为有效预防和控制呼吸机相关性肺炎（VAP），保障患者安全，降低医院感染发生率，提高医疗质量。通过制定本制度，明确呼吸机相关感染防控的管理要求和具体措施，规范医务人员行为，减少病原微生物经呼吸机及相关操作传播，从而降低机械通气患者发生VAP的风险，改善患者预后。本制度依据最新发布的WS/T 863—2025《呼吸机相关肺炎预防与控制标准》进行修订。

呼吸机相关肺炎（VAP）：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气48h后所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。VAP是医院获得性肺炎（HAP）的一种特殊类型，通常发生在入住ICU且接受机械通气的患者中。VAP是ICU中常见且严重的并发症，与患者病死率升高、住院时间延长和医疗费用增加密切相关。

人工气道（AA）：为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接。分为上人工气道和下人工气道，是常见的抢救呼吸系统危重症患者的措施之一。

机械通气（MV）：利用机械装置来代替或控制自主呼吸运动的一种治疗方法。目的是保障通气功能以满足机体需要、改善并维持肺的换气功能、减少呼吸肌做功等。

无创正压通气（NIPPV）：无须建立人工气道的正压通气方式。常通过鼻罩或面罩连接，也有少部分通过鼻咽管或喉罩连接。

有创机械通气（IMV）：经气管插管及气管切开等人工气道进行的机械通气方式。

声门下分泌物吸引气管导管（SSD）：气囊上方有开孔并可供引流气囊上方积聚黏液的导管，有助于减少吸入，降低呼吸机相关肺炎的发生率。

加温湿化器（HH）：湿化治疗时，使湿化气体保持一定温度的加温装置。

湿热交换器（HME）：又称"人工鼻（artificial nose）"。由数层吸水材料及亲水化合物制成具有细孔网纱结构的医疗设备。主要用于人工气道患者。使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。当气体呼出时，呼出气内的热量和水分被保留下来，吸气时，气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。同时对细菌有一定过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。

本制度适用于本院所有开展呼吸机相关诊疗活动的科室，包括重症医学科（ICU）、急诊科、麻醉科手术室以及其他设有机械通气患者的病区。所有在上述科室工作的医务人员（医师、护士等）均应遵守本制度的要求。儿科和新生儿呼吸机相关肺炎的预防与控制可结合专业特点，参照本标准执行。

医院感染管理委员会：负责呼吸机相关感染防控工作的领导与决策，将VAP防控纳入医院感染管理和医疗质量安全管理体系，定期审议相关工作进展。制定医院感染防控政策和目标，协调多部门合作，保障资源投入。监督VAP预防与控制工作的实施效果。

医院感染管理科：负责具体组织实施呼吸机相关感染防控措施，制定医院层面的VAP预防与控制规范和操作指南。对各科室执行情况进行监督、检查与指导，定期汇总分析VAP监测数据，及时反馈并提出改进建议。组织相关培训和宣传，提高医务人员防控意识和技能。制定VAP循证措施依从性核查表，并督促落实。培训内容应定期根据最新循证医学证据和当地流行病学资料进行更新，并对计划的实施进行考核、评价与反馈。

医务部门：将VAP防控纳入医疗质量管理，督促临床科室落实本制度要求。在医疗技术准入、病历书写、抗菌药物使用管理等方面支持院感防控措施的落实。对发生的VAP病例组织多学科讨论，分析原因，改进诊疗流程。监督医务人员接受呼吸机操作及感染防控专业训练。

护理部门：负责制定呼吸机相关护理操作规范，培训护理人员正确执行各项预防措施（如手卫生、口腔护理、体位管理等）。加强护理质量管理，检查护理措施落实情况，确保护理人员严格按照规程进行气管插管患者的护理。监督护理人员严格执行WS/T 313《医务人员手卫生规范》的要求，遵循洗手与卫生手消毒的原则、指征和方法。

临床科室（ICU等）：科室主任和护士长为本科室VAP防控第一责任人，负责组织本科室医务人员学习并落实本制度及相关规范。制定科室内部的VAP防控实施细则和流程，指定专人（如院感质控医师/护士）负责日常督促检查。定期分析本科室VAP发生情况，针对问题及时整改。将VAP的预防与控制工作纳入医疗质量和医疗安全管理。

