​​每周高影响因子(IF: 74.699):喉罩可以用于新生儿复苏吗？

 

 

 

A Randomized Trial of Laryngeal Mask Airway in Neonatal Resuscitation

——喉罩气道在新生儿复苏中的随机试验

  

 

 

背景

    全球约有700万新生儿在出生时需要复苏。出生窒息是新生儿死亡的第三大原因，每年约有70万人死亡。广泛实施循证干预措施改善了围产期结局，但联合国可持续发展目标强调需要加快降低新生儿死亡率。根据这一全球目标，每个国家都应致力于在2030年前将新生儿死亡率控制在每1000低于12以下。改善新生儿复苏的效果对实现这一目标至关重要。

有效的正压通气是新生儿复苏中最重要的步骤。模拟研究估计，适当的球囊和面罩通气可以降低40%的产中死亡率。然而，使用面罩提供适当的潮气量是困难的。面罩渗漏、气道阻塞和胸腔扩张不良已被报道。通气通常由面罩开始，如果面罩通气失败或需要长时间的通气支持，随后进行气管插管。气管插管是新生儿复苏中最困难的技术，一项研究显示，住院医生的成功率为24%，副主任医师的成功率为78%，主任医师的成功率为86%。

国际指南建议在新生儿复苏期间使用面罩进行正压通气失败(胎龄为≥34周，出生体重为≥2000g，或两者兼而有之)或插管不成功或不可行的情况下使用喉罩气道。研究表明，在大多数新生儿(范围在95%到99%)使用喉罩气道可以安全地进行有效的正压通气，从而减少插管的需要。

    低收入国家的大多数窒息新生儿没有接受先进的呼吸道管理，因此将LMA的使用转移到非医生可以改善预后。与面罩相比，LMA的有效性和安全性已被确定为重要的理论差距。在新生儿声门上气(NeoSupra)试验中，我们想要测试的假设是，在低收入国家，助产士将LMA用作新生儿复苏的主要装置时，LMA在新生儿死亡率和发病率方面优于面罩。

 

方法

试验概述

    我们的试验是一项由研究人员发起的、单部位、随机、3期、开放、优越的对照试验，涉及出生时需要正压通气的新生儿，分为两组：使用LMA(I-Gel，1号，InterSurgery)20或使用面罩(圆形，硅胶，1号，Laerdal Medical)进行复苏。这项试验是在乌干达坎帕拉的穆拉戈国家转诊医院进行的，那里的医生每年帮助大约2.5万例分娩。新生儿重症监护病房(NICU)提供的治疗包括补充氧气和鼻腔持续正压通气；没有机械呼吸机和持续监测。

试验方案已先期公布。方案和统计分析计划可在nejm.org上查阅本文全文。该议定书得到了乌干达国家科学技术委员会和挪威医学与健康研究伦理区域委员会的批准。喉罩、气道和面罩的制造商没有为试验提供支持，也没有参与试验的设计或实施，也没有参与手稿的撰写。发起人(挪威研究理事会和母婴健康干预科学中心)对试验的设计或实施没有影响，也没有参与数据收集或分析、手稿的撰写或提交发表的决定。分发者和作者或他们的机构之间没有关于数据保密性的协议。

由于试验涉及到对意外危重新生儿的护理，所以使用了两级同意程序。进入产房的母亲们收到了关于试验的简短口头信息，并提供了口头同意。其新生儿被发现符合条件的母亲被要求延期书面同意继续参与。

一个独立的数据监测委员会按照达摩克利斯(数据监测委员会：教训、伦理、统计)研究小组使用的程序运作。2019年1月进行了预先规定的临时分析，使审判得以继续进行。审判是根据“赫尔辛基宣言”的原则进行的。第一、第二、第六、第十和最后的作者对数据的准确性和完整性以及试验对方案的忠实性负责。

参与者

   如果新生儿是在医院出生的，估计孕周至少为34周，估计出生体重至少为2000克，或者两者兼而有之，并且出生时需要正压通气，那么他们就有资格参加试验。患有严重畸形(与持续生命不相容或影响呼吸道)和死产的新生儿被排除在外。

