【摘要】目的 探讨5-氨基酮戊酸（ALA)光动力疗法（PDT)联合CO₂点阵激光对增生性瘢痕的治疗效果。方法  2017年1月至2019年12月，空军特色医学中心皮肤科对下颌部痤疮增生性瘢痕患者20例[男17例，女3例，年龄19~36（24.4±4.24）岁）]进行ALA-PDT联合CO₂点阵激光治疗，每月1次共3次，随访观察6个月。用温哥华瘢痕量表（VSS）评估疗效、安全性、复发情况。结果  3次治疗后20例均有效。首次治疗后VSS评分明显下降，随着治疗次数增加，VSS进一步下降。治疗后最先改善的是厚度和硬度。随访6个月无1例复发。不良反应主要为疼痛、红斑、色素沉着。结论   光动力疗法联合CO₂点阵激光可作为增生性瘢痕的治疗手段之一，值得临床应用。

中重度痤疮后容易形成凹陷性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕疙瘩^[1],增生性瘢痕多在原有炎症性皮疹处增生出的瘢痕出现，而未对周围组织浸润，不仅影响患者容貌，发生于下颌部较大增生性瘢痕甚至会影响头颈活动。目前临床对于增生性瘢痕治疗存在治疗效果不佳，易复发，治疗不良反应较多等诸多问题，光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）对于增生性瘢痕有明确的干预机制^[2]，但增生性瘢痕的硬度、厚度使光敏剂渗透成为难题。我们旨在探讨氨基酮戊酸（aminolevulinic acid，ALA）-PDT联合CO₂点阵激光治疗增生性瘢痕的效果、不良反应及复发率，现将结果报道如下。

对象与方法

一、 对象

2017年1月至2019年12月，空军特色医学中心皮肤科门诊收集下颌部增生性瘢痕的患者20例，男17例，女3例，年龄19~36（24.4±4.24）岁，病程10~24（15.4±4.43）个月。本研究通过本院医学伦理委员会批准（），患者均签署知情同意书。

二、方法

1. CO₂点阵激光（安徽合肥安恒光电有限公司）：PDT前先行激光预处理瘢痕表面皮肤，参数设置能量29W，点间距0.8mm，点停留1.8ms,点能量52.2mJ，覆盖率31%，清扫2次。

2.PDT治疗：将光敏药物ALA（上海复旦张江生物医药股份有限公司）配成 10%浓度，浸润棉球敷在瘢痕表面外敷3h；激光治疗后即刻进行PDT治疗。

3.红光照射：使用波长635 mm LED红光（武汉亚格光电技术有限公司）照射20 min，能量密度90mW/cm²。治疗部位充分暴露，非瘢痕区遮光布覆盖，照光结束后予以冰敷20 min。

每月治疗1次，共3次，完成治疗后随访6个月。

3.疗效判定标准：每次治疗前及随访时对增生性瘢痕按照温哥华瘢痕评分^[3]（vancouver scar scale，VSS）标准进行评估，包括增生性瘢痕色泽、厚度、血管分布、柔软度。色泽(M)：皮肤颜色与身体其他部分比较近似正常计0分，色泽较浅计1分，混合色泽计2分，色泽较深计3分；厚度(H)：正常计0分， 0~1mm 计1分，1~2mm计2 分， 2~4 mm计3分，>4 mm计4分；血管分布(V)：正常肤色与身体其他部分近似计计0分，肤色偏粉红色1分，肤色偏红计2分，肤色呈紫色计3分；柔软度(P)：正常计0分，柔软（最小阻力下皮肤能变形）计1分，柔顺（在压力下能变形）计2分，硬（不能变形的移动呈块状，对压力有阻力)计3分，弯曲（组织如绳状，瘢痕伸展时会退缩)计4分，挛缩(瘢痕永久性缩短引致残废与扭曲 )计5分。临床效果判定：治疗前VSS-治疗后VSS）/治疗前VSS ×100%。痊愈为评分下降≥90%；显效为评分下降60%~89%；好转为评分下降20%~59%；无效为评分下降<20%。

4. 不良反应：每次治疗前及每次随访记录不良反应，包括疼痛、红斑、肿胀、色素沉着。

5. 复发率：统计瘢痕治疗半年后复发情况。

三、统计学分析 

用统计软件SPSS20.0对治疗前后增生性瘢痕评分数据进行单因素重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果

一、 治疗效果

 20例患者完成3次治疗后，好转10例，显效9例，基愈1例。治疗前、治疗1~3次VSS分别为10.80±1.15、9.10±1.12、7.35±1.35、4.75±1.68。治疗1~3次后，VSS两两比较差异有统计学意义（F=157.625，均P <0.001），完成3次治疗后VSS比治疗前显著降低6.050（95%置信区间5.015-7.085）（P<0.001）。随着治疗次数增加，VSS呈逐渐下降趋势。

二、治疗前后各项评分变化

1.色泽评分：第1次治疗后与治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；2和3次治疗后色泽评分均低于治疗前（均P＜0.05）；1、2次与3次治疗后色泽评分两两比较差异有统计学差异（F=56.769，均P <0.001），完成3次治疗后色泽评分比治疗前显著降低1.450（95%置信区间1.052-1.848，P<0.001）。随着治疗次数增加，色泽评分呈逐渐下降趋势。

