高频叠加常频喷射呼吸机是一种新型通气设备，原理是利用独特的喷射喉镜鞘在声门上同时使用常频和高频两个频率的喷射气流为患者通气。麻醉医师在处理困难气道时需要面临的问题主要是通气困难、插管困难，一次完备的气道管理包含三个要点：充分的气道评估，由受过培训、有经验的麻醉医师主持以及必要的设备支持 。此案例充分利用了SHFJV技术，既保证了此类“困难气管插管”患者行支撑喉镜下激光喉腔扩大重建术期间的通气和平稳的生命体征，又给外科医师创建了良好的手术视野和操作空间，术后随访患者体验良好。

完成对患者充分的气道评估后，我们总结了我院目前技术条件下可实施的3种气道管理方案的特点。方案一：术中采用传统呼吸机实施机械通气。患者需行气管插管，因患者喉腔狭窄、声门周围瘢痕及粘连严重，存在气管导管型号选择困难、气管导管不能通过声门和气道狭窄处的风险。由此带来的反复气管插管操作，可能导致患者缺氧及严重的喉部组织水肿，最终造成面罩通气困难的危机状况。因此该方案具有气管插管失败不能通气的风险；此外，可燃的导管或套囊为术中进行激光操作带来一定的风险；气管导管也会阻碍外科视野，增加外科医师手术操作难度。方案二：使用高频喷射通气。一直以来，高频喷射通气在困难气道的管理中发挥着重要的作用，最早的术中喷射通气报道可以追溯到20世纪70年代 ，但是常规单纯高频喷射通气只有一根喷射头，难以实现气体交换。此患者手术时间可能超过30 min，术中易出现缺氧或高碳酸血症 ，通气过程中的高速气流也容易损伤黏膜导致气压伤。方案三：采用SHFJV。文献表明，即便是严重的气道狭窄也不是SHFJV的禁忌证，叠加了高频和常频的喷射通气在增加呼气末容积方面比单纯高频通气更有效，也能通过更改频率、吸呼比等参数维持气体交换及控制二氧化碳的排出 。呼吸机工作时，独特的喷射头能避免通气时高速气流在手术部位损伤黏膜，两种喷射通气结合在一起形成一个持续的正压，还可以避免术中血液或者组织碎片进入气道；另外，设备操作简单，能连续监测如FiO2、气道压等参数。综上所述，方案三既能提供有效的通气及宽阔的手术操作视野，又能避免发生气压伤及高碳酸血症，因此作为此患者麻醉和气道管理方案的首选。

使用SHFJV时，术后如何拆除人工气道、恢复患者自主呼吸也是麻醉医师和手术医师关注的重点。两个选择方案：① 手术结束拆除喉镜鞘，直接面罩手控通气；② 更换声门上通气设备（如喉罩），待患者自主呼吸恢复后，拔除辅助通气设备。目前，华西医院以更换声门上通气设备为主，但更换声门上设备之前，一定要充分评估困难气道的因素是否已解除；另外，需要积极与外科医师沟通，并充分止血和吸引声门上分泌物及血液。本例患者声门裂小、声门周围瘢痕组织增生和粘连严重，难以继续扩大切除，同时术后存在局部组织水肿可能，因此在拆除喉镜鞘时，需要做好再次启用SHFJV的准备。

SHFJV也有一定的局限性：① 由于通气的“开放”性质，通气时难以准确评估向患者输送的目标潮气量，加之目前无PETCO2监测模块，术中需密切监测SpO2变化以判断患者通气状况。在此例患者的临床监测中，SpO2始终维持在99%~100%，加之手术时间短、风险小、出血少，故术中未行动脉血气监测；同时，该患者术毕换用喉罩通气后，PETCO2为35 mmHg，表明根据患者体重设定的通气模式能满足该患者的通气需要，且无CO2蓄积。但对于手术时间长，且术中SpO2波动较大的患者，建议行经皮CO2监测，若无此项设备，则术中行动脉血气分析监测PaCO2。② SHFJV使用了其独有的支撑喉镜鞘，术中应密切观察外科医师操作，提醒外科医师操作轻柔，防止喉镜鞘移位或对患者造成其他不必要的伤害。③ 由于气道完全开放，因此对于术中可能大出血的患者应慎用，同时，术毕需确保口腔内无活动性出血及分泌物，拔出喉镜鞘后可使用喉罩保障患者通气。④ 有文献证实：对于某些患有肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等）且BMI较高的患者，需谨慎使用SHFJV 。

综上所述，麻醉医师在应对困难气道时，应详细询问患者病史，进行体格检查，审阅相关辅助检查，充分与外科医师协商讨论，根据患者实际情况及外科手术要求制定最佳的麻醉和术中管理方案。SHFJV技术给麻醉医师处理困难气道尤其是喉狭窄时提供了新思路，和传统呼吸机、单纯高频喷射通气相比均具有明显优势。设备使用期间，需严密监测患者生命体征，必要时行血气分析以确保充足的通气。麻醉医师与外科医师也要高度合作、密切交流，以便及时发现是否存在通气问题及可能的喉镜鞘移位等问题。拔管和更换声门上设备时，充分的应急预案可以较好地应对突发问题，保证患者安全。