1、喉罩的临床应用进展卫生部北京医院麻醉科(100730) 左明章 华震喉罩(Laryngeal Mask Airway, LMA)是由英国医生Brain于1981年根据解剖成人咽喉结构所研制的一种人工气道。1988年正式投入生产，并应用于临床。1991年获FDA批准用于临床，2003年使用患者数>1亿。根据喉罩的发明先后时间和用途分为三类：第一代为普通喉罩（LMA）；第二代为插管喉罩（LMA-Fastrach, Intubating LMA, ILMA）；第三代为加强喉罩或双管喉罩（ProSeal-LMA）。喉罩的主要用途：、作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍用于全麻术中呼吸道的

2、管理，可以保留自主呼吸也可行正压通气；、用于困难气道的处理。目前第三代喉罩（双管喉罩）在全麻术中的应用的有效性和安全性大大提高，将逐渐取代普通喉罩。一、 普通喉罩：普通喉罩由通气管道、通气罩和充气管道三部分构成。（一） 目前普通喉罩有三种： LMAClassic：1988年用于临床，目前有八种型号：1号，用于体重<kg新生儿，通气罩充气4毫升；1.5号，用于体重为5-10kg的婴儿，通气罩充气毫升；2号，用于体重为1020kg 的儿童，通气罩充气10毫升；2.5号，用于体重2030kg的儿童，通气罩充气14毫升；3号，用于体重3050kg的成人，通气罩充气20毫升；4号，用于体重5070

3、kg的成人，通气罩充气30毫升；5号，用于体重70100kg的成人，通气罩充气40毫升；6号，用于体重大于100kg的成人，通气罩充气40毫升。LMAClassic主要用于全麻术中呼吸道的管理和困难气道的处理，适合四肢体表短小手术，应保留自主呼吸。LMA-Flexible：1990年用于临床，其通气管可弯曲，主要用于眼、鼻、喉、头、颈、口腔手术，应保留自主呼吸。与LMAClassic相比，通气管不易成角、不会造成通气管阻塞。目前有六种型号：2号、号、3号、4号、5号和6号，型号的选择和通气罩的注气量与LMAClassic相同。LMA-Unique（一次性使用喉罩）：1998年开始用于临床，主要

4、用于手术室外和急诊室内紧急情况下心肺复苏的气道管理。由于是一次性使用，可以防止交叉感染；由PVC材料制成，其性能不如上述两种普通喉罩。目前只有三种型号：3号、4号和5号，型号的选择和通气罩的注气量与LMAClassic相同。（二） 普通喉罩的使用：麻醉诱导和维持：喉罩插入时需要有足够的麻醉深度，以防止呼吸道反射的发生。麻醉诱导可用-和Propofol ，也可用-和用TCI给予Propofol诱导, 静脉小剂量Midazolum可减少诱导时Propofol的用量。喉罩插入后，病人可保留自主呼吸也可行正压通气。麻醉维持可吸入O2/N2O/Isoflurane合用椎管内麻醉、神经阻滞或局部浸润麻醉；

5、也可用TCI给予 Propofol和阿片类药物维持麻醉。麻醉监测：血压、心电图、SpO2、FiO2、FiN2O、EtCO2、Et Isoflurane 。普通喉罩标准操作步骤：1、应将LMA的气囊抽气完全至扁平，使边缘平整无皱折，这样可使通气罩前端较为坚硬；2 、通气罩的前端后面应涂抹润滑油，前面则不需要；3、 病人的头成向后仰伸位，以左手或请助手打开病人嘴巴；4、 右手拇指与食指夹住通气管道和通气罩的连接处，LMA开口向下颌；5、 LMA前端紧贴门齿内侧，并将LMA后面紧贴硬腭推入咽喉部后壁，转向向下，直到阻力产生无法前进；6、在连接呼吸回路前，先以建议的空气量打入通气罩，此时通气管道约推出

