本

期

导

读

动脉瘤介入过程中通路建立和支架释放技术选择的考虑因素有哪些？磨刀不误砍柴工，本期分享一例动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的术中通路建立与支架辅助栓塞治疗，并结合相关文献的汇总分析，期待与广大同道共同探讨。

本期病例

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基本信息

患者男性，49岁。

主诉：头痛头晕1天余。

现病史：1天余（40小时）前洗澡后突发头痛，疼痛呈针刺样，持续不缓解，伴头晕，伴恶心，无呕吐，未予重视，未就诊。30小时前仍感头痛，伴恶心呕吐1次，就诊于外院，查头颅CT提示“蛛血，右侧大脑后动脉高密度结节，建议进一步住院诊治”，患者本人拒绝住院。4小时前上述头痛症状仍无缓解，遂就诊我院，查头颈联合CTA提示“右侧大脑后动脉动脉瘤”，为进一步手术收治入院。

入院查体：嗜睡状，GCS评分14分（E3/V5/M6），言语清，对答切题，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，伸舌居中，颈亢，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。Hunt-Hess分级II级。NIHSS评分1分。

既往史：无特殊病史，既往体健。

初步诊断：右侧大脑后动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血。

2

术前影像

我院复查头颅CT提示侧裂池蛛血（蓝箭头），基底动脉（黄箭头）右侧见高密度影（红箭头）。

进一步完善头颈联合CTA见右侧P1动脉瘤（黄箭头所示），双侧椎动脉管径大致相仿，左侧椎动脉开于弓上，右侧椎动脉较左侧扭曲伴发夹弯。

3

治疗策略

考虑动脉瘤瘤颈较宽，单纯弹簧圈栓塞难度较大。故拟选择支架辅助弹簧圈栓塞，原因分析如下：该患者右侧P1动脉瘤破裂出血，因P1、P2段存在重要分支，应尽量保证载瘤动脉通畅并做到动脉瘤栓塞致密。但因动脉瘤颈较宽，需使用支架来保证载瘤动脉的血流通过性，并且采用支架后释放技术，使动脉瘤栓塞尽可能致密。

4

手术耗材

• 6F动脉鞘、6F 50cm长鞘
• 6F 90cm Neuron Max
• 5F 115cm远端通路导管
• Synchro 2 200cm微导丝
• Echelon 10微导管
• Plus 21微导管
• Enterprise 4.5mm×22mm颅内支架
• 弹簧圈 QC 6mm×20cm、QC 5mm×15cm、QC 4mm×12cm、Prime 4mm×10cm

5

诊疗过程

● 左侧椎动脉造影见右侧P1段动脉瘤，左椎动脉V1段起始稍扭曲且左侧椎动脉开口于弓上，该动脉超选比较困难且费时。

● 右侧颈总动脉造影未见异常。

●左侧颈总动脉造影未见异常。

● 右侧椎动脉造影见右侧P1段动脉瘤，右椎V2段存在一处发夹弯，不选择右椎动脉为手术路径。

● 行左侧椎动脉螺旋造影并做图像三维重建，测量动脉瘤大小约为6.43mm×6.48mm，瘤颈约5.12mm，载瘤动脉直径约2.08mm。

●通过静脉予5000U进行全身肝素化。随后开始建立手术通路，考虑患者家庭经济因素，拟选用6F 90cm长鞘做导引导管，但因导管室无90cm长鞘，退而求其次选用6F 50cm长鞘尝试进入左侧椎动脉。260cm交替导丝留置在左侧椎动脉内，拔除6F动脉短鞘，更换6F 50cm长鞘，见长鞘只能送至降主动脉。再将中天115cm中间导管经导丝送至左侧V2段，导丝走至V4段，尝试跟进中间导管过V3段困难，通路底部支撑不稳，整个系统弹至主动脉弓内。撤出整个系统，再次重复上述步骤拟将中间导管送过V3段，然而整个通路系统再次掉至主动脉弓内。

通路建立1

通路建立2

●考虑再三将6F 50cm长鞘更换为6F Neuron Max，同样留置交替导丝至左侧椎动脉V3段，经导丝推送Neuron Max至左侧椎动脉V2段，并推送中间导管至左侧V4段。

●Echelon 10微导管配合Synchro 2 200cm微导丝超选至动脉瘤内。

●随后填入部分第一枚弹簧圈（QC 6mm×20cm）。

●取Prowler Select Plus 21支架微导管（Enterprise支架配套微导管）经微导丝送至右侧P2段以远，并将Enterprise 4.5mm×22mm支架送至右侧P1段，继续填塞部分第一枚弹簧圈。