    每天，调查人员和训练有素的研究助理连续招募新生儿，直到达到所需的样本量。在死产新生儿(没有心率和呼吸困难的新生儿)中，新鲜死产新生儿(没有浸泡的新生儿)至少接受10分钟的通气，Maceration 0级或I级死产新生儿至少接受1分钟的通气。登记在册的新生儿和他们的母亲被标记在手镯上标有试验身份号码。

 

实验流程

    出于实际原因，逐日进行整群随机化；随机化过程由独立统计学家准备，使用随机选择的4到8个区块大小。作业仍然放在不透明的、密封的、注明日期的信封中，等待随机化的实际日期。当天没有分配的设备放在一个密封的盒子里。助产士被安排继续使用当天的设备通气3分钟，如果通风不充分，在考虑切换到另一种设备之前重新定位LMA或重新贴上面罩。这一决定是根据复苏问题国际联络委员会(ILCOR)的建议做出的。每起病案都提交了一份详细说明更换原因的报告。

    在试验开始之前，所有参与新生儿复苏的助产士(约200人)都参加了为期一天的培训课程，以第二版的帮助婴儿呼吸(HBB)课程为基础，包括面罩训练，以及在人体模型上使用LMA的额外模块(NewSimB，Laerdal Medical)。25两名接受过LMA使用培训的儿科医生在当地HBB的帮助下进行了培训。根据有效通气的结果，需要在人体模型中成功地插入三个LMA。在整个试验过程中，对新的提供者进行了反复的HBB和现场培训，以正确认识到正压通气的必要性，并支持对复苏、LMA和面罩的使用进行管理，并遵守协议。

缺氧缺血性脑病的严重程度根据Thompson评分进行评估，Thompson评分是一种经过验证的缺氧缺血性脑病的临床和预后工具，用于无法获得尖端技术的环境。评分基于9个项目，包括肌张力、意识水平、临床上明显的癫痫发作、姿势、原始参照词汇(Moro、握力和吸吮)的存在、呼吸模式和颧骨张力；分数从0到22(0分表示正常，1到10分轻度缺氧缺血性脑病，11分到14分中度缺氧缺血性脑病，15分到22分重度缺氧缺血性脑病)。从临床记录中提取数据并观察每一次复苏的研究助理都知道试验组的分配，数据监测委员会可以在过渡期间获得试验组分配的信息。评估结果的NICU医生和分析数据的统计学家并不知道试验组的分配。

干预措施

所有需要正压通气的新生儿都应用了HBB的黄金分钟原则，包括烘干、刺激和评估。一名研究助理在出生时启动了秒表。任何在最初的步骤后没有呼吸的婴儿都会被切断脐带，并被转移到复苏区域进行正压通气。使用240毫升硅胶自充气袋和35-40厘米水中的减压阀限值在环境空气中进行充气(NeoNatalie Resus-Citator，Laerdal Medical)。所有5min Apgar评分<7分，持续呼吸窘迫或缺氧缺氧性脑病体征的新生儿均被转送至NICU。高级复苏(气管插管、胸外按压或两者兼而有之)是在有医生的情况下开始的。复苏由研究助理持续监测，并使用高清1080p黑匣子AI-IP018摄像机(深圳爱信电子)进行视频记录，试验医生每天审查记录。

观察指标

主要观察指标包括7天内死亡或在住院期间第1至5天入院治疗中重度缺氧缺血性脑病(汤普森评分，≥11)。次要观察指标是助产士手中LMA的安全性，基于临床和视频观察；提前复苏的需要；新生儿早期死亡(出生7天内)；极早新生儿死亡(出生24小时内)；入院治疗。在入院的第1至5天，入院时患有轻度到重度缺氧缺血性脑病(汤普森评分≥7)的新生儿重症监护病房；在出生的前7天内是否入院。记录的不良事件包括预先确定的与干预相关的不良事件和严重不良事件，以及其他不良事件和严重不良事件。