6、，且甲状软骨和环状软骨处略膨出；7、连接呼吸回路并评估通气是否良好，如换气不良并有阻塞现象，应按前述步骤重新放置LMA；8、确认LMA位置正确后，放置牙垫并固定；9、诱导和维持中，应避免麻醉过浅；10、正压通气时，气道压应小于20cmH2O，避免胃胀；11、LMA拔除的时机：麻醉结束，病人自主呼吸好，呼吸道反射恢复，睁开眼和开口配合时，拔出LMA前不给予吸痰刺激。普通喉罩插入后的正确位置：普通插入咽喉部，通过充气管道给通气罩充气后在喉周围形成一个密封圈，前端应位于上食道括约肌处，约在第六、七颈椎，两侧面向梨状窝，顶端位于扁桃腺与舌根下。普通喉罩插入后正确位置的判断：普通喉罩插入后，应立即判断通

7、气是否有效的和有无漏气。一般通过胸廓运动、胸部听诊、呼末二氧化碳监测和是否存在漏气临床判断喉罩的位置，必要时通过纤维支气管镜（FOB）检查喉罩的位置。文献报道：插入普通喉罩后，用检查：可看见声门，可看见会厌。文献报道：普通喉罩在口咽部的漏气压（Oropharyngeal Leak Pressure, OLP）平均为20cmH2O。因此在全麻术中使用普通喉罩，应保留自主呼吸，避免长时间使用正压通气；特别是对肺顺应性差的患者，应避免使用正压通气。（三） 普通喉罩在困难插管病人中的应用：近十年来，LMA在处理困难气道（通过面罩通气困难或/和插管困难）方面的应用引起了广泛的重视。主要在下面两方面应用：

8、1、在未预料到的困难插管病人的应用：在麻醉诱导后，发现插管困难，特别是在“ 既不能插管，又不能通过面罩通气”的紧急情况下，可首先选LMA。LMA成功插入后，可采取下列三种办法：（1）对短小体表和四肢手术可直接使用LMA在保留自主呼吸或IPPV下进行；（2）可通过LMA行气管内插管；（3）病人清醒后，在表面麻醉和镇静下用引导行气管内插管，在没有的情况下可经鼻行盲插气管内插管。2、在已预料到的困难插管病人中应用：术前通过Mallampatti评分、开口度、甲頦距离、颈部活动情况预知困难插管，或过去做过全麻，被麻醉医生告之困难插管，首选在表面麻醉下用纤维喉镜引导行气管内插管，在没有纤维喉镜的情况下可

9、经鼻行盲插气管内插管，但对不合作的病人可在麻醉诱导下插入LMA，再通过LMA行气管内插管。通过LMA行气管内插管有三种办法：1、通过普通喉罩盲插入橡胶弹性探条，拔出普通喉罩，把大小合适的气管导管套入探条，引入气管内，文献报道总失败率为10%-70%。在经典插管头位下经LMA盲插入橡胶弹性探条入声门的成功率高于正常头位；2、通过LMA直接盲探插入ID的气管导管，文献报道第一次失败率为26-97%，总失败率为10-70%。在正常头位气管内插管成功率为35%，经典插管头位成功率为52%。3、通过LMA在FOB引导下气管内插管：成功率接近100%。在有条件的情况下，可选用通过LMA在FOB引导下气管内

10、插管。通过LMA行气管内插管要注意下列问题：（1）由于3号和4号LMA长19cm，只能通过带导囊的ID气管导管，ID气管导管长仅28-30cm，气管导管通过LMA栅栏可伸出的最长长度为9-11cm，而正常情况下LMA栅栏到声门的距离男女分别为±和3.1±，因此，通过LMA插入的ID气管导管的导囊可能正好在双侧声带之间，如给气管导囊打气和行正压通气，可能造成声带损伤；（2）ID气管导管较细，不能满足充足的通气，需要更换较大的气管导管；（3）不能在拔除普通喉罩的同时，保留ID气管导管。解决上述问题的最佳办法是在通过LMA在FOB引导下插入ID的气管导管后，通过气管导管放入弹性探

