插上气管导管，就脱不下来了吗？拔管需要考虑哪些因素

周一深夜，湖南省第二人民医院（湖南省脑科医院）急诊科接诊了一位呼吸困难的李大爷。李大爷今年70岁，平时爱吸烟，已有近40年吸烟史，在家中已经咳嗽咳痰3天，当天在家中感觉呼吸困难，李大爷儿子紧急拨打了120，救护车很快把李大爷送往了湖南省第二人民医院急诊科。接上监护仪医护人员发现李大爷血氧饱和度只有90%，而动脉血气氧分压也只有60mmHg，肺部CT发现：双肺感染；肺大泡。因为李大爷病情十分危重，转入了重症医学科。

转入ICU后，杨永康医生认为李大爷目前呼吸衰竭，随时可能因为呼吸困难及缺氧，有生命危险，需要气管插管并借助呼吸机改善呼吸情况。杨医生详细与家属谈话后，李大爷儿子却犹豫了：“插了气管导管，上了呼吸机，还有机会拔管吗？”小李很苦恼，原来李大爷的老伴去年也是因为呼吸衰竭，后来气管插管上了呼吸机，最终没能救过来。所以，小李一直认为：插了气管导管，上了呼吸机几乎等于判了死刑，最终很难再脱机拔管了。真的是这样吗？

湖南省第二人民医院重症医学科张亦文主任医师介绍，气管插管上了呼吸机的病人，能否顺利拔管，通常需要考虑以下几个因素：

第一：原发疾病是否得到控制。气管插管的患者，往往是因为肺部本身出了问题，例如肺部感染、肺水肿、误吸等情况。需要根据病因针对性治疗，例如李大爷这次就是因为肺部感染，并且长期吸烟，导致肺部换气、通气功能都有障碍，所以需要针对性积极抗感染治疗及设置呼吸机参数，帮助李大爷改善肺部情况。如果痰多或者有误吸的情况，则需要借助纤维支气管镜检查，吸痰及清除气道异物，保持气道通畅从而改善呼吸功能。如果是肺水肿，那么就要寻找肺水肿的原因，针对性减少肺水改善呼吸。当然，除了肺部以外，腹水、胸水也可以引起呼吸困难，所以积极治疗原发疾病，是拔管，脱离呼吸机的关键。

第二：心功能是否正常。肺部是人体的呼吸器官，然而它并不是单打独斗的器官，我们通常所说的“心肺功能”就是指心脏、肺部是紧密相连的。肺部通过吸入新鲜的氧气以后，需要通过心脏把含氧的血泵入全身，给全身器官、组织带来氧，而保障我们机体正常运行。如果说心功能不好，那么就算肺部吸了足够的氧气，我们机体也没办法吸收足够的氧份。并且，呼吸机辅助呼吸，对心脏有一定代偿功能，可以使心脏得到休息，更容易泵入给全身器官，满足机体对氧的需求。如果心功能不好，又贸然撤离呼吸机，有可能因为心功能差，导致心衰发作，呼吸困难，再次需要气管插管上呼吸机。所以，想要拔除气管导管，需要有一颗“正常的心脏”。而李大爷年纪大，以往有肺气肿，心功能也有异常，也需要针对心功能进行支持治疗。

第三：意识状态及肌肉力量。大脑是呼吸的司令部，对于昏迷的患者，呼吸及咳嗽能力比较弱，往往会有反复的肺部感染导致呼吸困难。如果像李大爷本身神志是清醒的，那么在呼吸功能恢复阶段，感染得到控制，撤离镇静镇痛药物以后，能够完成遵嘱动作，并且四肢可以抬离床面，就说明肺部参与呼吸的肌肉也有力量完成呼吸运动。那么离脱机拔管成功又近了一步。

经过详细的和小李解释后，最终，小李签署了气管插管同意书。而李大爷经过一周积极抗感染及对症治疗，肺部感染得到了控制，心功能也稳定。试脱呼吸机后，成功地拔除了气管导管，最终转出了重症监护室返回普通病房。所以，小李认为气管插管上了呼吸机，很难再脱机拔管，并不能一概而论。其实，有很多病人经过积极治疗后，都能拔除气管导管。而气管插管呼吸机辅助呼吸本身是为了给肺部提供治疗与恢复的时间，也是一项为治疗呼吸衰竭，改善全身氧供的不可或缺的生命支持技术。

供稿：湖南省第二人民医院重症医学科 陈俊伊

编辑：杨文

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