趾放射。

晚期可发生患者内在脚肌肉萎缩。

四、诊断

主要包括患者病史、查体，普通 X线、CT+三维重建、磁共振( MRI) 和超声以及肌电图检查。

普通 X线及CT+三维模型重建检查，可发现踝部的骨性结构以及有无异常，骨折后复位、内固定及愈合能力情况，足外翻、外旋、扁平足或副舟骨等畸形存在，骨赘及骨疣等踝管骨性增生明显异常。

MRI 和超声检查，可在神经压迫和形状变形中，发现神经鞘瘤，神经节囊肿，脂肪瘤等其他周围神经病变。

肌电图检查，可进一步明确胫神经受压部位及神经系统损伤发展程度，有助于提高诊断和有效的术中指导。因此，肌电图是诊断踝关节综合征的金标准。

五、鉴别诊断

1.跖筋膜炎

以足心和近端足底疼痛为主，可伴有胀裂感。无皮肤感觉异常表现。予以充分休息、对症等治疗后可治。

2.腰骶神经根病损

患者常有腰背疼痛，一侧或者双侧下肢疼痛，可放射至小腿或足底部，借助肌电图、腰椎CT、MRI 检查可明确诊断。

3.小腿胫骨神经压迫的上端

除踝管综合征临床表现外，可有小腿部疼痛，酸胀和小腿屈肌肉无力。

4.跖痛症

是指前足横弓劳损或跖神经组织受压或刺激而引起的前足跖骨干及跖骨头跖面(即前足底部)的疼痛，主要有前足跖面持续性灼痛，前足底有胼胝，跖面压痛和侧方面的挤压跖骨头可减轻患者疼痛。

此外，还需要与周围神经疾病，如坐骨神经疾病、胫骨上神经疾病、跖神经肿瘤等进行鉴别。

六、治疗

主要包括保守治疗和手术治疗。

保守治疗

多用于早期或轻度症状患者。比如减少患肢剧烈活动，适当休息，抬高患肢，穿宽松的鞋袜，局部热敷、理疗，纠正足的不良姿势，踝关节支具保护等。

针刺或电针

可改善循环、减轻局部充血水肿，降低踝管内压力，进而有效缓解神经受压，有效率可达96.4%。

推拿、按摩等理疗

可缓解神经与肌腱之间的粘连，促进炎症吸收，从而缓解症状。

封闭疗法

对于特发性腱鞘炎及胫神经组织水肿等引起的踝管综合征，有一定的疗效，症状有一定程度的缓解。

药物治疗

局部注射皮质类固醇和口服非甾体抗炎镇痛药物可减轻类风湿关节炎或强直性脊柱炎引起的踝关节综合征等相关炎症性疾病患者的症状。

此外，对于有心源性，肾水肿，静脉曲张等原发病的踝管综合征，在治疗胫神经的同时，应积极治疗原发病。

手术治疗

用于保守治疗无效或者效果差者，应尽快手术，越早干预，术后效果越好。因为神经卡压疾病病情发展快，恢复效果差。

手术方式主要包括可以去除外在致病因素和神经松解术两方面。

最常见的外在因素有：

①占位性疾病：跟骨骨软骨瘤、腱鞘囊肿、神经鞘瘤、脂肪瘤等。

②踝管容积减少：如内翻或外翻踝创伤通过围绕踝管畸形愈合，愈合组织形成瘢痕，增稠剂支撑带脚踝。

神经松解主要包括：

①单纯支持带松解：将神经从周围组织压迫中松解出来，如周围细胞增生瘢痕、增厚韧带等。

②神经外膜释放：在单纯松解的基础上，松解压迫段的神经外膜。

③神经束膜松解：指在上述松解基础上，进一步行神经束间松解。

手术去除外部各种机械压缩，使神经压迫减轻，改善血液供应，维持环境神经的稳定性，促进髓鞘再生，神经传导恢复。

此外，许多学者使用内镜对踝管综合征患者进行松解治疗，也获得良好的效果。其优点是小切口，小瘢痕，恢复更快。

内镜技术是治疗踝管综合征的发展趋势，有可能取代传统的松解手术操作方式。

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