<h3>人工气道</h3><h3>概念及意义</h3><h3>※人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。</h3><h3>※心肺复苏和生命支持的原则首先是开放气道。气道开放不够，就会造成肺气体交换不足。在医疗领域，人工气道的建立和管理是非常重要的，它直接关系到生命支持和心肺复苏成功与否</h3><h3>※适应症，主要用于</h3><h3>1.解除气道阻塞</h3><h3>2.保护气道</h3><h3>3.有利于吸痰4.有利于长期人工通气。</h3> <h3>人工气道是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。根据插管途径不同，气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管。</h3><h3><br></h3><h3>气管插管</h3><h3>经气管插管行机械通气是抢救呼吸衰竭最常用的手段。经口气管插管由于患者耐受性差、口腔护理较困难，故仅适用于神志不轻或昏迷患者急救，插管留置时间一般不超过3天。经鼻气管插管因不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者较易接受，可在清醒状态下进行，且容易固定，口腔护理方便。</h3><h3><br></h3><h3>气管插管前的准备</h3><h3>房间准备：在无ICU的情况下，最好准备单人房间，便于管理、抢救和治疗。室内给予通风，清除表面尘埃。</h3><h3>患者的准备：病情允许应于插管前4h停止进食，取出假牙，男性患者应剃胡须。紧急状态下进行气管插管，取出假牙，清醒患者给予必要的心理护理。</h3><h3><br></h3><h3>物品准备：ICU应备有气管插管包,包括直接喉镜、各种型号的气管插管、导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡油、纱布、宽胶布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需准备负压吸引器、中心负压吸引及氧疗设施。每日检查物品是否齐全，固定放置位置。</h3><h3>气管插管过程中的配合如患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可给予肌松剂，约束患者的双上肢。</h3><h3><br></h3><h3>氧气和负压处于被用状态</h3><h3>选择型号合适的气管插管，石蜡油润滑气管插管，气管插管过声门后协助拔出导引钢丝，放置牙垫，固定气管插管。给予导管吸氧或呼吸机辅助呼吸。</h3><h3><br></h3><h3>气管插管的固定</h3><h3>气管插管的固定方法有两种，一是用一根小纱带先在导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住耳根；二是用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。应避免气管插管随呼吸运动而损伤气管、鼻腔粘膜。</h3><h3><br></h3><h3>口腔气管插管应选用适当的牙垫，牙垫比气管导管略粗些，避免患者咬扁导管，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，便于固定。每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。</h3><h3><br></h3><h3>气管插管的深度</h3><h3>气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm，可经x线或纤维支气管镜证实位置。导管插入气道固定后，应定时检查并记录深度－即外留长度，每班交接。若以后外留部分变长说明导管有部分脱出，外留部分变短说明有下滑，应及时复位。调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。</h3><h3><br></h3><h3>心理护理</h3><h3>气管插管虽然是有效的抢救手段，但毕竟是有创伤性的，故患者或家属会对插管后导致的一系列问题，如不能发音和说话、无法自行咳痰、要靠人工吸痰等问题感到极度焦虑和恐惧，护士应在插管前就向患者及家属做好解释工作，讲明这些变化只是暂时性的，拔管后一切功能将恢复。在插管期间，做好患者的心理护理，采用一切尽可能简单、易理解的交流方式，如非语言交流方式：手势、写字板、卡片等，让患者尽量表达其感受，护士应及时满足其要求。</h3><h3><br></h3><h3>口腔护理</h3><h3>经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。</h3><h3>拔管</h3><h3><br></h3><h3>拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底清除气道及口鼻腔分泌物，将无菌吸痰管插入人工气道内，一边抽吸一边快速将气囊放气，拔除气管插管，立即给予合适氧疗。拔管前30min给予地塞米松5mg静脉注射，预防喉头水肿。床边备急救设备，拔管后清洁口腔，协助排痰，密切观察患者生命体征。一旦出现缺氧，应立即处理，必要时可再次插管。</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3> <h3>气管切开</h3><h3>需要较长时间行机械通气或短时间内不能拔除气管插管时，应选择气管切开。