最近，源于武汉市的新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia, NCP）疫情引起了全球广泛关注，已波及全国及部分其他国家，当前对疫情的防控是最为紧迫的任务。2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）属于β属新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径小，60～140 nm。该病毒传染力强，可经呼吸道飞沫和接触传播，并且有可能通过气溶胶传播，近期不断有医务人员感染的报道。在当前负压病房数量有限和危重患者不断增多的严峻形势下，如何在ICU普通病房做到最大限度的环境保护，加强对各种传播风险的防范，尽可能避免医务人员和其他患者的二次感染至关重要。为此，呼吸治疗师作为从事机械通气管理的专业人员，根据呼吸机工作原理结合2019-nCoV传播的特点，对NCP患者在机械通气条件下使用呼吸机的感染防控关键问题进行探讨。

一、无创通气患者的管路管理

措施1: 呼吸机与患者的连接界面尽可能选择口鼻面罩、全面罩或头罩，慎用鼻罩。

解读：NCP是一种可能通过气溶胶传播的疾病。既往研究证明，患者因咳嗽、说话、呼吸等从呼吸道产生的气溶胶包含病毒亚微米和超微米颗粒；使用鼻罩时，患者嘴巴暴露在外，易导致呼出气体中的病毒颗粒在环境中播散。

措施2: 连接呼吸机与患者的界面尽可能选择无呼气阀需要额外连接独立呼气阀装置的。

解读：大多数无创呼吸机采用单回路通气，呼吸机本身并无呼气阀，因此需要外置呼气装置以实现患者的呼气。面罩一体阀或自带呼气阀无法对患者的呼气气流进行过滤，病毒颗粒随呼气气流易播散到周围环境与物体表面。

措施3：如使用无创呼吸机进行无创机械通气，在患者面罩与呼气阀之间连接疏水性复合型热湿交换过滤器（heat and moisture exchange filter, HMEF；图1），并且关闭或不使用主动加热、加湿湿化器。

解读：复合型HMEF具有加温、加湿和过滤细菌、病毒的双重功能，既能对吸入气体进行被动的加温、加湿，也可对呼出气体的细菌、病毒进行有效过滤，有效率可高达99.999 9%。关闭或不使用主动加热、加湿湿化器是考虑湿润的气体易增加HMEF阻力，缩短其使用寿命，而频繁更换HMEF易导致气溶胶外泄。因此，HMEF不需要常规更换，但一旦其被污染或阻力增加，则应立即更换。

图1 无创通气患者使用无创呼吸机的管路连接方法

措施4：如使用有创呼吸机进行无创机械通气，不要连接单独的呼气阀，建议在Y型管与患者之间、Y型管与呼气支之间分别连接HMEF，同时关闭或不使用主动加热、加湿湿化器。

解读：有创呼吸机管路连接分为吸气支与呼气支，呼出气流通过呼吸机呼出端内置的呼气阀开放排入周围环境，因此选用有创呼吸机进行无创机械通气时不需要额外安装呼气阀装置。Y型管与患者之间连接HMEF，主要起到对吸入气体加温、加湿和呼出气过滤的作用；Y型管与呼气支之间安装HMEF，既保护了呼吸机管路免受呼出气病毒气溶胶的污染，也保护了呼吸机内部气路系统和周围环境。

二、有创通气患者的管路管理

措施1：如采用经鼻或经口气管插管，建议患者同时戴一次性外科口罩或N95型口罩，并剪小口便于气管插管穿过（图2和图3）；如气管切开，建议患者同时戴一次性外科口罩或N95型口罩。

解读：尽管理论上经鼻气管插管、经口气管插管、气管切开后可以封闭气道，气流进出均经过气管插管，但当患者剧烈呛咳或用力呼吸时，气管内径增加，可能有部分气体沿导管套囊经口腔、鼻腔外漏于周围环境。

图2  经鼻气管插管机械通气管路的连接方法

图3 经口气管插管机械通气管路的连接方法

措施2：呼吸机管路建议使用无积水杯的一次性呼吸机管路。

解读：一次性呼吸机管路使用后不需要终末消毒，直接按2019-nCoV感染后医疗废弃物统一处理，避免在终末处理、运输、消毒等流程中的相关人员暴露于重复使用的管路，增加感染风险。

措施3: 使用封闭式吸痰装置，患者插管与Y型管之间、Y型管与呼气支分别连接HMEF，不建议常规更换呼吸机管路与HMEF。

解读：呼吸机管路的常规更换、断开或倾倒积水杯会导致NCP患者呼吸道的分泌物气溶胶大量暴露于环境中，同时周围环境中2019-nCoV亦可进入机械通气患者呼吸道内。采用封闭式吸痰装置联合被动热湿交换器既可保持呼吸机管路干净，又可避免患者2019-nCoV外漏。

三、呼吸机管理

措施1: 无创呼吸机的进风口过滤棉改为细菌、病毒过滤棉，或用N95型口罩剪成适合大小。

解读：周围空气要从进风口进入无创呼吸机，而周围空气可能会有2019-nCoV存在。

措施2: 有创呼吸机如使用空气压缩机或内置涡轮机，建议把所有过滤棉改为细菌、病毒过滤棉，或将一次性外科口罩或N95型口罩剪成适合大小（图4），每周更换。

解读：使用空气压缩机或内置涡轮机的有创呼吸机，需要引入周围环境的空气进行压缩、冷凝、水分分离和干燥等过程，而后与氧气混合以供患者使用。如果周围空气中有2019-nCoV，易导致呼吸机内部气路污染，每例患者使用后不得不进行呼吸机内部气路消毒，改成细菌、病毒过滤棉可以保护呼吸机内部气路不被污染。

图4  有创呼吸机过滤棉改为细菌、病毒过滤棉，或一次性外科口罩或N95型口罩剪成适合大小

措施3: 有创呼吸机如使用中央管路供氧气、供空气，不需要特殊处理。

解读：对于中央管路供氧气和供空气的呼吸机，因所有气源均为无菌，故不需要特殊处理。

措施4: 呼吸机表面包括面板、旋转按钮、吊臂、支架等，每日使用75%乙醇进行擦拭消毒。

解读：2019-nCoV为具有包膜的RNA病毒，当包膜被消毒剂破坏后，RNA也非常容易被降解，从而使病毒失活。由于有这个包膜，2019-CoV对有机溶剂和消毒剂敏感，75%乙醇、乙醚、氯仿、甲醛、含氯消毒剂、过氧乙酸和紫外线均可灭活病毒。75%乙醇是临床常用的消毒剂，对呼吸机设备基本无害且挥发较快。