11、条，同时拔出LMA和气管导管，再通过弹性探条引入合适的气管导管，但更换气管导管的过程可能存在潜在的风险和损伤。通过LMA在FOB引导下插入ID的气管导管，作者建议选择附金属螺旋丝乳胶导管而不是通常使用的气管导管，原因：（1）附金属螺旋丝乳胶导管通过普通喉罩容易并在LMA内转动灵活；（2）附金属螺旋丝乳胶导管前端柔软，对组织损伤小；（3）长度比普通ID的气管插管长，长30cm，可减少通过LMA插入的ID导管导囊在双侧声带之间的发生率。二、 插管喉罩（ILMA）：由于普通喉罩的设计不是为通过普通喉罩行气管内插管而设计，因此通过普通喉罩行气管内插管存在一些不足。Brain于1997年设计ILMA，并

12、应用于临床。ILMA与普通喉罩的不同之处：ILMA通气管有固定的弯曲度、长度较短和管径较大，可通过管径较大的气管导管，其设计目的是解决通过喉罩行气管插管。有三种型号：3号，用于体重30-50 kg的成人或儿童，通气罩充气20毫升，可通过ID7.0mm的气管导管；4号，用于体重50-70 kg的成人，通气罩充气30毫升，可通过ID7.5mm的气管导管；5号，用于体重70-100 kg成人，通气罩充气35毫升，可通过ID8.0mm的气管导管。插入方法：（）插入ILMA，通气罩注气，临床判断位置正确；（）通过ILMA的通气管插入气管导管，可以采用盲插法，也可在FOB帮助下插管。文献报道，使用盲插法通

13、过ILMA行气管内插管总的成功率为94-99%，第一次盲插成功率为50%，第二次成功率为19%，第三、四次成功率为30%；而在FOB帮助下通过ILMA行气管内插管的成功率为100%。ILMA主要用于：1、未预料到的困难插管病人：与上述普通LMA使用情况相同；2、ILMA用于已预料到的困难插管病人，包括：（1）术前通过Mallampatti评分、开口度、甲頦距离、颈部活动情况预知困难插管；（2）过去做过全麻，被麻醉医生告之困难插管；（3）强直性脊柱炎和颈椎外伤的病人。为了已知的困难插管病人在麻醉诱导后经面罩通气困难或不能通过面罩通气，可在充分镇静和表面麻醉后，插入ILMA，通过ILMA呼吸通畅并

14、经FOB检查确认位置正确后，通过ILMA插入气管导管，再诱导。三、 加强喉罩或双管喉罩（LMA-ProSeal）：普通喉罩由于口咽部的漏气压平均为20cmH2O，用于正压通气时，一方面通气量不能保证，另一方面存在胃胀、反流和误吸的危险。为了使通过喉罩进行正压通气更为有效和安全，避免胃胀、反流和误吸的发生， Brain发明了双管喉罩，并于2000年开始在临床应用。双管喉罩被临床使用以来，与普通喉罩相比，其有效性和安全性明显提高，并在许多情况下可替代气管内插管，必将逐渐取代普通喉罩。（一）LMAProSeal最主要的特征是通气罩的改进和引流管的增加。从某种程度上讲，LMAProSeal插入后，形成

15、了两个彼此衔接的密封腔，一个是通气罩将喉部密封，并与通气管道相通；另一个是通气罩前端将食道上扩约肌开口部密封，并与引流管相通。因此它又被称为双管喉罩。LMAProSeal的结构改进：LMA Classic自1988年应用于临床以来在全世界得到了广范应用，但由于在正压通气时容易漏气，存在胃胀、反流和误吸的危险，所以限制了其适用范围。为了改进这些不足，Brain对LMAProSeal结构进行了如下的改进：1、密闭性的改进：通气罩背侧增加了第二个充气囊，当背侧第二充气囊充气时，第二充气囊紧贴咽后壁，将通气罩推向前，与喉周围的结构紧紧的贴在一起；通气罩面积增加，使其与喉周围的结构接触面积增加；通气罩远