微生物实验室：及时、准确地进行病原学检测和药敏试验，为临床诊断和治疗VAP提供依据。定期统计分析医院和各科室的细菌耐药性趋势，为临床合理选用抗菌药物提供参考，并将结果反馈给院感管理部门和临床科室。

消毒供应中心：负责重复使用的呼吸机外部管路及配件的集中清洗消毒，确保一人一用一消毒，长期使用者应每周更换。遵循WS 310.1《医院消毒供应中心 第1部分：管理规范》和WS/T 509《重症监护病房医院感染预防与控制规范》的要求开展工作。

（1）严格掌握气管插管指征：对于需要辅助通气的患者，首选无创通气。严格掌握气管插管指征，避免不必要的气管插管。

（2）气管插管途径选择：宜选择经口气管插管，不宜选择经鼻气管插管。气管插管时，操作人员应戴无菌手套、口罩和护目镜/面罩，必要时穿隔离衣，以减少微生物传播。气管插管操作应在清洁的环境中进行，尽可能使用无菌单铺巾，最大限度减少污染机会。

（3）每日评估必要性：应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。尽量缩短人工气道留置时间，每日评估患者拔管指征，尽早拔管或改行无创通气。如需长期机械通气，应考虑气管切开以减少口咽部定植菌误吸。

（4）患者体位管理：若无禁忌证，应将患者床头抬高30°～45°的半卧位体位。半卧位可减少胃内容物反流误吸进入下呼吸道的风险，从而降低VAP发生率。各科室应尽量确保患者保持此体位，除非有特殊医疗原因（如低血容量休克等）需平卧。护理人员应定时评估患者体位并记录。

（5）口腔护理：应定时对患者进行口腔卫生，每6h～8h一次。选择合适的口腔护理液（如0.12%氯己定溶液）进行口腔擦拭或冲洗，以减少口咽部细菌定植。研究表明，氯己定口腔护理可有效降低VAP发生率。操作时注意固定好气管导管，防止意外拔管。对于存在牙菌斑或口腔感染的患者，可增加口腔护理频次并请口腔科会诊处理。

（6）营养支持与预防误吸：对患者实施肠内营养时，宜根据发生误吸风险进行评估，如果存在高误吸风险，宜采用鼻肠管，条件许可时尽早拔除。肠内营养时床头抬高30°～45°（与体位管理要求一致），并监测胃残余量。如胃残余量过多（>200～250 mL）应暂停或减量输注，必要时使用促胃肠动力药物或改为小肠营养管喂养，以减少胃潴留和反流误吸风险。避免经胃管注入过多空气，每次鼻饲前后应检查胃管位置，确认在胃内方可注食。

（7）隔离措施：对多重耐药菌VAP感染或定植患者，应遵循WS/T 311《医院隔离技术标准》的要求采取隔离措施]。医务人员在使用呼吸机过程中应严格执行WS/T 311的要求，遵循"标准预防"和"基于疾病传播途径"的隔离原则。

（8）抗菌药物管理：应避免全身或呼吸道局部使用抗菌药物预防VAP。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用广谱抗菌药物，以减少多重耐药菌的产生和定植。一旦怀疑发生VAP，应尽早留取痰标本或下呼吸道分泌物进行病原学检查，然后根据经验选用适当的抗菌药物治疗。经验用药应结合当地细菌耐药监测数据和患者具体情况选择覆盖常见VAP病原体的药物，随后根据病原学结果和治疗反应及时调整方案，实施降阶梯治疗，避免长期使用广谱抗生素。

（9）镇静和撤机管理：使用镇静剂的患者，宜每日评估是否停用或减量。尽量减少镇静剂的使用，实施每日镇静唤醒计划（如无禁忌，每日中断镇静药物输注，评估患者意识和自主呼吸情况），以尽早进行自主呼吸试验（SBT），缩短机械通气时间。缩短机械通气时间是预防VAP的关键措施之一，机械通气时间每增加1天，VAP发生风险即上升。因此，应每日评估患者撤机指征，及时拔除气管插管。对于符合撤机条件的患者，尽早拔管或改用无创通气辅助。多学科团队（医生、护士）应协作制定个体化的镇静和撤机方案，以减少不必要的长期带管。

（10）集束化策略：宜选择多个防控措施组成集束化策略（Bundle）同时实施。集束化措施应包括每日评估拔管、镇静唤醒、床头抬高、口腔护理、气囊管理、声门下吸引、管路管理等，提示医务人员逐项落实。