●确认支架覆盖瘤颈，缓慢释放支架，支架远端落于P2段，近端落于P1段起始。

●填入第一枚弹簧圈的剩余部分（QC 6mm×20cm)。

●填入第二枚弹簧圈（QC 5mm×15cm）。

●填入第三枚弹簧圈（QC 4mm×12cm）。

●填塞后造影见动脉瘤栓塞基本致密。

●填入第四枚弹簧圈Prime 4mm×10cm，撤出支架推送杆及微导管。

●Dyna-CT未见新增出血。

●双容积重建如下图。

●填塞后造影见动脉瘤栓塞致密，Raymond分级I级，载瘤动脉血流通畅。

6

术后情况

● 术后即刻患者神志嗜睡，对答尚切题，查体基本同入院。术后予替罗非班针3ml/h抗血小板、尼莫地平针6ml/h维持。

● 术后第一天头颅CT见蛛血较前稍有吸收。予阿司匹林肠溶片100mg+氯吡格雷片75mg口服抗血小板后6小时停替罗非班针。

● 未予腰穿，术后第7天，患者顺利出院。出院查体：神志清，言语清，对答可，颈软，四肢肌力V级。

体会

1. 相对来说，后循环通路建立较前循环稍困难。该患者术中通路建立花费较长时间，首先是考虑患者家庭经济情况，试图降低手术费用，但尝试后通路建立反复失败，遂更换Neuron Max。回顾手术过程告诉我们建立手术通路的重要性，正所谓磨刀不误砍柴工，手术通路的良好建立可以为后续手术操作提供巨大便利。同时建立通路需要有一定耐心。
2. 6F 50cm长鞘因长度不足，预计无法进入左锁骨下动脉，出于尝试选取该长度鞘管进行通路建立，以验证该通路的稳定性，最后证明50cm的长鞘行不通，更换为6F Neuron Max。
3. 因动脉瘤颈较宽，需使用支架辅助栓塞技术，并且采用支架后释放技术，使动脉瘤栓塞尽可能致密。事先未在载瘤动脉中预置支架导管，首先是考虑大脑后动脉管径较细，预置支架导管可能会增加血栓形成的风险，其次是考虑预置支架导管会干扰栓塞微导管超选动脉瘤，影响手术安全。
4. 患者出院后需密切随访，观察动脉瘤有无复发。

文献回顾

● 大脑后动脉的解剖

解剖学上将大脑后动脉分为4段[1,2]。

P1段（交通前段）为基底动脉顶端至后交通动脉起始点间的部分。此段的主要分支为供应丘脑穿支动脉和供应脑干的长、短旋动脉。

P2段（环池段）为中脑后缘间与后交通动脉的部分。大脑脚后缘将此段平分为P2前段与P2后段。绕大脑脚行于大脑脚池为P2前段，而后进环池至颞下分支起始部止为P2后段。前、后段大致相等，海马动脉、供应大脑脚的穿支、颞前动脉、脉络膜后内侧动脉以及颞中动脉直接分支于P2前段。P2后段的主要分支为脉络膜后外侧动脉与颞后动脉。

P3段（四叠体段）为从中脑后缘一直向后行走在四叠体池内的部分。

P4段（矩裂段）为矩状裂内的终末支。

大脑后动脉的解剖分段及其分支[13]

● 大脑后动脉动脉瘤的流行病学及特点

据相关文献报道，大脑后动脉动脉动脉瘤约占颅内动脉瘤的0.7%～2.3% ，它们通常起源于PCA的前部，P2段是其好发部位，并且往往是大的和梭形的。此病的好发人群以低龄为主，具有较高的大动脉瘤及出血比例，这也是它不同于颅内其他位置动脉瘤的地方[3,5]。这些动脉瘤可能与血管疾病（如烟雾病、动静脉畸形和动脉闭塞）以及全身性疾病（如败血症、马凡综合征、系统性红斑狼疮和创伤性脑损伤）相关。破裂PCA动脉瘤起病一般为动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血、脑室或脑实质出血，部分未破裂动脉瘤体积较大，可出现占位效应，患者多以头痛症状就诊[4]。