2.厚度评分：第1次治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。1、2次与3次治疗后厚度评分两两比较差异有统计学意义（F=68.987，均P <0.001）。完成3次治疗后厚度评分比治疗前显著降低1.550（95%置信区间1.152-1.948，P<0.001）。随治疗次数增加，厚度评分呈逐渐下降趋势。

3.血管分布评分：第1次治疗后血管分布评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2和3次治疗后血管分布评分均低于治疗前（P＜0.05）；1、2次与3次治疗后色泽评分两两比较，差异统计学意义（F=56.235，均P <0.001），治疗3次后血管分布评分比治疗前显著降低1.350（95%置信区间0.963-1.737，P<0.001）。随治疗次数增加，血管分布评分呈逐渐下降趋势。

4.硬度评分：第1次治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.001），1、2次与3次治疗后硬度评分两两比较，除2次与1次治疗差异无统计学意义外（P＞0.05）外，其余治疗间硬度评分比较，差异有统计学意义（F=103.743，均P <0.05），完成3次治疗后硬度评分比治疗前显著降低1.750（95%置信区间1.3330-2.170，P<0.001）。随治疗次数增加，硬度评分呈逐渐下降趋势。

三、不良反应

患者术后疼痛消退消退时间（27.52±6.23） h，水肿消退（36.76±6.28 ）h，红斑消退（4.45±1.53） d,反应性痤疮消退（2.725±1.625 ）d，结痂消退（7.328±1.347 ）d,色素沉着消退（23.550±4.106 ）d，未留有不可逆的不良反应。

四、复发率

在结束治疗后半年随访中，仅出现1例复发患者。

五、典型病例

例1，男，23岁。治疗前VSS评分10分, 治疗3次后，瘢痕色泽、厚度、血管分布、硬度均得到明显改善，VSS评分1分， 评分下降90%，临床效果为痊愈。

例2，男，20岁。治疗前VSS评分14分, 治疗3次后，瘢痕色泽、厚度、血管分布明显改善，VSS评分为5分， 评分下降64.3%，临床效果为显效。

讨    论

增生性瘢痕组织病理学特点为成纤维细胞过度增殖、胶原大量堆积^[4]。PDT可调控成纤维细胞增殖和基质产生，研究认为主要包括两方面，首先是PDT对于成纤维细胞的损伤作用，有研究表明PDT能够损伤靶细胞的血管内皮细胞^[5-6]，使靶细胞缺少血管供应而死亡。同时PDT还能够破坏成纤维细胞产生胶原蛋白的细胞器^[7]，减少胶原产生；其次，对于已经生成沉积于损伤部位细胞外基质，PDT能够增加基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinase，MMP）主要包括MMP-1、MMP-3、MMP-9等表达^[8]，减少组织金属蛋白酶抑制剂（tissue inhibitors of metalloproteinases，TIMP）的产生，MMP能分解细胞外基质，TIMP能抑制MMP对细胞外基质的分解^[9]。当PDT引起损伤部位MMP/TIMP比率增加时，可使细胞外基质降解大于合成，使沉积胶原得以分解。

PDT对于增生性瘢痕有明确的干预机制。1例右脸颊增生性瘢痕患者，经传统治疗如硅凝胶、注射等方法无效后，用MAL-PDT治疗3次后瘢痕大小以及厚度均有所改善，随访1年未见复发^[10]。Campbell等^[11]对两例因烧伤产生的胸部增生性瘢痕患者，进行MAL- PDT治疗，增生性瘢痕变软，质地更柔韧。王晓川等^[12]对比PDT治疗和糖皮质激素注射治疗对增生性瘢痕效果发现，PDT治疗效果远优于糖皮质激素注射组。

CO₂点阵激光在皮肤上会产生多个柱形小热损伤区，这些小的损伤会增加药物透皮吸收^[13]。我们用ALA-PDT联合CO₂点阵激光治疗增生性瘢痕，结果显示，经过3次治疗后，增生性瘢痕有效率100%；20例患者温哥华增生性瘢痕总评分在第1次治疗后即明显下降，且随着治疗次数增加，增生性瘢痕评分逐步下降，每一次治疗前后差异均统计学意义。增生性瘢痕的厚度、硬度在1次治疗后即明显改善，随着治疗次数的增加，疗效逐步好转；但瘢痕的色泽、血管分布的改善较厚度和硬度起效慢，在完成2次治疗后才较治疗前有改善，随着治疗次数增加疗效逐步改善。我们认为，ALA-PDT联合CO₂点阵激光作为一种增生性瘢痕治疗方式，治疗效果与治疗次数相关，疗效随治疗次数增加逐步改善，因此临床上可通过增加治疗次数来提高增生性瘢痕的效果。

综上所述， ALA-PDT联合CO₂点阵激光对增生性瘢痕治疗效果明确，不良反应可控且复发率低，是一种有效的治疗增生性瘢痕方法，今后需要进一步研究，更好地促进ALA进入较深的增生性瘢痕组织，提高治愈率。

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