（11）严格手卫生：所有接触患者或呼吸机相关装置前后，医务人员均应严格执行手卫生规范（洗手或使用速干手消毒剂）。医务人员在使用呼吸机过程中应严格执行WS/T 313《医务人员手卫生规范》的要求，遵循洗手与卫生手消毒的原则、指征和方法。手卫生是预防医院感染最简单有效的措施之一，可显著降低VAP等感染的发生风险。科室应提供充足的洗手设施和手消毒剂，并加强监督，提高手卫生依从性。

（1）气管导管选择与气囊管理：应选择型号合适的气管导管，并进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25cmH₂O～30cmH₂O。每4小时监测气囊压力，确保气囊密闭以防止口咽分泌物渗漏进入下呼吸道。

（2）声门下分泌物吸引气管导管：预计气管导管留置时间超过72h的患者，宜选用具有声门下分泌物吸引功能的气管导管。使用可吸引声门下分泌物的气管导管，每1～2小时持续或间断吸引声门下滞留物，以清除气囊上方积聚的分泌物，减少其下流进入肺部。

（3）气道吸引管理：当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物，并应遵循无菌技术操作。按需进行气管内吸引，避免不必要的频繁吸引。吸引前给予高浓度氧吸入，预防低氧血症。应使用无菌吸痰管，每次吸引均更换新的吸痰管，禁止重复使用。吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，动作轻柔，插入深度以刚过气管导管末端为宜，避免损伤气道黏膜。吸引过程中注意观察患者生命体征变化。如患者痰液黏稠，可先向气管内注入少量无菌生理盐水湿化后再吸引，但需避免过量注入。吸引结束后，立即将呼吸机与人工气道连接并给予纯氧2分钟。

（4）密闭式吸痰管：对多重耐药病原体感染或定植患者、呼吸道传染性疾病患者或疑似患者，宜采用密闭式吸痰管。密闭式吸痰系统可减少断开呼吸机管路的次数，降低环境污染和交叉感染风险。

（5）呼吸机管路管理：连续使用呼吸机机械通气的患者，不应常规频繁更换呼吸机管路，遇污染或故障时及时更换。一般情况下每周更换1次即可；不建议频繁更换管路（如每24小时更换），因为研究并未证明频繁更换能降低VAP风险，反而可能增加操作污染机会。

（6）集水杯管理：呼吸机管路集水杯应处于管路最低位置，患者翻身或改变体位前，应先清除该集水杯中的冷凝水。清除冷凝水时呼吸机管路应保持密闭，操作时避免冷凝水倒流入患者气道或呼吸机内部。倾倒冷凝水时戴手套，倾倒后立即洗手。

（7）呼吸机管路湿化管理：呼吸机管路湿化应符合以下要求： a) 宜在呼吸机管路中采用加温湿化器或湿热交换器等湿化装置，不宜使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化； b) 加温湿化器的湿化用水应为无菌水，每日更换湿化罐内无菌水； c) 湿热交换器宜5d～7d更换一次，如被痰液污染应及时更换； d) 当受污、气道阻力增加时，湿热交换器应及时更换； e) 宜采用一次性雾化器及管路； f) 如采用可复用的雾化器及管路，应一人一用一消毒。

（8）细菌过滤器：呼吸道传染性疾病患者或疑似患者，可在呼吸机呼出端使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部管路。

（1）基本原则：应遵循WS/T 367《医疗机构消毒技术标准》的要求。

（2）呼吸机管路及配件消毒：应遵循WS 310.1《医院消毒供应中心 第1部分：管理规范》和WS/T 509《重症监护病房医院感染预防与控制规范》的要求，重复使用的呼吸机外部管路及配件应由消毒供应中心（CSSD）集中清洗消毒，应一人一用一消毒，长期使用者应每周更换。呼吸机内部回路在每次使用后应送消毒供应中心进行清洗消毒或灭菌处理。

（3）呼吸机外部清洁消毒：使用中的呼吸机外壳、按钮、面板等应保持清洁与干燥，每日至少擦拭消毒2次，遇污染应及时进行消毒；每位患者使用后应终末消毒。多重耐药菌感染或定植时、发生疑似或者确认医院感染暴发时应增加清洁消毒频次。呼吸机外部表面、各种按钮和面板在患者之间应彻底清洁消毒。

