2022年，我国肺癌的发病率和病死率在恶性肿瘤中均居首位，全年新确诊患者达1 060 600余例，因肺癌死亡的病例高达733 000余例，其已成为恶性肿瘤最主要的致死病种。肺部是恶性肿瘤转移的首选靶器官，全身几乎所有组织器官的肿瘤均有可能转移至肺部。在早期肺癌及肺转移癌的治疗中，放疗的应用已经十分普遍，并取得了较好的治疗效果，同时其引发严重不良反应的概率相对较低。肺部的位置较为特殊，容易受到呼吸运动的显著影响。若不对呼吸运动进行干预，放疗范围将包含肿瘤移动的整个轨迹，会导致放疗剂量大幅增加。与自由呼吸状态相比，主动呼吸控制（active breathing control，ABC）技术的应用可以合理地实施呼吸运动管理，其不仅能够缩小临床靶区（clinical target volume，CTV）的范围，还能显著降低靶区周围健康组织的辐射剂量，最大限度地减少呼吸运动导致的误差，从而减轻胸部放疗过程中发生的急性不良反应，尤其是肺部急性不良反应，同时对减轻肺、心脏和食管的晚期不良反应具有关键作用。相较于利用胸部或腹部的位置变化、体表形状变化等作为呼吸运动的监测指标，以肺的通气量作为呼吸运动的监测依据在准确性上更具优势。临床医师已使用各种患者固定装置使放疗的系统误差大幅减少，但随机误差仍然是影响放疗精准度的一个重要因素。

近年来，适用于放疗的各种体位固定装置一直是研究和讨论的焦点。体位固定装置（如热塑膜）可以限制患者的移动，但其在三维方向上对摆位误差的影响仍然存在争议。此外，体重指数（body mass index，BMI）可能通过影响胸腹部的运动造成呼吸运动变化。在BMI偏高的患者中，脂肪组织可能在气道壁内发生沉积，从而影响呼吸系统的功能。同时，体重过轻和严重肥胖均与肺功能下降存在相关性。关于BMI对多种癌症放疗期间摆位误差影响的研究已有报道。

本研究综合考虑患者体位固定和BMI的差异，分析二者在肺部肿瘤ABC系统放疗中对三维方向摆位误差的影响，以期为临床开展个体化放疗提供依据。

所有患者进行DIBH训练前，由主管医师协助患者观看ABC系统的指导视频，使患者对ABC系统有初步了解。采用ABC（瑞典医科达科技有限公司）系统对患者进行DIBH训练。放疗技师向患者说明放疗过程中积极配合呼吸训练的重要性，并依据患者的肺活量及其配合程度确定摆位、吸气量的阈值和屏气时间。在DIBH训练的起始阶段，保持呼气阀开启，患者重复进行深吸气，计算4~5次吸气量的均值，选择最大吸气量均值的80%作为患者放疗时的吸气量。逐渐延长患者的屏气时间，直至达到患者的最大屏气时间。患者整个DIBH训练过程均在仰卧位下进行，确定患者吸气量的阈值和屏气时间后，要求患者连续进行多次屏气，患者呈现出稳定的呼吸模式时结束DIBH训练，安排其进行CT定位。

所有患者均于放疗前通过直线加速器（瑞典医科达公司，Versa HD型）搭载的锥形束CT（cone-beam CT，CBCT）行图像扫描，根据图像的灰度将CBCT中的靶区与CT定位的靶区自动配准，配准完成后首先由1名具有主管技师以上职称的放疗技师对CTV的配准结果进行评估，并通过手动配准对CTV进行微调，将病灶置于CTV的中心，再由1名具有副主任医师以上职称的放疗医师对CBCT的配准结果进行评估，使靶区的配准结果符合临床需要，记录左右（left-right，LR）、头脚（superior-inferior，SI）、腹背（anterior-posterior，AP）方向的摆位误差。

30例患者共获取266套CBCT图像，其中体膜固定组患者129套、非体膜固定组137套。体膜固定组患者15例，其中BMI正常组7例、BMI超重组8例；非体膜固定组患者15例，其中BMI正常组9例、BMI超重组6例。由 表1 可知，体膜固定组与非体膜固定组患者临床特征的差异均无统计学意义（均 P>0.05）。

表1 30例使用主动呼吸控制系统进行放疗的肺部肿瘤患者的临床特征（例）

与体膜固定组比较，非体膜固定组LR方向的摆位误差更小，SI方向的摆位误差更大，且差异均有统计学意义（均 P<0.05）；AP方向摆位误差的差异无统计学意义（ P>0.05， 表2 ）。

在常规的放疗中，患者通常处于自由呼吸状态，此时，由于呼吸运动的影响，肿瘤的位置会发生一定的变化。肺下叶肿瘤在呼吸过程中的运动幅度显著大于肺上叶、肺中叶的肿瘤。为了确保肿瘤区域在患者不同的呼吸阶段均能获得足够的放疗剂量，同时避免周围正常组织受到过多照射，本研究采用DIBH训练使肺部肿瘤在接受照射时处于相对静止状态，患者通过维持特定的吸气量并暂时屏气，能够使胸腔体积增大，从而使靶区与周围危及器官之间的距离显著增加。此外，患者在屏气状态下呼吸运动停止，肿瘤位置相对固定，其在照射过程中的位移范围明显减小，可以适当缩小照射的外扩范围，即缩小计划靶区（planning target volume，PTV）的外放边界，从而提高放疗的精准度，减轻对周围正常组织的损伤。如何有效地减小放疗的摆位误差，精准地评估其对放疗效果的影响，已成为当前研究的热点，同时也给临床医师和放疗技师开展肿瘤放疗的研究带来了诸多挑战。在临床实践中，由于肺部肿瘤患者的肿瘤位置各异，接受的治疗方式也不尽相同，因此需要放疗技师根据患者的具体情况使用多种个体化的体位固定模具，以满足不同的治疗需求。

目前，研究人员对于BMI对放疗摆位误差的影响存在分歧。Johansen等认为，BMI对放疗摆位误差无显著影响。而Rao等的研究结果表明，BMI与放疗患者的总摆位误差存在相关性。事实上，BMI也是影响放疗摆位误差的重要因素。Luo等发现，随着BMI的增加，摆位误差可能会逐渐增大，超重组和肥胖组患者LR方向的摆位误差显著高于体重正常组患者。本研究结果表明，非体膜固定组中，BMI超重组患者SI方向的摆位误差高于BMI正常组，与Luo等的研究结果一致。这一现象可能与胸腹部脂肪组织对呼吸运动的缓冲效应减弱有关。研究结果表明，皮下脂肪层厚度、重力作用、肌肉张力、体位舒适度及患者自我控制能力等多种因素均可影响放疗体位的可重复性 。BMI超重及肥胖患者皮下脂肪组织增厚，在呼吸过程中，他们胸腹部的运动幅度通常更大，可能更易导致在仰卧位时SI方向发生位移。同时，较厚的皮下脂肪的移动也可能带动患者体表标记物的位置发生变化。因此，针对BMI超重患者，临床实践中需着重监测其在SI方向的位移变化，并在必要时考虑扩大PTV的外放边界，以确保放疗的精准度。