● 诊断

大多数动脉瘤是偶然检查发现的。破裂动脉瘤的可靠和简单的筛查方法是头颅CT平扫，在发病后12小时内98-100%的病例中呈阳性，在最初24小时内93%的病例中呈阳性。阳性结果随着时间的推移而减少。当最初的头部CT为阴性，但存在强烈的临床怀疑时，某些磁共振成像（MRI）序列（FLAIR,SWI,GRE）可能足够敏感，甚至可以显示少量的蛛网膜下腔血。如果缺乏明确的影像学检查结果，诊断的金标准仍然是腰椎穿刺。CT血管造影术（CTA）是一种广泛用于颅内动脉瘤成像和筛查的方法，基于荟萃分析，CTA的敏感性范围为53%至100%。MRI血管造影（MRA）是另一种有用的方式，然而较小动脉瘤（<3mm）的敏感性较低。数字减影血管造影术（DSA）仍然是颅内动脉瘤的金标准成像方式。使用3D旋转等技术，可以识别小动脉瘤。DSA的另一个优势是对动脉瘤以及动脉瘤附近小分支和穿支的关系进行形态学评估。通过临床症状及影像学辅助可以诊断颅内动脉瘤，本例患者头痛起病，头颅CT提示明显蛛网膜下腔出血，CTA明确动脉瘤存在，故大脑后动脉动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血诊断明确[6]。

● 治疗

关于何时治疗非破裂动脉瘤尚未达成共识[7]。保守治疗应保留用于选定的小的、未破裂的、无症状的动脉瘤（例如具有高手术风险的患者），并且需要通过影像学方法进行密切监测[9]。

● 开颅手术

有文献提到，开颅夹闭术因为其长期复发风险较低，所以是大多数动脉瘤的首选治疗方法[5]。但PCA区域的位置较深，且周围有重要结构如脑干，故而该区域的显微手术很复杂[8]。大多数专家建议采用颞下入路治疗起源于PCA P1、P1-P2交界处、P2和P3前段的动脉瘤[14]。在近端P1和P2段PCA动脉瘤的病例中，载瘤血管夹闭可以是围手术期破裂病例的补救选择，但它存在中脑和丘脑穿支动脉缺血的额外风险[10]。远端PCA也可以使用枕动脉作为供体血管进行血运重建，然后进行动脉瘤的外科孤立和或血管内闭塞。然而，搭桥术的并发症发生率很高，被认为是最后的治疗选择[5,11]。

● 血管内治疗

包括动脉牺牲、弹簧圈栓塞、球囊或支架辅助，血流导向装置重建动脉壁[12]。血管内治疗的并发症发生率高于手术夹闭（分别为30%和18%），血管内治疗复发率为9%，而手术夹闭后无复发。球囊的使用允许动脉瘤内更好的弹簧圈填充密度，并且在术中破裂的情况下也类似于临时夹闭，此时在动脉瘤栓塞期间可以中断血流[9]。

尽管文献分析也证明血管内入路相关偏盲多于手术（分别为15%和10%），但所有病例均发生在夹闭和载瘤动脉闭塞后。如今，这种并发症可以通过使用支架和弹簧圈或甚至血流导向装置来避免，因为这可以保留血流[9]。Sanai等人认为，P1节段动脉瘤可能适用显微手术，而血管内治疗是大脑后动脉远端节段动脉瘤的首选[12]。

● 预后

PCA动脉瘤的血管内治疗保证了即时闭塞率的提高和随访时的低复发率。然而，它也有不可忽略的并发症，特别是当需要闭塞载瘤动脉（PAO）时。然而，大多数术后临床并发症相对更易管理，例如大部分病人都能接受的偏盲[14]。本例患者术后未出现神经功能缺损，预后良好。

参考文献（上下滑动查看）：

1. 林超,傅伟明. 大脑后动脉动脉瘤的临床特点和治疗方法[J]. 国际神经病学神经外科学杂志,2005,32(6):553-556.
2. 王武,李明华,顾斌贤,等. Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤36例[J]. 介入放射学杂志,2011,20(10):760-764.
3. 黄成,秦尚振,徐国政,等. 大脑后动脉动脉瘤的显微手术治疗[J]. 中国临床神经外科杂志,2012,17(8):473-475.
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5. Aguiar P, Gatto L, Neves M, Martins C, Nakasone F, Isolan G. Aneurysms of the P2P segment of posterior cerebral artery: case report and surgical steps. Case Rep Med 2014;2014:325414.
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7. Asiltürk M, Abdallah A. Clinical outcomes of multiple aneurysms microsurgical clipping: Evaluation of 90 patients. Neurol Neurochir Pol. 2018;52(1):15-24.
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9. Demartini ZJr, Gatto LAM, Francisco AN, Koppe GL. Endovascular treatment of P3 segment of posterior cerebral artery aneurysm with stent and coils. Neurochirurgie. 2022;68(4):437-442. doi:10.1016/j.neuchi.2021.08.006
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11. Demartini ZJr,Matos LAD,Santos MLT, Cardoso-Demartini AA.Endovascular Therapeutic Occlusion of the Posterior Cerebral Artery: An Option for Ruptured Giant Aneurysm in a Child. Pediatr Neurosurg 2016;51:199–203
12. Sanai N,Tarapore P,Lee AC,Lawton MT. The current role of microsurgery for posterior circulation aneurysms: a selective approach in the endovascular era.Neurosurgery 2008;62(6):1236–49.
13. Ciceri E F,Klucznik R P,Grossman R G et al. Aneurysms of the posterior cerebral artery: classification and endovascular treatment.[J] .AJNR Am J Neuroradiol, 2001, 22: 27-34.
14. [Sturiale CL, De Waure C, Della Pepa GM, et al. Endovascular Treatment of the Posterior Cerebral Artery Aneurysms: Single-Center Experience and a Systematic Review. World Neurosurg. 2016;91:154-162. doi:10.1016/j.wneu.2016.03.083