（4）湿化器及配件管理：加温湿化器、活瓣和管路应一人一用一丢弃或消毒，遇污染或故障时应及时更换。湿化器应处于恒温加热状态，防止冷凝过多；湿化罐及管路避免接触患者气道开口以下的位置，以防水倒流入气道。

（5）呼吸机内部管路消毒：呼吸机内部管路的清洁消毒方法、频率应遵循产品使用说明书及WS 392《呼吸机临床应用》的要求。

（6）环境清洁消毒：频繁接触的诊疗环境表面，如床栏杆、床头桌、呼叫按钮等，应保持清洁与干燥，定时清洁消毒，遇污染时及时消毒，每位患者使用后应终末消毒，应遵循WS/T 512《医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准》的要求。保持ICU等病房环境清洁，每日对物体表面进行清洁消毒，使用含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭，至少2次/日。患者出院或转科后，对病房及呼吸机等设备进行终末消毒处理。空气净化方面，ICU应安装空气净化装置，保证空气流通，必要时使用空气消毒机，维持空气质量符合医院感染控制要求。

（7）病床隔帘管理：病床隔帘应保持清洁与干燥，遇污染时应及时更换，定期清洗消毒。多重耐药菌感染或定植患者使用后的病床隔帘应终末消毒。

呼吸机相关感染防控涉及多个操作环节，各科室应制定详细的操作流程和标准，并严格执行。以下为主要操作的流程要点：

气管插管操作流程：严格掌握气管插管指征，尽量选择经口气管插管。操作前准备好所需物品（喉镜、气管导管、吸引器等）并检查功能正常。操作者戴无菌手套、口罩和护目镜，必要时穿无菌隔离衣。插管过程中遵循无菌原则，动作迅速准确，避免反复试插增加黏膜损伤和污染机会。插入气管导管后立即给气囊充气至合适压力（25cmH₂O～30cmH₂O），并确认导管位置正确（通过听诊双肺呼吸音、呼气末CO₂监测等）。妥善固定气管导管，记录导管刻度。插管后给予患者充分的肺部通气和氧合支持，密切监测生命体征。

气管切开操作流程：对需要长期机械通气的患者，可考虑气管切开。气管切开应在手术室或洁净的ICU进行，由经验丰富的医师操作。操作时严格无菌，皮肤消毒铺巾，局麻下切开气管并置入气管切开套管。固定套管并确认通气通畅。术后护理每日清洁切口、更换套管纱布，保持局部干燥。定期气囊放气（如使用带气囊套管），但需在充分吸引气道分泌物后进行，每次放气时间不宜过长，以防止套管周围漏气和误吸。

吸痰操作流程：评估患者需要吸痰的指征（如听诊有痰鸣音、呼吸机气道压力升高、患者咳嗽或SpO₂下降等）。操作前洗手并戴无菌手套，打开无菌吸痰包，连接无菌吸痰管。将呼吸机氧浓度调至100%，给予纯氧2分钟以预充氧。将吸痰管经人工气道轻柔插入至气管深部（不超过气管导管末端1～2 cm），在退出过程中持续负压吸引痰液，每次吸引时间不超过15秒。如一次吸引未清除痰液，可间隔2～3分钟再次吸引。吸引过程中密切观察患者心率、SpO₂等变化，如有心律失常或SpO₂急剧下降应立即停止并给予纯氧。吸痰完毕后，用无菌生理盐水冲洗吸痰管，然后丢弃吸痰管。重新连接呼吸机，调节氧浓度至原水平。记录痰液的量、颜色和性状。整个操作过程严格无菌，避免污染气道和呼吸机回路。对多重耐药病原体感染或定植患者、呼吸道传染性疾病患者或疑似患者，应使用密闭式吸痰管。

呼吸机管路更换流程：常规情况下每周更换呼吸机管路一次，或在管路出现明显污染、破损时随时更换。更换前洗手，戴手套和口罩。准备好新的呼吸机管路、湿化罐及无菌水等物品。断开呼吸机与患者人工气道连接时，嘱助手暂时用复苏气囊给予患者通气，避免患者缺氧。迅速取下旧管路，将新管路连接至呼吸机和患者人工气道，确保连接紧密无漏气。将湿化罐加入无菌水并安装到新管路中，接通加热电源。更换过程中注意避免管路内冷凝水倒流入患者气道。更换完毕后，检查呼吸机参数是否正常，患者通气情况是否良好。旧管路按感染性医疗废物处理或送消毒供应中心清洗消毒。操作全程注意手卫生和无菌观念，防止交叉污染。