16、端呈圆锥状，与下咽部的解剖结构相似，通气罩尖端圆锥状气囊可与食道上扩约肌开口上方的结构紧紧的贴在一起；通气罩所形成的碗状空间加深。2、引流管的增加：引流管是与通气管道平行的一个管腔，其穿过通气罩，远端开口于通气罩尖部并呈斜面，开口处有一硬硅胶保护环以防止通气罩在充气时引流管远端被挤压。3、其他：通气管道使用钢丝罗纹管，增加了具有保护作用的牙垫。此外，由于引流管道具有保护会厌作用，双管喉罩没有在通气管道和通气罩连接处设置栅栏。由于上述结构上的改进，文献报道双管喉罩的口咽部的漏气压平均为30cmH2O，比普通喉罩多10cmH2O，因此通过双管喉罩行正压通气时很少发生口咽部漏气，可保证有效的通气量；

17、同时安全性明显提高，可发生反流，但胃胀和误吸的发生明显减少。（二）LMAProSeal对病理生理的影响：总体上讲，LMAProSeal对病理生理的影响和LMA Classic相似，但由于其结构的改变又有其自身的特点，这方面的研究现在还很少。心血管系统 LMA ProSeal对咽部血液循环的影响还没有人进行过直接的测量，但文献报道喉罩对粘膜的压力低于咽部灌注压，和LMA Classic相似。Howarth et al报道了使用喉镜和软插管探条辅助插入喉罩的100名成年患者，心率和血压的改变不大；Evans et al 观察了300名保留或没保留自主呼吸的患者LMA ProSeal插入时的心血管反

18、应，发现插入后5分钟内心率和血压没有升高反而有所下降；文献表明LMA ProSeal的血流动力学影响和LMA Classic相似，且不受通气罩容积的影响。呼吸系统 文献报道LMA ProSeal的气道梗阻发生率和LMA Classic相似，都是很低的。LMA ProSeal可以提供满意的气体交换。Brimacombe et al观察384名没有使用肌肉松弛剂的患者，LMA ProSeal发生低氧血症（SpO<90%）和呼末二氧化碳增高的发生率是1.6%；有文献报道对于正常患者LMA ProSeal可以提供和气管内插管一样有效的气体交换，但对有些肥胖患者其换气功能会减弱。LMA ProSe

19、al的位置是否良好决定其气道阻力的大小，其死腔量的变化对临床没有明显意义。LMA ProSeal拔除时的呛咳发生率明显低于气管内插管（15%比86%）。胃肠道系统 荟萃16项研究的结果发现，LMA ProSealTM的反流发生率是0.06%（1/1553）。也有不少病例报告术中虽然发生反流但并没有出现误吸现象。（三）LMA ProSeal的临床应用型号的选择 LMA ProSeal的生产者建议使用和LMA Classic相似的以体重为基础的公式来选择型号。型号3适用于体重为30-50Kg的儿童或成人；型号4适用于体重为50-70Kg的成人；型号5适用于体重为70-100Kg的成人。但许多研究采

20、用以性别为基础来选择型号，女性为4号，男性为5号。有文献报道4号喉罩由于过小而不适于应用于普通男性，且较女性口咽部的漏气压小5cmH2O。插管方法 LMA ProSeal有三中插入方法：1 徒手插入法； 2 使用插入工具插入法；3 使用喉镜在软插管探条引导下插入法。插入成功率：有不少文献都对LMA ProSeal的插入成功率进行了报道，徒手插入法第一次插管的平均成功率为87%（81-100%），总体成功率为99%（91-100%），是否使用肌松剂不影响成功率。Brimacombe et al和Howarth et al 均报道使用喉镜在软插管探条引导插入法第一次的成功率最高可达到100%；有文

21、献报道该方法优于徒手插入法和使用工具插入法18，Brimacombe et al通过观察发现三种方法中，使用软插管探条引导法成功率最高（软插管探条引导法100%，徒手法87%，使用插入工具法84%）；但三次插入的总体成功率三者相似（分别为100%，99%，98%）；三种方法成功插入所需时间分别为25±14S、33±19S、37±25S；三种插管方法发生口腔出血的情况及术后气道并发症没有差别。作者认为：可先使用徒手插入方法，如插两次不成功，可改用在喉镜辅助下使用软插管探条引导插入法。LMAProSeal正确位置的判定 ：、喉罩插入是否顺利；、通过喉罩行正压通气有无阻