</h3><h3>气管切开术前准备</h3><h3><br></h3><h3>房间的准备：同气管插管。</h3><h3><br></h3><h3>患者的准备：清醒的患者应心理护理，取得患者的配合，告知患者气管切开较气管插管舒适，易于耐受，可以吞咽、进食。</h3><h3><br></h3><h3>物品的准备：应准备气管切开专用包，负压吸引器，吸痰管，抢救物品，氧气和气管切开套管等。选择合适的气管切开套管。多选用一次性低压高容型气管切开套管。</h3><h3><br></h3><h3>气管切开套管的固定</h3><h3>准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。</h3><h3><br></h3><h3>气管切口局部护理</h3><h3>气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应仔细清洁、消毒。气管切口处无菌敷料的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更换2-3次，若被血液、痰液污染或潮湿时随时更换。<br></h3><h3>注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。密切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养，观察感染的变化，用以指导用药。不进行机械通气时，气管切开管口应盖双层湿生理盐水纱布，防止灰尘、异物吸入，并改善吸入气体的湿度，根据病情给予雾化吸入。</h3><h3><br></h3><h3>拔管</h3><h3>病情稳定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平稳，无憋气感、血气分析中PaO2和Sao2满意等，一般先行堵管20-48h。若堵管期间呼吸平稳，能自行咳痰，动脉血气分析满意，即可拔除气管切开管。</h3><h3>心理护理</h3><h3><br></h3><h3>拔管前应先做好心理护理，消除患者的心理负担。拔管时先提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底清除气道包括口鼻腔分泌物，将无菌吸痰管放入气管切开管中，一边抽吸同时快速拔管，立即给予合适的氧疗措施。拔管后切口给予换药，用蝶形胶布拉紧并覆盖创面。每日局部换药1-2次，避免感染，直到愈合。拔管后密切观察患者生命体征变化。</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3></h3> <h3>人工气道的湿化<br>正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液－纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道加温、加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理。</h3><h3></h3><h3>人工气道湿化的方法</h3><h3>气道湿化的方法主要有两种，一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置。另一种是借助护理人员，应用人工的方法，定时或间断地向气道内滴（注）入生理盐水的方法。此法只能起到气道湿化的作用，吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化装置。</h3><h3></h3><h3>呼吸机湿化器</h3><h3>保证充足的液体入量呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，机械通气时，液体入量必须保持2500-3000ml／d。</h3><h3>呼吸机的加温湿化器</h3><h3>现代多功能呼吸机上都有电热恒温蒸汽发生器。呼吸机的加温湿化器是利用将水加温至一定温度后产生蒸汽的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的。机械通气时，湿化器的温度一般控制在32-35℃为宜。</h3><h3><br></h3><h3>气管内直接滴注</h3><h3>即直接向气管内滴（注）入0.45％的盐水，可以采用间断注入或持续滴入两种方法。间断注入，一般每隔15－20min向气道内注入2-3ml。有时为协助控制肺部感染，可在湿化液中加适量抗生素。另外，5％碳酸氢钠液气管内滴入，也可作为预防和控制肺部真菌感染的一项措施。</h3><h3><br></h3><h3>气道冲洗</h3><h3>应用2％碳酸氢钠或0.45％生理盐水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸气时注入气道。行机械通气的患者在操作前给予100％氧气2min，以免造成低氧血症。注入冲洗液后应给予吸痰或扣背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后利于吸出。对于痰液粘稠者，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时间不要过长。