呼吸机及配件清洁消毒流程：呼吸机外壳和按钮面板每日用75%酒精或含氯消毒剂擦拭2次，有明显污染时随时清洁。可拆卸的部件如流量传感器、呼气阀等应按照厂家说明书和医院规定进行清洁消毒，一般可采用高水平消毒剂浸泡或环氧乙烷灭菌。呼吸机内部回路在每位患者使用结束后应送消毒供应中心进行清洗、消毒或灭菌处理。重复使用的呼吸管路、湿化器等必须经过严格清洗消毒后方可用于下一位患者。清洁消毒后的设备应妥善保存，避免再次污染。对于使用一次性呼吸回路的情况，也应在患者出院或转科后将整套回路作为医疗废物处理，不得重复使用于其他患者。

建立完善的呼吸机相关感染监测体系，对防控措施的落实效果进行持续评估：

感染监测：应遵循WS/T 312《医院感染监测标准》的要求，开展VAP的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。医院感染管理科应每日收集ICU等科室的机械通气患者数量和机械通气日数，以及VAP病例数。按照国家统一的诊断标准判断VAP病例，确保监测数据准确可靠。计算VAP发病率，即每千机械通气日发生的VAP例数，并与历史数据及目标值比较。定期分析VAP的病原体分布和耐药情况，及时发现多重耐药菌感染的聚集现象。

依从性监测：应定期开展VAP预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并持续质量改进。制定VAP预防措施依从性检查表，内容包括手卫生执行、床头抬高、口腔护理、气囊压力监测、声门下吸引、管路管理等关键环节。医院感染管理科和科室质控人员定期（如每周）对上述措施的落实情况进行检查，记录依从率。对依从性低的项目及时反馈科室并督促整改。通过PDCA循环持续改进，提高各项预防措施的执行率。

消毒效果监测：对呼吸机清洗和消毒效果的监测应遵循WS 392《呼吸机临床应用》的要求。定期对消毒后的呼吸机管路及配件进行采样监测，确保消毒效果达标。

效果评估：定期对VAP防控工作进行效果评价。比较实施本制度前后VAP发病率的变化，评估防控措施的有效性。如果VAP发病率未达到预期下降目标，需分析原因，可能包括措施执行不到位、高危因素未控制或病原谱变化等，针对性地调整防控策略。同时评估防控措施对患者预后的影响，如机械通气时间、ICU住院时间、住院费用及患者病死率等指标的变化。将评估结果反馈给相关部门和人员，不断完善院感防控制度和流程。

反馈与改进：建立畅通的反馈机制，临床科室将执行过程中遇到的问题和建议及时反馈给医院感染管理科。院感科对反馈的问题进行分析，必要时组织多学科讨论，制定改进措施。例如，针对某些科室手卫生依从性差的问题，可加强培训和增设手消液设施；针对管路更换不规范的问题，可修订操作流程并加强监督。每季度召开医院感染管理委员会会议，汇报呼吸机相关感染防控工作进展，讨论重大问题和改进方案，持续改进医院感染防控工作。

本制度依据国家相关法规、规范和指南制定，主要参考文件包括：

[1]WS/T 863—2025 呼吸机相关肺炎预防与控制标准 

[2] 国家卫生健康委员会《医院感染管理办法》（2006年） 

[3] WS/T 312—2023 医院感染监测标准 

[4] WS/T 313—2019 医务人员手卫生规范 

[5] WS/T 311—2023 医院隔离技术标准 

[6] WS/T 367—2012 医疗机构消毒技术标准 

[7] WS 310.1—2016 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范 

[8] WS/T 509—2016 重症监护病房医院感染预防与控制规范 

[9] WS/T 512—2025 医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准 

[10] WS 392—2012 呼吸机临床应用 

[11] 《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2023年版）》 

[12] 《呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（2023）》（中华医学会重症医学分会） 

[13] 国家卫生健康委办公厅《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2023〕XX号）等。

上述文件为呼吸机相关感染防控提供了循证依据和操作标准，各科室应组织医务人员认真学习并严格遵照执行。