统计分析

主要结果测量的组间相对差异25%被认为与临床实践的改变有关。在5%的双侧显著性水平下，954名新生儿的样本大小需要90%的机会在主要结果中检测到10个百分点的绝对差异(LMA组为30%，面罩组为40%)。在假设组内相关系数为0.10，平均每天登记3名新生儿的情况下，样本量增加到1150，以考虑逐日分组随机化。

统计分析是在意向治疗的基础上进行的。我们的方案还规定了每种方案的分析和交叉调整的意向治疗分析；然而，由于两组之间的交叉(即切换到另一种设备)是由提供者自行决定的安全原因，并且可能与较差的结果相关，所以我们在解盲之前决定不执行这些分析。

   分类数据以频率和百分比的形式记录。连续数据记录为中位数和四分位数范围。统计分析包括未校正分析和校正分析。采用卡方检验或Fisher‘s精确检验(未校正分析)对两组间的结果进行比较。使用广义混合效应模型估计治疗对结局指标的影响，并调整成组(随机效应)和不平衡新生儿特征(校正分析)。效应大小被报告为相对风险，95%的可信区间。遗漏数据非常罕见；因此，主要的分析是基于拥有完整数据的病例(99.2%的新生儿可用)。

   数据缺失的新生儿在LMA组中被算作有主要结局事件，而在面罩组中没有这样的事件，也进行了特别敏感性分析。所有的测试都是双侧的，P值小于0.05被认为是统计学意义上的。在LMA组中，数据缺失的新生儿被计数为LMA组中有主要结局事件的新生儿，而在面罩组中没有这种事件的新生儿被计数为没有发生过这样的事件。使用R软件3.5版(R Foundation For Statistical Computing)对数据进行分析。

 

结果

 

主要研究结果

    LMA组563名新生儿中有154名(27.4%)(122例死亡，32例中至重度缺氧缺血性脑病)和面罩组(109例死亡，35例中至重度缺氧缺血性脑病)中有144名(24.4%)发生了主要结局事件(未调整的相对危险度为1.12；95%的可信区间为0.92至1.37；调整后的相对危险度为1.16；95%的可信区间为0.90至1.51)(表2。敏感性分析的结果(数据缺失的新生儿在LMA组中被计数为发生过主要结局事件，而在面罩组中未发生过此类事件)的结果与基本分析中的结果相似(未调整的相对危险度为1.15；95%可信区间为0.95~1.40；调整后的相对危险度为1.20；95%可信区间为0.92至1.55)。

次要研究结果

   没有证据表明两组之间的任何次要结果指标有实质性差异(表2)。根据治疗顺序(包括切换到其他设备和提前复苏)的早期新生儿死亡(7天内)如图S1所示。在接受交叉治疗的新生儿中，开始接受LMA治疗的新生儿发生主要结局事件的比例为90%(18/20)，相比之下，开始使用LMA面膜治疗的新生儿发生主要结局事件的比例为68%(44/65)(相对风险为1.33；95%可信区间为1.06至1.66)(表S1)。总体上几乎没有预先定义的潜在干预相关不良事件发生，两组之间没有显著差异。

 

 

结论：

    在我们的试验中，LMA在助产士手中是安全的，但不会导致窒息新生儿早期死亡或中、重度缺氧缺血性脑病的发生率低于面罩通气。

小编述评：

这项由助产士在低收入国家进行的关于LMA在新生儿复苏中的有效性和安全性的随机试验表明，LMA在助产士手中是安全的，但对于新生儿早期死亡或中到重度缺氧缺血性脑病的组合，LMA没有任何益处。Igel喉罩定位简单，组织压迫或移位的风险很低。该装置提供了面罩和气管插管的有用替代方案，特别是在执行正压通气或插管技能不足的环境中。乌干达的一项使用人体模型的研究表明，经过短暂的培训，助产士可以很容易地插入这种LMA，在建立人体正压通气方面比面罩更有效。

    给我们的启示是LMA可以在围术期适用于非专业人士的紧急复苏，甚至是纳入心肺复苏中。当然对于一些困难气道的处理也可以作为初始的替代手段，但是需要要注意的是，免充气的igel喉罩本身的优势可能是保证有效通气的重要因素。​​​​