</h3><h3><br></h3><h3>雾化吸入</h3><h3>可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物。</h3><h3>经人工气道口进行雾化吸入，在吸入过程中，可能会出现氧浓度下降、药物刺激导致气管痉挛、分泌物湿化后膨胀使气道管腔变窄等导致患者气道阻力增加。这些因素可使病人出现憋气、咳嗽、呼吸困难、紫绀、烦躁等临床表现，因此在雾化操作前及操作中，应注意及时吸出气道分泌物，氧分压低的患者雾化应与吸氧同时进行。雾化液宜现用现配。</h3><h3><br></h3><h3>人工气道湿化的标准</h3><h3>人工气道患者为湿化气道所滴入的量应根据气道湿化的情况来调整。判断气道湿化的标准为：</h3><h3>湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。</h3><h3>湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数。</h3><h3>湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。</h3><h3><br></h3><h3>吸痰</h3><h3>吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰是保持呼吸道通畅的一个有效的方法，可以清除呼吸道及套管内分泌物，以免痰液形成结痂阻塞气道。</h3><h3>人工气道患者多见于机械通气治疗者，因此，一旦发生痰阻塞，就会直接影响机械通气的治疗效果。由于机械通气患者多数病情重，神志不清，反应迟钝，并且声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因而不能达到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高、通气不足，进而导致呼吸功能障碍，加重缺氧和二氧化碳潴留，所以必须积极清除呼吸道内的分泌物，保证呼吸道的通畅，因此，吸痰在人工气道的护理中非常重要。</h3><h3><br></h3><h3>判断吸痰时机</h3><h3>采用非定时性吸痰技术：先判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音、干罗音、湿罗音，患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，患者要求吸痰或呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警、咳嗽、血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰。</h3><h3>尤其在体位改变、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰。采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦。</h3><h3><br></h3><h3>低氧血症：因负压吸引常需停止供氧；在吸除痰液的同时，也带走了部分气道和肺泡内的气体。如果吸痰前、中、后未能及时、有效充分给氧，使用的吸痰管太粗，负压过高，吸痰时间过长，吸痰过于频繁更容易发生低氧血症。低氧血症的预防应针对以上可能的原因，给予相应处理。</h3><h3><br></h3><h3>防止气道阻塞</h3><h3>人工气道阻塞可严重影响通气的效果，而气道湿化不足或吸引不充分是引起气道阻塞的主要原因。气道阻塞可导致通气不足和二氧化碳潴留，患者表现为烦躁不安、出汗、呼吸困难、紫绀甚至意识丧失等。</h3><h3><br></h3><h3>定时清洗消毒或更换</h3><h3>气管切开者,如改用金属套管,要注意定时清洗消毒内套管，最好采用流水冲洗内套管以防止异物存留在套管内。</h3><h3><br></h3><h3>翻身时注意事项</h3><h3>给气管切开患者翻身时，能脱离呼吸机的，尽量暂时脱机后翻身；不能脱机的患者，要在移动患者头颈部与气管导管的同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气管导管因过度牵拉扭曲或脱出而导致气道阻塞。</h3><h3>气道阻塞除以上原因外，还有其他因素，如气道大出血、呕吐物误吸，或有气管食管瘘引起的误吸、针头或玻璃接头的坠入等，在护理过程中，应注意避免发生。</h3><h3><br></h3><h3>防止气压伤</h3><h3>气管导管和气囊压迫气管粘膜造成气管粘膜水肿、糜烂、溃疡以至狭窄，是机械通气的严重并发症。</h3><h3><br></h3><h3>气管插管和气管切开前，应先检查气囊是否漏气，了解气囊充气量和压力。使用机械通气时，气囊必须充气，以保证潮气量。患者进食时，气囊要充气，并床头抬高15-30℃，以防吞咽的食物或液体误入气管引起阻塞或吸入性肺炎。</h3><h3><br></h3><h3>提供心理社会支持</h3><h3>对所有人工气道行机械通气的患者，无论其意识清醒与否，均应受到尊重。治疗和护理过程中，要主动亲近患者，细致地解释、鼓励的语言和精神安慰可增强患者的自信心和通气效果</h3><h3>。教会患者用非语言方式表达需求和进行交流。护士服务态度应和蔼，动作轻柔、稳重，与患者交流时保持语调正常，利于增加患者的安全感和自信心。多与患者家属沟通，安排家属及关系密切者探视，以满足双方对安全、爱、归属等层次的需求，缓解患者的焦虑、恐惧等心理负担</h3>