感染是延迟伤口愈合最重要的单一因素。所有伤口都含有微生物（主要是细菌），但并不是所有的伤口都会发生感染。细菌等延迟伤口愈合的作用受到患者免疫系统的状态和细菌类型等影响（WUWHS，2008）。对于临床医护人员来说，防止伤口感染应该是最主要的管理目标之一，而早期诊断和发现感染可以减少并发症发生风险和治疗成本。

感染的诊断是医护人员的必备技能。然而，并不是所有的伤口感染都会呈现经典的感染表现，即红、肿、热和痛，而有时局部感染或持续炎症会呈现出细微而不易察觉的表现（例如生物膜引起的慢性炎症）（伤口生物膜的管理）。

有效管理和治疗伤口感染富有挑战，虽然医护人员可以从大量的产品和药物中选择，但滥用抗生素已经导致了耐药问题的持续上升，严重威胁到患者的预后。因此，抗生素使用的适应症正在变的严格，同时人们开始将注意力放在了局部抗菌剂上，将其作为一线治疗方法用于局部伤口治疗，尤其是慢性伤口。

局部抗菌剂的使用必须以出现局部迹象和症状表明伤口生物负荷影响了愈合为前提（图1）。而选择哪一种局部抗菌产品则要根据治疗人员的知识、经验和现有证据。

图1：感染迹象与症状，及治疗选择

PHMB是什么？

PHMB是Polyhexamethylene biguanide的缩写，中文叫聚六甲基双胍，是一种广谱的抗菌物质，应用历史超过60年，用于各种医用和非医用途，如隐形眼镜清洗液体、游泳池消毒等。自上世纪90年代开始用于伤口治疗，安全和耐受性好，风险低。

PHMB可与细菌细胞表面分子结合，破坏其细胞膜和正常代谢，从而使细菌细胞征程功能丧失，直至被杀死。

研究显示PHMB具有广谱杀菌作用，包括革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌，以及一些真菌和耐药微生物，例如MRSA。体外研究也证明了PHMB对于生物膜中的细菌亦有效。由于PHMB作用机制的多样性，对其产生耐药性的可能性极小。

由于PHMB极佳的生物相容性，已经被广泛用于伤口治疗，例如作为伤口清洗液（Prontosan, B Braun）（伤口清洗消毒）和浸润敷料（CelluDress-PHMB，Medicareplus International）。浓度低于0.3%时，PHMB不具有毒性，有良好的细胞和组织耐受性，及极低的致敏风险。

PHMB的临床应用

PHMB在伤口管理中的应用已经非常成熟，已经被证实对于伤口愈合有积极的促进作用，而且可以减少疼痛、异味和腐肉，作为抗菌剂，是银、蜂蜜或碘的良好替代物。表1列出了一些支持PHMB临床应用的文章。

由于良好的体内和体外研究结果，有些学者建议将PHMB作为治疗严重定植或局部感染的急性和慢性伤口的主要局部抗菌剂。

主要目标是消除感染的临床表现，即减少疼痛、渗液和异味和促进肉芽组织的生长，或减少感染进一步发展的风险。一般来说，局部抗菌治疗周期是7-14天，一个治疗周期结束须对伤口进行细致的评估，如果治疗效果很成功则可以停止。抗菌治疗的实施必须要建立在对风险和收益的全面评估的基础上，如杀灭细菌的效力和损伤伤口床的风险之间的关系。

表1: PHMB临床证据

一种PHMB敷料－CelluDress-PHMB

CelluDress-PHMB是一种无菌的湿性伤口敷料，含有特殊的PHMB抗菌复合体。该敷料有三层结构，外侧两层是非粘连材料以减少伤口粘连和改善患者舒适度。中间的生物纤维素层是抗菌液体的储存空间以及伤口病原体的吸收层。该敷料可以吸收和绑定带有负电荷的微生物，防止伤口感染的发展和降低伤口床的生物负荷。

适应症：有感染风险的急性和慢性伤口，中至重度渗出。可用于伤口愈合的不同阶段，促进肉呀组织生长，防止感染和有效管理渗液。亦可与压力治疗联合使用。可用于下列伤口类型：

• 一度和二度烧伤

• 外科术后伤口

• 创伤伤口

• 慢性下肢溃疡

• 糖尿病足溃疡

• 压疮

CelluDress-PHMB仅可以用于皮肤伤口或黏膜，不能用于骨组织暴露的伤口，以免损伤软骨组织。在医生的指导下可以用于婴儿或孕妇。

CelluDress-PHMB的使用技巧：

• 使用时可以对敷料进行裁剪，以适应伤口形状；

• 对于深部伤口，可以将敷料剪成条状，更好的适应伤口形状；

• 不能让敷料变干。对于渗出少的伤口，可以用二层敷料防止伤口渗液的丧失；

• 对于中度至重度渗出的伤口，可以使用非粘连的吸收性二层敷料；

• 可以用粘性胶带或绷带来固定敷料；

• 对于感染伤口，建议每日更换敷料。对于其它伤口，敷料使用不应超过3天；

• PHMB的安全性和极佳的组织相容性使其可以长期使用，但在每次更换敷料时都应该评估使用的必要性；

• 当怀疑有深部感染或感染扩散时，可以开始使用全身抗生素治疗。

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案例解读：

右臀部压疮

96岁妇女，由于在椅子长时间坐立，背部和右臀部产生两个三度压疮，2013年11月7日就诊。患者平时在家中生活，但有24小时社会护理支持。护理人员鼓励其多动，但发现其很难配合，以至于长时间在椅子坐立而发生伤口。

溃疡伤口恶臭，渗液水平中等。有侧臀部压疮有黄黑色纤维坏死组织，且有局部感染迹象，伤口周围红斑、局部发热、有异味（图1）。伤口相关疼痛评估为2-3。

图1: 治疗开始时的压疮（2013年11月7日）

治疗策略：

两个溃疡均使用相同的治疗策略：

1. 使用PHMB伤口冲洗液进行伤口清洁（Prontosan, B Braun），同时使用水凝胶以加速纤维坏死组织附着物的自溶性清创；

2. 使用CelluDress-PHMB敷料，根据伤口大小进行裁剪，覆盖伤口整个面积即可，二层敷料使用带粘边的聚合泡沫敷料（Suprasorb P, L&R）。

敷料每周更换3次，给予足够的减压措施。本案例重点讲解右侧臀部压疮的治疗。

在整个治疗过程中，纤维坏死组织膜很快变得疏松，渗液量从高减少至极少。恶臭在治疗2周后消除。治疗4周后，伤口面积减少显著，从9.24cm2 缩小至3.46cm2 ，或减少了62.5%（图2）。敷料更换频率没有变化。然而，伤口周围皮肤由于二层泡沫敷料的粘边的刺激而发炎，遂短期使用可的松软膏进行治疗，二层敷料改用没有粘边的泡沫敷料。在去除坏死组织后，伤口面积有短暂增大（to 3.77cm2 ），但肉芽组织和上皮长势良好。

图2: 伤口周围皮肤刺激发红

（2013年12月6日）

在作出上述敷料使用改变后，溃疡在接下来的4周中继续愈合，面积缩小至0.67cm2 。伤口相关疼痛消失。伤口床肉芽组织生长良好，溃疡最终成功愈合（图3）。

图3: 伤口愈合（2014年2月21日）

小结：

CelluDress-PHMB敷料能有效治疗局部感染，促进伤口愈合。该患者的背部压疮也在相同的治疗周期内愈合，且没有任何并发症。治疗结束后建议患者继续皮肤护理措施和压疮预防措施，包括适宜的减压措施，以防止压疮复发。