22、力，是否通畅；、正压通气时，是否听到口咽部有漏气声；、引流管是否有气体不断漏出；、是否能通过引流管放置胃管；、患者的切齿是否位于牙垫的中点上下1cm内；、需要时，可用检查。具体方法：在引流管中放入少量水溶性的润滑剂，形成大于1cm的水柱，使其密封住引流管，如不断有气泡冒出则喉罩位置不正确；胸骨上窝按压试验，观察润滑剂是否随按压胸骨上窝而波动；通过通气管放置纤维支气管镜观察会厌声门位置。文献报道：插入双管喉罩后，用检查：可看见声门，与普通喉罩无差异；可看见会厌，明显高于普通喉罩。LMAProSeal错误位置发生情况：LMAProSeal第一次放入时对位错误的发生率为5-15%（不包括软探条引导法

23、），但容易发现和纠正。主要有以下几种情况及其大致的发生率：通气罩远端在喉咽部（7%）；远端在声门入口（3%）；远端反折（3.4%）；严重会厌下折（<0.5%）；声门压迫（0.3%）。LMA-ProSeal可能存在的问题：、用徒手法第一次插入失败率为14%，多次插入失败率为1%；、正压通气期间胃胀气的发生率为0.1%；、通过引流管放置胃管失败率为4%；、气道并发症：咽部疼痛17%，吞咽困难11%，构音问题2%，颈部疼痛3%，上述并发症80%是轻度的，2%为重度。通气罩内的压力监测：喉罩一般用于2-3小时内的手术，原因是通气罩长时间压迫咽部粘膜，可能损伤咽部粘膜。术中维持时，通气罩内的压力应

24、不超过60cmH2O。当使用笑气维持麻醉时，笑气可通过通气罩膜弥散入通气罩内，使通气罩内的压力升高。Lacroix 等报道： 当吸入34%的氧气和66%的笑气时，每隔10分钟监测通气罩内的压力，将通气罩内的压力减少到不漏气和不影响正压通气，咽部疼痛的发生率从70% 降到14%。Burgard 报道：当吸入35%的氧气和65%的笑气时，每隔5分钟监测通气罩内的压力，将通气罩内的压力减少到不漏气和不影响正压通气，咽部疼痛的发生率从8% 降到0%。LMA ProSealTM的清洁和消毒 LMA ProSealTM的清洁与消毒方法和LMA ClassicTM基本相同，只是LMA ProSealTM结构

25、更为复杂，清洗应更为注意。两者均可使用温情水，肥皂水清洗，134下，高压消毒，不可使用化学试剂浸泡，熏蒸。高温消毒时，应将充气管上的红色塞打开，以防止高温消毒时套囊内压力过高所造成的损害。LMA ProSealTM一般可重复使用40次。总之，LMA ProSealTM具有下列优点：）与普通喉罩相比，通过双管喉罩行正压通气更有效；）与普通喉罩相比，通过双管喉罩行正压通气更安全；如对位正确，胃胀发生率很小，可发生返流，但误吸的发生率很小；）与普通喉罩一样，插入容易；）可通过引流管很容易放置胃管；）已有内置牙垫；）如位置不正确，很容易识别。四、喉罩应用适应症和禁忌症：喉罩用于在全麻下行成人和儿童的短小体表和四肢手术。术前禁食。喉罩禁忌症：存在增加胃内容物返流和呼吸道误吸因素的病人是喉罩使用的禁忌症。包括：未禁食、饱胃、肥胖、怀孕超过14周、多处或大的创伤、急性胸腹部外伤、禁食前使用过阿片类药物、肠梗阻、食道裂孔疝、 肺顺应性降低。下列特殊情况可使用LMA：1、 合并有心血管疾病的病人：LMA可用于有冠心病病人需要在全麻下行短小的体表和四肢手术。LMA的插入对心血管的影响比在直接喉镜下行气管内插管要小。2、 神经外科手术病人：在颅内动脉瘤夹闭手术病人和颅内压升高的病人，手术操作结束后，在较深麻醉