指导专家

孙军

温州市中心医院

温州市中心医院（上海大学附属第二医院）脑科中心主任，硕导，国务院特殊津贴获得者，2级主任医师。

学术兼职：

浙江医学会神经外科学会常务委员兼神经介入组组长；

浙江省卒中学会常务理事兼神经外科副主任委员；

浙江省医师协会神经介入专委会副主任委员、神经外科专委会常务委员；

中国医师协会神经外科分会神经介入委员；

中国卒中学会神经介入学组委员；

国家卫健委脑卒中防治基地医院专家委员会委员；

国家卫健委卒中中心管理委员会委员；

国家卫健委出血性卒中委员会委员；

中国临床神经外科杂志、温州医科大学学报、心脑血管病防治编委；

教育部学位评审专家、国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心专家。

术者

陆川

温州市中心医院

温州市中心医院（上海大学附属第二医院）神经外科主任医师、温州市中心医院神经外科主任，温州市康复学会脑血管病介入分会主任委员，浙江省中华医学会神经外科分会肿瘤学组委员。

擅长：脑血管病介入诊治，颅内动脉瘤的栓塞治疗，急性脑卒中的取栓治疗，脑出血、脑肿瘤手术，面神经及三叉神经微血管减压术等。

审阅校对

戴君侠

温州市中心医院

温州市中心医院神经外科副主任医师、博士，温州市医学会血管外科分会青年委员，温州市卫健委雄鹰培养计划培养对象，温州市医坛新秀。

擅长：出血性及缺血性脑血管病的微创治疗，脑肿瘤、椎管内肿瘤的显微手术治疗、神经内镜手术治疗等。

文章作者

陈雍

温州市中心医院

温州市中心医院（上海大学附属第二医院）神经外科医师，医学硕士，毕业于天津医科大学。擅长诊治颅脑外伤、脑血管病、脑肿瘤等神经外科相关疾病。

团队介绍

温州市中心医院神经外科丨脑血管介入中心

❒温州市中心医院神经外科｜脑血管介入中心是国家重点专科建设单位，国家卫健委脑卒中防治基地，国家卫健委高级卒中中心，国家卫健委神经介入建设中心、神经外科建设中心，上海华山医院神经外科周良辅院士团队合作中心，浙江省区域专病中心，温州市脑科重点学科群，温州市脑血管病重点学科群，温州市重点专科温州市脑卒中质控中心挂靠单位，是温州市规模最大、医疗水平最高的综合性神经外科之一。学科承担浙南闽北地区各类脑血管病、神经肿瘤、颅脑损伤、神经功能和脑干脊髓脊柱等其他中枢神经系统疾病的救治工作，并在专业领域积累了丰富的临床经验。

现有主任医师6名、副主任医师2名，博士3人，在读博士1人，硕士研究生10人，荣获国务院特殊津贴1名，获得“温州市高层次人才特殊支持计划”--温州名医1名，获得省级医坛新秀1名，获得浙江省卫健委创新人才1名。

学科主持并参与国家级课题项目，主持十余项省部级课题及厅级重点平台项目，荣获厅市级科技奖5项。科室年诊治住院患者约3000余例，经过多年的发展，现科室下设亚专科，分别是出血性脑血管病组、缺血性脑血管病组、颅脑外伤组、颅脑肿瘤组及脑干脊髓脊柱病组。治疗范围包括各种脑血管病、脑肿瘤、颅脑创伤、椎管肿瘤、三叉神经痛、面肌痉挛、帕金森病等。尤其在脑血管疾病诊疗和防治项目上，如脑动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等的微创手术已达到国内领先水平，颅内肿瘤显微手术、鞍区肿瘤神经内镜下切除术、三叉神经/面神经微血管减压术以及帕金森病治疗方面达到省内先进水平。

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