随着 CT 检查的普及，我国肺结节检出率明显升高。一项在肺癌高危人群中行低剂量 CT 筛查的研究发现肺结节阳性率达到 22.9%，结节中恶性占到 6.34%，也即高危人群中肺癌检出率为 1.5%。

完全切除的原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）的 10 年生存率可达到 95% 以上。因此，对于肺结节的准确诊断和早期肺癌的早期治疗至关重要。本文结合我国专家共识，对肺结节及早期肺癌的诊断和处理进行梳理。

1、什么是肺结节？

肺结节为直径 ≤3 cm 的实性或亚实性肺部阴影，同时不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

根据结节数量，可将肺结节分为单发和多发。根据结节大小，将＜5 mm 的结节称为微小结节，5～10 mm 的结节称为小结节。

临床中结节密度是肺结节性质重要的判断依据。据此可将结节分为实性肺结节和亚实性肺结节，亚实性结节又包括纯磨玻璃结节（pGGN）和混合性结节（mGGN）或部分实性结节。

2、哪些人群应行肺癌筛查？

年龄 40～80 岁，并且至少具有任一危险因素：

• 吸烟 ≥20 包年；
• 环境或职业暴露（氡，硅，镉，砷，铍，铬，铀、镍，石棉，柴油烟雾，放射性元素）；
• 一级亲属肺癌家族史；
• 合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；
• 既往恶性肿瘤史；
• 长期吸入二手烟（>2 h/d，10 年）或长期暴露于厨房油烟中。

建议肺癌高危人群每年行低剂量 CT 筛查。

对于复诊或疑似早期肺癌的肺结节，推荐胸部薄层 CT + 结节三维重建。对于未定性的实性成分 ≥8 mm 的实性或亚实性结节，可行肺纵隔平扫+弥散加权成像或 PET‑CT 检查。

需要注意 PET-CT 诊断恶性肺结节的敏感度为 72%～94%，对 pGGN 及实性成分 ≤8 mm 肺结节的鉴别诊断无明显优势。

3、肺结节的非手术活检方式有哪些？

• 气管镜检查

包括直视下活检，支气管肺泡灌洗，自荧光气管镜，支气管内超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB），虚拟导航气管镜（VBN），电磁导航气管镜（ENB）等。

对于疑诊早期中央型肺癌患者，推荐行电子支气管镜+活检、支气管肺泡灌洗等，必要时结合荧光支气管镜、窄谱成像支气管镜及超声支气管镜等技术明确早期肺癌诊断及淋巴结分期。

• 经胸部肺穿刺活检术（TTNB）

TTNB 主要用于外周肺结节的穿刺活检。适用于：

①实性肺结节 ≥15 mm，增强 CT 或 PET‑CT 考虑为恶性；

②mGGN 的实性成分 ≥8 mm，增强 CT 或 PET‑CT 考虑为恶性；

③pGGN 直径 ≥20 mm，或结节随访过程中直径不断增大 ≥20 mm。

TTNB 诊断肺外周恶性结节的敏感度为 81%～97%。但是当病灶小于 10 mm 时，穿刺的假阴性率会明显上升，因此不推荐应用于直径 <10 mm 的肺内结节。

对于可根治性早期小肺癌应谨防穿刺带来的胸膜种植潜在风险，同轴技术可以减少针道种植转移。若经临床 MDT 综合考虑肺癌可能性大，可考虑胸腔镜微创手术切除。

4、肺结节的手术活检方式有哪些？

• 电视辅助胸腔镜手术（VATS）

VATS 常用于经气管镜和 TTNB 无法取得病理标本的近胸膜处可疑早期癌症病灶，是确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法。

• 纵隔镜

是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，尤其是肺部微小结节病变。

5、肺结节如何从影像学形态上进行诊断？

表 1 肺结节影像鉴别要点

6、肺结节的处理方式

表 2 恶性肿瘤概率评估

• 直径为 8～30 mm 的实性结节

图 1 直径 8～30 mm 肺结节临床管理流程

• ≤8 mm 的实性结节

图 2 直径 ≤8 mm 的室性结节临床管理流程

• 亚实性肺结节

表 3 亚实性肺结节临床管理流程

• 多发性肺结节

表 4 多发性肺结节临床管理流程

7、还有哪些肺癌辅助诊断方式？

痰病理诊断：对于疑诊早期肺癌患者伴咳嗽咳痰时，可行痰脱落细胞学检查。传统涂片诊断肺癌的敏感度不超过 10%，特异度为 40%。改良的液基细胞涂片可将肺癌诊断的敏感度提升至 20%。

肺肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段 19（CYFRA21‑1）、胃泌素释放肽前体（Pro‑GRP）和鳞状上皮细胞癌抗原（SCC），推荐作为肺癌诊断、随访及疗效评估的参考。

新型肺癌标志物：肺癌血清七种自身抗体、循环肿瘤细胞、循环肿瘤 DNA、DNA 甲基化及呼出气肺癌标志性成分等可用于辅助诊断，但是尚未得到大规模验证。

8、外科手术指征有哪些？

Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者首选治疗方式是根治性外科手术切除，ⅢA 及少部分ⅢB 可手术的患者可选择外科手术治疗。

对于不确定性肺结节尤其是影像学随访、微创活检后仍不能明确病变性质且高度怀疑恶性的患者，建议多学科团队（MDT）共同讨论制定下一步诊疗计划。

总结

随着胸部 CT 检查的普及，肺结节的检出率逐渐升高，如何筛选出恶性结节是改善患者预后的重要步骤。影像学、病理和其他辅助方法的有机结合和 MDT 团队协作有助于精准诊断。期待人工智能和物联网的应用不断优化早期肺癌管理。

作者：邵宜；排版：景胜杰

题图：站酷海洛 PLUS

投稿：jingshengjie@dxy.cn

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组, 中国肺癌防治联盟专家组. 肺结节诊治中国专家共识 (2018 年版). 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(10):9.

[2] 中国医学会呼吸病学分会. 早期肺癌诊断中国专家共识（2023 年版）. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(1):1-18.